朱智文+尹德銘+方向延+李志強

【摘要】 目的：觀察經(jīng)顱超聲、激光聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療對改善腦卒中患者生活質(zhì)量與肢體功能的影響。方法：選取2014年8月-2016年12月來本院治療的82例腦卒中患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。對照組患者接受常規(guī)治療，觀察組患者經(jīng)顱超聲、激光聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。觀察對比兩組治療后的臨床療效、Barthel評分等級，TG、心率、血壓變化以及洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分。結(jié)果：治療組臨床總有效率為88.1%，對照組為72.5%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組TG、血壓改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分以及Barthel評分等級均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中患者采取經(jīng)顱超聲、激光聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療具有較高的臨床價值，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 顱超聲； 激光； 神經(jīng)肌肉電刺激； 腦卒中； 療效

【Abstract】 Objective：To observe the effect of transcranial ultrasound and laser combined with neuromuscular electrical stimulation on improving the quality of life and limb function of stroke patients.Method：A total of 82 stroke patients who were treated in our hospital from August 2014 to December 2016 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group.The patients in the control group received conventional treatment，the patients in the observation group were treated with transcranial ultrasound and laser combined with neuromuscular stimulation.The clinical efficacy，Barthel score，TG，heart rate，blood pressure change and the classification of the drinking water of two groups after the treatment were observed and compared.Result：The total effective rate of the treatment group was 88.1%，and the control group was 72.5%，the clinical curative effect of the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）.TG and blood pressure of the treatment group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The scores of the drinking water grading， rattan Ichiro swallowing disorder and Barthel score of the treatment group were significantly better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion：Transcranial ultrasonography and laser combined with neuromuscular electrical stimulation in the treatment of Stroke have a high clinical value and are worthy of clinical application.

【Key words】 Cranial ultrasound； Laser； Neuromuscular electrical stimulation； Stroke； Effect

First-authors address：The Second Peoples Hospital in Shunde District of Foshan，F(xiàn)oshan 528305，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.011

腦卒中是臨床最普遍的危重腦血管疾病之一，多高發(fā)于中老年，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快的特點[1]，可迅速對患者的腦組織造成侵害，進而直接造成腦功能受損，有極高的致癱和致死率[2]，對患者的生命安全與生活質(zhì)量帶來不利影響。經(jīng)顱超聲能夠無創(chuàng)刺激患者的腦部組織，臨床常規(guī)的治療為植電極，經(jīng)顱電場，近些年臨床又興起了電生理治療、激光治療等新的治療手段，顯示均可在治療腦卒中患者中收獲確切療效，但關(guān)于三者治療聯(lián)用的研究還不多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年12月來本院治療的82例腦卒中患者。患者發(fā)病48 h且生命體征穩(wěn)定，血壓低于180/100 mm Hg，排除標準：大面積腦梗死；嚴重腦水腫及顱內(nèi)高壓；嚴重認知障礙；腦出血及顱腦外傷顱骨骨折及顱骨手術(shù)術(shù)后。其中肢體偏癱82例，部分失語36例。所選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的缺血性腦卒中診斷標準[3]，均經(jīng)頭顱CT確診。按照隨機數(shù)字表法分為治療組（n=42）和對照組（n=40）。其中，治療組，女22例，男20例，年齡46～80歲；對照組，女23例，男17例，年齡45～80歲。兩組患者年齡、性別等一般資料及病情程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)治療，其中包括抗血小板聚集、抗凝、清除自由基，鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及常規(guī)偏癱肢體中低頻治療。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加經(jīng)顱超聲、激光聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。（1）使用“超聲、激光、神經(jīng)肌肉電刺激治療系統(tǒng)”（北京天行健醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，APOTREAT-800D），根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷及頭顱CT檢查，選用合理治療部位，將治療儀的4個超聲治療頭分別放置于患者患側(cè)顳窗、患側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈及病灶體表投影區(qū)，用超聲耦合劑為接觸劑，超聲輸出功率為0.6～1.25 W/cm2，占空比1∶3，超聲頻率0.8 MHz，電腦控制刺激強度在4個探頭中每隔1～5秒按順時針方向輪換。（2）偏癱肢體給予電脈沖刺激，將刺激電極放置患者運動障礙的主動收縮肌起止點處皮膚上，并用彈性繃帶固定，上肢的靶肌肉主要為肱二頭肌及肱三頭肌和指腕屈伸肌，下肢的靶肌肉為股四頭肌、腓腸肌及脛前肌群等，刺激強度以靶肌肉產(chǎn)生的中等強度收縮活動且患者無不適為準。（3）半導(dǎo)體激光治療：先選擇好一側(cè)鼻腔，予以清潔鼻腔，將光纖末端的激光輸出頭插入鼻腔約1.5 cm，醫(yī)用膠布固定，激光照射量為3.0 mV，波長635 nm。上述三種治療同步進行，共有四種不同治療模式可供選擇，2次/d，30 min，10 d為一療程，間歇4 d進行下一療程，共2個療程。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組病例治療前后均應(yīng)詳細體檢，觀察意識狀態(tài)、眼球活動 、言語能力、及肢體肌力感覺神經(jīng)功能缺損等，參照1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準：基本痊愈：評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：評分減少18%～45%；無變化：評分減少或增加18%以內(nèi)；惡化：評分增加18%以上或死亡?；局斡?顯著進步為顯效；基本治愈+顯著進步+進步為總有效；無變化+惡化記為無效。（2）比較血糖血脂血壓等參數(shù)變化。（3）洼田飲水試驗分級：讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30 mL常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。能順利1次飲完，為1級；分2次飲完，但無嗆咳、停頓，為2級；能1次飲完，但有嗆咳，為3級；分2次飲完，但有嗆咳，為4級；頻繁嗆咳，不能全部飲完，為5級。（4）吞咽功能療效評價標準，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定為1級；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定為2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。（5）藤島一郎吞咽障礙標準，1分：不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進食；2分：僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進食；3分：可進行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進食；4分：在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分：1～2種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分：3種食物能經(jīng)口攝取，需部分靜脈營養(yǎng)；7分：3種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營養(yǎng)；8分：除特別吞咽的食物外，均可經(jīng)口進食；9分：可經(jīng)口進食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分：正常攝食吞咽能力。其評定標準：基本痊愈：得分≥9分；顯效：得分提高6～8分；有效：得分提高3～5分；無效：得分提高≤2分。（6）應(yīng)用Barthel評分等級評價經(jīng)康復(fù)治療后的兩組生活能力，其中包括飲食、穿衣、不行、如廁、上下樓、修飾、洗澡等選項。根據(jù)其評分評價表現(xiàn)：0～20分可判定為完全依賴；25～45分可判定為重度依賴；50～70分可判定為中度依賴；75～95分可判定為輕度依賴；100分可判定為獨立。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組總有效率為88.1%，對照組為72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.675，P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床指標變化對比 治療組臨床指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，TG和血壓均明顯降低，均處于正常水平，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分對比 兩組行治療前洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組洼田飲水分級、藤島一郎吞咽障礙評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組Barthel評分等級對比 經(jīng)治療后，治療組重度依賴腦卒中患者人數(shù)明顯少于對照組，治療組輕度依賴人數(shù)明顯多于對照組（ 字2=12.855，P<0.05），見表4。

3 討論

臨床分析指出，對改善腦卒中患者經(jīng)治療后的腦部組織功能上，其重點需要依照人體大腦功能的重組和可塑性理論[4-5]。因患者腦組織在發(fā)生損傷之后，仍然存在相對的自我恢復(fù)功能，盡管其腦組織的相關(guān)功能的再生能力比較有限，但也因樹突分支而會發(fā)生突觸活化，進而使得腦部功能出現(xiàn)重組的可能[6-7]。故而，腦卒中患者在經(jīng)過相關(guān)治療后，其肢體功能的恢復(fù)程度和其神經(jīng)組織的再生與之有明顯相關(guān)性。國內(nèi)外臨床的治療原則是，應(yīng)當(dāng)采取各種方法盡可能地去對患者腦部加以刺激，以推動腦部的神經(jīng)組織再生，最大限度上使之重組至可期的肢體功能目標[8-10]。現(xiàn)階段，國內(nèi)臨床所應(yīng)用的刺激手段很多，其療效也各有不同，主要有中醫(yī)針灸治療、康復(fù)鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激等。整體而言，其治療方案各有不同，優(yōu)劣反差也較大，療效不一，但其根本上的原理均是采取各種刺激來促進腦卒中患者腦神經(jīng)的恢復(fù)。

深部腦刺激（DBS）治療方案是近些年應(yīng)用較廣的刺激技術(shù)，其空間分辨率能夠?qū)崿F(xiàn)到數(shù)微米[11]。但該方法最大的不足在于要經(jīng)過外科手術(shù)，之后再植入電極，這就必然會對患者的神經(jīng)細胞造成相對的創(chuàng)傷。國內(nèi)外學(xué)者均一致表明，無創(chuàng)刺激，是治療腦卒中的原則[12-14]。此外，現(xiàn)階段國內(nèi)還會使用TMS和經(jīng)tDCS進行治療，這些治療手段各自均通過磁場和電流通過顱骨對腦皮層施以刺激，不需要開展外科手術(shù)或別的預(yù)處理[15]。但該方法的空間分辨率非常低，這就極大地局限了使用范圍。比較上述提及的腦刺激治療，經(jīng)顱超聲（TUS）的特點就在于不僅能夠保證無創(chuàng)刺激的原則，而且還具備可靠的空間分辨率，能夠?qū)颊咛囟ǖ哪X部功能區(qū)域的組織施以刺激，并且，不需要進行開顱手術(shù)。TUS真正意義上實現(xiàn)臨床無創(chuàng)、高分辨率刺激腦卒中患者腦皮層的作用[16-17]。此外，還有學(xué)生通過實驗證明，TUS能夠針對其不同頻率、強度和調(diào)制手段的組合達到較好地控制增強或抑制腦神經(jīng)活動的功能，如更改電位幅度、持續(xù)時間以及傳導(dǎo)速度等。endprint

腦卒中患者的臨床特異性為無法順利進食，容易出現(xiàn)誤吸的情況，對患者呼吸道堵塞和生命安全造成嚴重威脅。神經(jīng)肌肉電刺激（MMES）是通過相對的頻率低頻電流來刺激患者咽部部位的肌肉，使其接頭部位出現(xiàn)外周神經(jīng)去極化，讓咽部肌肉收縮，MMES在仿照吞咽動作時讓患者實現(xiàn)訓(xùn)練效果。并且MMES所射頻電流中的信號，還能夠輸?shù)交颊叩拇竽X皮層、延髓，之后再從這里發(fā)出信號來刺激咽縮肌肉，完成雙向調(diào)節(jié)（興奮和抑制），進而再一步完善關(guān)于吞咽反射的重建，幫助患者完成吞咽恢復(fù)的效果。本研究中，治療組VFSS評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），顯示患者吞咽功能恢復(fù)更好。相關(guān)研究也證實，通過NMES治療，患者病情取得極大緩解，吞咽功能恢復(fù)較好[18-19]。本研究中所用激光治療儀為低熱量，近紅外光譜，能夠深入患者的腦組織，讓腦組織具備優(yōu)秀的光能量吸收能力，以此對患者產(chǎn)生刺激的調(diào)節(jié)效果，抑制腦卒中所產(chǎn)生的異常神經(jīng)興奮，并讓致痛物質(zhì)快速削弱，提高痛閉。激光治療還可以推動患者活性腦物質(zhì)的產(chǎn)生，擴張血管，改善血液循環(huán)和損傷腦組織代謝水平[20]。半導(dǎo)體激光血管內(nèi)照射配合超聲波療法，能改善機體血液流變學(xué)功能，增強紅細胞的形變能力，同時降低甘油三脂，對改善腦梗死部位微循環(huán)及組織缺氧起到一定的作用。本研究中，治療組TG、血壓改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），推動炎性物質(zhì)吸收，提高腦組織重組再生效果。

綜上所述，單一的經(jīng)顱超聲治療、激光治療、MMES治療效果有相當(dāng)?shù)木窒扌?，而三者的多功能?lián)合刺激神系統(tǒng)則可以表現(xiàn)出更好的療效，能夠?qū)B超聲、激光、MMES有效結(jié)合，對患者的腦神經(jīng)單元加以全面刺激，較之常規(guī)治療和單一的治療方式有顯著的臨床優(yōu)勢。三者聯(lián)用可以充分調(diào)動腦卒中患者的視聽投入，對患者進行康復(fù)訓(xùn)練時給予合理、同步的指導(dǎo)，讓患者可以對自身病情有更加直觀的認識，通過持續(xù)的運動康復(fù)來治療疾病。同時，聯(lián)用治療可以指引患者完成康復(fù)鍛煉，在收集患者的肌電信號到輸入設(shè)備，通過信號水平用儀器分析其肌肉功能的狀態(tài)并相應(yīng)地協(xié)調(diào)刺激的輸出參數(shù)，最終實現(xiàn)反饋的有序循環(huán)，全面提高臨床治療效果，讓療效更加持久。

參考文獻

[1]孟慶周，張秀芳，邱永斌.多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的療效觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2015，14（2）：150-153.

[2]彭曙明.中國腦卒中大會2015暨第五屆全國心腦血管病論壇征文通知[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，27（3）：223.

[3]蘇光.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，12（20）：126-127.

[4]韋小珍.神經(jīng)肌肉電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙195例效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，22（5）：448-450.

[5]王剛.康復(fù)治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中患者的臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，31（22）：271-272.

[6]趙萍，楊新利.針灸與運動想象法結(jié)合治療腦卒中偏癱肢體功能療效觀察[J].護理實踐與研究，2015，27（8）：41-42.

[7]余德標，陳捷.腦卒中后平衡功能障礙的針灸治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，11（9）：150-153.

[8] Yi Yuan，Jiaqing Yan，Chengbiao Lu.Phase-amplitude coupling between theta and gamma oscillations based on low-intensity transcranial ultrasound stimulation[J].Brain Stimulation，2015，8（2）：59.

[9] Yuri V，Katerina A.Beklemysheva，Georgiy K.Grigoriev，et al.

Transcranial ultrasound of cerebral vessels in silico：proof of concept[J].Russian Journal of Numerical Analysis and Mathematical Modelling，2016，31（5）：317-328.

[10] Hilola Hakimova，Sangwoo Kim，Kon Chu.Ultrasound stimulation inhibits recurrent seizures and improves behavioral outcome in an experimental model of mesial temporal lobe epilepsy[J].Epilepsy & Behavior，2015，23（49）：256-259.

[11]彭小蓮.內(nèi)科并發(fā)癥對急性腦卒中患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：23-24.

[12] Uwe Walter，Jan-Uwe Müller，Johannes R?sche.Magnetic resonance-transcranial ultrasound fusion imaging：A novel tool for brain electrode location[J].Mov Disord，2016，31（3）：1208.

[13] Weixiong Xiao，Qian Xu，Zhimin Zhu.Different performances of CXCR4，integrin-1β and CCR-2 in bone marrow stromal cells（BMSCs） migration by low-intensity pulsed ultrasound stimulation[J].Biomedical Engineering/Biomedizinische Technik，2017，62（1）：89-95.endprint

[14] Yi Yuan，Yu-Dong Chen，Xiao-Li Li.A new brain stimulation method： Noninvasive transcranial magneto–acoustical stimulation Project supported by the National Natural Science Foundation of China（Grant Nos.61503321 and 61273063） and the Natural Science Foundation of Hebei Province，China（Grant No.F2014203161）[J].Chinese Physics B，2016，25（8）：256-259.

[15]靳張寧，董文濤，張利通，等.腦卒中高危人群的Willis環(huán)特點[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，15（19）：277-278.

[16] Christina D.Bruce，Craig D.Steinback，Uday V.Chauhan.Quantifying cerebrovascular reactivity in anterior and posterior cerebral circulations during voluntary breath holding[J].Exp Physiol，2016，101（12）：255-259.

[17] Diane S.Huss，Robert F.Dallapiazza，Binit B.Shah.Functional assessment and quality of life in essential tremor with bilateral or unilateral DBS and focused ultrasound thalamotomy[J].Mov Disord，2015，30（14）：277-278.

[18] Jerel K Mueller，Leo Ai，Priya Bansal.Computational exploration of wave propagation and heating from transcranial focused ultrasound for neuromodulation[J].Journal of Neural Engineering，2016，13（5）：1127-1129.

[19] Pol Grasland-Mongrain，Erika Miller-Jolicoeur，An Tang.Contactless remote induction of shear waves in soft tissues using a transcranial magnetic stimulation device[J].Physics in Medicine and Biology，2016，61（6）：91-98.

[20]范寒院，李淺峰，楊慧.家庭病床護理對腦卒中后偏癱患者生活自理能力的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：85-87.

（收稿日期：2017-05-02） （本文編輯：程旭然）endprint