曹保鋒 胡紅專 張守江 劉枧輝 張亞軍

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東深圳 518000）

結直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，腹腔鏡根治術因其微創(chuàng)特點已成為目前臨床主要治療方法，但其圍術期的心血管應激反應需引起重視，尤其是對于老年患者，應激反應可能成為術后血壓升高、冠心病的重要誘因［1］。術后拔管可產生嚴重的應激反應，是臨床麻醉的關鍵時期，如何減輕拔管期的心血管反應，實現平穩(wěn)拔管，降低拔管風險成為臨床研究熱點之一。右美托咪啶屬高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜抗焦慮效果，既往已有研究將其用于結直腸癌患者［2］，但臨床對其最佳應用劑量尚缺乏專門研究。為此，本研究納入90例老年結直腸癌患者作為研究對象，探討不同劑量右美托咪啶的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年10月至2016年10月90例結直腸癌老年患者作為研究對象，隨機分為三組，每組各30例。A組中男性17例，女性13例；年齡（68.63±3.22）歲；降結腸癌 3例，乙狀結腸癌 6例，橫結腸癌7例，直腸癌14例；Dukes腫瘤分期：A期15例，B期11例，C期4例；14例直腸癌腫瘤距肛緣距離（9.26±4.51）cm；高分化 13例，中分化 11例，低分化 6 例；BMI（21.18±2.36） kg/m2；麻醉 ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。B組中男性、女性各15例；年齡（69.37±4.11）歲；降結腸癌 4 例，乙狀結腸癌5例，橫結腸癌8例，直腸癌13例；Dukes腫瘤分期：A期13例，B期12例，C期5例；13例直腸癌腫瘤距肛緣距離（10.21±4.87）cm；高分化 14例，中分化11 例，低分化 5 例；BMI（22.68±2.61） kg/m2；麻醉 ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。C組中男性19例，女性 11 例；年齡（70.33±4.06）歲；降結腸癌 3 例，乙狀結腸癌9例，橫結腸癌6例，直腸癌12例；Dukes腫瘤分期：A期17例，B期10例，C期3例；12例直腸癌腫瘤距肛緣距離（9.79±4.93）cm；高分化15例，中分化 9 例，低分化 6 例；BMI（22.36±2.23） kg/m2；麻醉ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例。三組患者性別、年齡、腫瘤類型、部位、分期、分化及麻醉程度均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準［3］所有患者均經活組織病理檢查確診。排除已發(fā)生廣泛粘連或遠處轉移者、肝腎功能嚴重不全者、精神障礙、意識障礙者及并發(fā)腸穿孔等急診手術者。

1.3 研究方法 入室后連接心電監(jiān)護，記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。三組均以丙泊酚1.5～2 mg/kg+芬太尼3～4 μg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后設定潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，術中以七氟醚 2.0%～3.0%+丙泊酚 4～6 mg/（kg·h），并間斷推注羅庫溴銨維持麻醉，調節(jié)丙泊酚用量，使BIS維持45～55。手術結束前10～15 min時A、B、C 三組分別靜脈泵入 0.3 μg/kg、0.5 μg/kg 及 0.7 μg/kg右美托嘧啶（國藥準字H20110086，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司提供），10 min內給完。術后拔管標準：神志清楚，肌松作用消失，吞咽、咳嗽反射恢復，SpO2維持93%以上。

1.4 觀察指標 （1）記錄三組患者入室時（T1）、用藥時（T2）、拔管時（T3）、拔管后 10 min（T4）及拔管后30 min（T5）時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。 （2）記錄三組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間及麻醉蘇醒時間，記錄術后躁動、嗆咳、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及心動過速等不良事件發(fā)生情況。根據Riker分級評估術后躁動發(fā)生嚴重程度，0級：安靜，對軀體刺激有反應，有自主運動；Ⅰ級：焦慮或躁動，經語言提示可安靜；Ⅱ級：反復提示勸阻；Ⅲ級：在床上輾轉，需保護性束縛；Ⅳ級：試圖翻越床欄，拔除導管，攻擊醫(yī)護人員。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以（）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，組間比較行t檢驗；計數資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三組圍拔管期血流動力學比較（）

表1 三組圍拔管期血流動力學比較（）

與T1時比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，&P＜0.05。

組別 指標 T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n=30） MAP/mmHg 90.23±6.05 84.16±7.11* 102.25±7.84*#& 98.12±7.73*#& 91.69±6.34#&HR/（次/min） 84.57±9.12 76.27±8.04* 95.08±7.36*#& 77.67±6.98*#& 70.11±7.03*#&SpO2/% 97.69±2.31 98.74±1.43 96.37±1.28 97.11±2.03 97.34±2.56 B 組（n=30） MAP/mmHg 89.39±7.02 86.24±6.63 92.31±7.15 90.35±6.42 87.34±7.17 HR/（次/min） 85.01±8.84 75.89±7.92* 86.26±7.33 68.24±7.13* 66.13±6.02*SpO2/% 97.31±2.29 96.84±1.55 97.45±2.38 98.91±1.36 97.46±2.15 C 組（n=30） MAP/mmHg 90.15±6.65 85.17±7.38* 91.31±6.94 88.63±7.01 89.65±6.98 HR/（次/min） 86.32±8.43 76.03±7.67* 85.21±6.89 65.52±6.19* 67.02±6.41*SpO2/% 98.45±2.04 97.25±2.61 96.58±1.32 97.34±2.20 98.06±1.91

表2 三組麻醉蘇醒質量比較（min，）

表2 三組麻醉蘇醒質量比較（min，）

蘇醒時間：A、B 組比較，t=1.509，P=0.137；A、C 組比較，t=2.531，P=0.014；B、C 組比較，t=1.048，P=0.299。

組別 睜眼時間 呼吸恢復時間 拔管時間 蘇醒時間A 組（n=30） 1.87±0.79 4.73±1.85 10.35±2.63 11.59±3.25 B 組（n=30） 1.95±0.83 5.03±1.91 11.07±2.54 12.87±3.32 C 組（n=30） 2.01±1.01 5.37±2.03 11.26±2.42 13.79±3.48 F 0.614 2.251 0.924 3.078 P 0.423 0.136 0.217 0.023

表3 三組安全性比較（n）

2 結 果

2.1 三組圍拔管期血流動力學比較 B、C兩組T3、T4及T5時MAP和HR均顯著低于A組 （均P＜0.05），B、C 兩組間 T3、T4及 T5時 MAP 和 HR 無顯著性差異（均P＞0.05），三組SpO2各時間點無顯著性差異（均P＞0.05）。見表1。

2.2 三組麻醉蘇醒質量比較 三組患者睜眼時間、呼吸恢復時間及拔管時間無顯著性差異（均P＞0.05），C組蘇醒時間顯著長于A組（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組安全性比較 C組躁動嚴重程度顯著輕于A組（P＜0.05），惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），B、C兩組躁動、惡心嘔吐發(fā)生率及三組嗆咳、寒戰(zhàn)及心動過速發(fā)生率均無顯著性差異（均P＞ 0.05）。 見表 3。

3 討 論

腹腔鏡結直腸癌根治術切口小、術中出血量少的優(yōu)勢已得到臨床公認［4］，但腹腔鏡手術仍為創(chuàng)傷性操作，術后仍有不同程度的應激反應，影響呼吸循環(huán)功能的恢復，對機體造成損害［5］。改良手術麻醉方式是減輕心血管和呼吸系統(tǒng)不良反應、穩(wěn)定血流動力學、實現平穩(wěn)蘇醒、提高蘇醒質量的重要途徑。既往研究證實右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜催眠、抑制應激反應、減輕血流動力學波動的作用，但如何選擇治療劑量仍存在爭議［6］。

右美托咪啶通過激活交感神經末梢突觸前α2腎上腺素能受體，降低交感神經活性，從而降低交感神經張力，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度［7］，發(fā)揮減慢心率，控制血壓作用。右美托咪啶分布半衰期 5～6 min，用藥后 10～15 min 起效［8］，因此本研究在術前10 min給藥，分析不同劑量右美托咪啶對患者圍拔管期MAP、HR的影響，發(fā)現B、C兩組低于A組，提示大中劑量右美托咪啶較小劑量更有利于血流動力學的穩(wěn)定及降低術后心血管不良事件風險。Behmenburg等［9］研究發(fā)現右美托咪啶通過與α2腎上腺素能受體結合，產生催眠鎮(zhèn)靜效果，并認為右美托咪啶鎮(zhèn)靜效果具有劑量依賴性。因右美托咪啶同時具有呼吸抑制作用，大劑量給予右美托咪啶可能延長患者術后自主呼吸恢復時間和麻醉蘇醒時間［10］，本研究顯示三組間術后蘇醒時間存在顯著差異，與上述報道一致，這可能成為術后誘發(fā)呼吸遺忘，甚至呼吸抑制的重要原因［11］。因此，本研究認為 0.5 μg/kg中等劑量右美托咪啶為老年患者腹腔鏡手術安全有效劑量，可被臨床推薦應用。此外，嗆咳、躁動是老年結直腸癌患者腹腔鏡術后常見的不良反應，本研究中C組躁動程度輕于A組，A、B兩組及B、C兩組躁動程度無差異，而三組間嗆咳發(fā)生率差異不顯著。魏洪偉等［12］比較不同劑量右美托咪啶用于直腸癌根治術患者對拔管期的心血管反應，發(fā)現中等劑量組圍術期血流動力學較高低劑量組更為平穩(wěn)，這可能是因中等劑量組既能維持術中血流動力學的穩(wěn)定、減輕心血管不良反應，又避免術后蘇醒延遲，控制躁動嗆咳等發(fā)生率，具有較高的安全性所致，所得結果與本次研究基本相符。

綜上所述，右美托咪啶用于老年腹腔鏡結直腸癌患者有助于維持血流動力學穩(wěn)定，減輕心血管反應，中等劑量組總體效果良好且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

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