唐蓮，劉春雪，李泱，馬晶

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠心病(coronary heart disease，CHD)已成為威脅人類健康最主要的疾病之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)創(chuàng)傷小、血管開通快，目前廣泛應(yīng)用于治療CHD。PCI帶來獲益的同時，也帶來了諸多問題，例如術(shù)后出現(xiàn)較高的狹窄率，不少患者存在心理、社會適應(yīng)能力差等問題，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。研究表明，心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)可降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，在延長患者壽命的同時提高患者的生存質(zhì)量[3]。但心臟康復(fù)依從性低，尤以PCI術(shù)后患者的康復(fù)依從性最低[4,5]。1967年美國心理學(xué)家U.尼塞在認(rèn)知心理學(xué)中強(qiáng)調(diào)：人已有的知識和知識結(jié)構(gòu)對內(nèi)部心理活動和外部表現(xiàn)起決定性作用，說明認(rèn)知與其行為有關(guān)。那么心臟康復(fù)的依從性低是否與認(rèn)知程度低有關(guān)？本研究旨在通過對PCI術(shù)后CHD患者進(jìn)行認(rèn)知度的調(diào)查，明確認(rèn)知度得分與運(yùn)動依從性的關(guān)系，進(jìn)一步探討認(rèn)知度得分及與其他重要指標(biāo)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2017年2月1日至4月1日在解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的不穩(wěn)定心絞痛并擇期首次行PCI術(shù)的CHD患者，在術(shù)后1～2年內(nèi)回院復(fù)查時進(jìn)行問卷調(diào)查，共87例，年齡45～82(61.4±9.8)歲，其中男性77例(88.5%)，女性10例(11.5%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織對于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且成功行PCI術(shù)；(2)認(rèn)知功能正常；(3)精神狀況良好，能進(jìn)行口頭及書面交流；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及既往精神病史；(2)昏迷；(3)急性期生命體征不平穩(wěn)等無法配合調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究者自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括一般資料及心臟康復(fù)認(rèn)知度問卷兩部分。一般資料包括：人口學(xué)資料、社會學(xué)資料、病程和合并癥、生活習(xí)慣(近2個月以來的運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動習(xí)慣[6]、日常是否選擇健康飲食、是否戒煙)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。心臟康復(fù)認(rèn)知度問卷由Delphi法修改而成[7-9]，共設(shè)4個維度，采用Likert 5級計分，從“完全符合”到“完全不符合”正向條目賦值1～5分，負(fù)向條目賦值5～1分，得分越高說明對心臟康復(fù)認(rèn)知度越高、運(yùn)動依從性越強(qiáng)。問卷的信度分析采用克朗巴赫系數(shù)α(>80%)，效度測評>70%。運(yùn)動強(qiáng)度：(1)大強(qiáng)度體育鍛煉：鍛煉時呼吸急促，心跳明顯加快，出汗較多；(2)中等強(qiáng)度體育鍛煉：鍛煉時呼吸、心跳加快，微微出汗；(3)小強(qiáng)度體育鍛煉：鍛煉時呼吸、心跳與不鍛煉時比變化不大；(4)靜態(tài)活動：如看電視、聽廣播、下棋、打麻將、讀書、看報等。1周>5 d，每次>30 min低強(qiáng)度的身體活動，或者1周>3次，每次>30 min中等及以上強(qiáng)度的身體活動定義為有運(yùn)動習(xí)慣[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語。一般資料由患者自行填寫，有疑問可隨時詢問，對于不能完成書寫者由研究者協(xié)助填寫。選擇題部分由調(diào)查人員向患者提問，并記錄患者所選答案。本次調(diào)查發(fā)放問卷90份，回收有效問卷87份，有效率96.6%。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)訪談法 對于問卷中未涉及的重要內(nèi)容采用半結(jié)構(gòu)訪談法進(jìn)行補(bǔ)充。因條件所限，采用目的取樣法，訪談對象抽取本次問卷調(diào)查中健談及愿意主動配合的患者，共20例。當(dāng)訪談沒有新的信息出現(xiàn)時，訪談結(jié)束。訪談提綱主要圍繞以下幾個問題：(1)您喜歡什么形式的康復(fù)鍛煉？醫(yī)院康復(fù)鍛煉形式，居家康復(fù)，APP手機(jī)軟件，為什么？(2)您可能不依從心臟康復(fù)運(yùn)動治療的主要原因是什么？(3)您對心臟康復(fù)有什么意見和建議？(4)PCI術(shù)后您最關(guān)注的問題是什么？

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析運(yùn)動依從性得分與心臟康復(fù)認(rèn)知度得分的相關(guān)性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況

BMI正常者22例(25.3%)，超重者43例(49.4%)，肥胖者22例(25.3%)。初中及以下文化者25例(28.7%)，高中/中專文化者30例(34.5%)，大專及以上文化者32例(36.8%)。大強(qiáng)度運(yùn)動者1例(1.1%)，中等強(qiáng)度運(yùn)動者38例(43.7%)，小強(qiáng)度及靜態(tài)活動者48例(55.2%)。有運(yùn)動習(xí)慣者55例(63.2%)。有吸煙史者58例(66.7%)，其中術(shù)后戒煙者30例(34.5%)。飲食習(xí)慣中，能保持低鹽低脂者僅21例(24.1%)，低鹽高脂者18例(20.7%)，高鹽高脂者32例(36.8%)，高鹽低脂者16例(18.4%)。認(rèn)知度：<30分者20例(23.0%)，30～45分者58例(66.7%)，>45分者9例(10.3%)。依從性：<30分者21例(24.1%)，30～45分者65例(74.8%)，>45分者1例(1.1%)。對心臟康復(fù)知曉度：非常了解者8例(9.2%)，了解一些者23例(26.4%)，從未聽說者56例(66.4%)。對心臟康復(fù)的認(rèn)可度：認(rèn)為非常重要者39例(44.8%)，認(rèn)為重要者39例(44.8%)，認(rèn)為不重要者9例(10.4%)。

2.2相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動依從性得分與心臟康復(fù)認(rèn)知度得分呈正性相關(guān)(r=0.931，P<0.05；圖1)；心臟康復(fù)認(rèn)知度得分與年齡(r=-0.062，P=0.660)、性別(r=-0.109，P=0.617)、文化程度(r=0.092，P=0.564)、運(yùn)動強(qiáng)度(r=0.097，P=0.781)和運(yùn)動習(xí)慣(r=0.134，P=0.488)相關(guān)性不高；運(yùn)動依從性得分與運(yùn)動習(xí)慣(r=0.334，P=0.002)呈顯著正相關(guān)，而與年齡(r=-0.057，P=0.939)、性別(r=-0.146，P=0.533)、文化程度(r=0.158，P=0.416)和運(yùn)動強(qiáng)度(r=0.153，P=0.899)關(guān)系不大。

圖1 運(yùn)動依從性與心臟康復(fù)認(rèn)知度得分的雙變量分析

2.3半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果

(1)患者選擇到醫(yī)院康復(fù)鍛煉的原因是有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，更安全，效果更明顯；選擇居家康復(fù)的原因是無費(fèi)用方面的擔(dān)心、自主性強(qiáng)，家人可共同參與，同時需要書面指導(dǎo)，如小冊子、光盤等資料；選擇手機(jī)APP軟件康復(fù)鍛煉的原因是更方便，節(jié)約時間，節(jié)約費(fèi)用。(2)患者不依從心臟康復(fù)運(yùn)動治療的客觀因素為當(dāng)?shù)責(zé)o心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)、惡劣天氣、交通不便、工作因素等；主觀因素為經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題、自身疾病因素(如害怕誘發(fā)心絞痛、身體有慢性疼痛、年齡大且不想改變原來的運(yùn)動習(xí)慣、自身活動受限等)。(3)患者對心臟康復(fù)意見和建議： ①基層建立心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)；②制作專業(yè)的、通俗易懂的心臟康復(fù)宣教手冊或者標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)片；③教授住院患者簡單的康復(fù)操，并告知運(yùn)動應(yīng)達(dá)到的量和強(qiáng)度；④增加心臟康復(fù)宣傳途徑，如電視講座、醫(yī)院健康大講堂等；⑤開發(fā)手機(jī)APP軟件功能。(4)PCI術(shù)后最關(guān)注的問題為服藥、復(fù)查、如何康復(fù)及疾病預(yù)后等。

3 討 論

心臟康復(fù)在我國已經(jīng)開展近20 年，但對大多數(shù)人來說，心臟康復(fù)仍是遙遠(yuǎn)和神秘的。在發(fā)達(dá)國家，CHD病死率的大幅度下降得益于CHD康復(fù)/二級預(yù)防?！豆谛牟】祻?fù)及二級預(yù)防指南》中建議將心臟康復(fù)治療作為PCI術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，其有效性及安全性已得到充分的認(rèn)可[10]。CHD心臟康復(fù)可以提高PCI治療后患者的運(yùn)動能力，促進(jìn)其心理健康，提高其生活質(zhì)量，降低其再住院率等[11]。

本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分PCI術(shù)后患者居家不良生活習(xí)慣尚未完全糾正，原因與沒有改變的動力及無相關(guān)健康知識有關(guān)。通過此次調(diào)查，選項中有關(guān)健康的知識可通過霍桑效應(yīng)促進(jìn)他們采取健康的生活方式，盡早對危險因素進(jìn)行有效干預(yù)，延緩或阻止病情進(jìn)展[12]。文獻(xiàn)報道的心臟康復(fù)內(nèi)容知曉率僅有10%[13]，隨著近年來對心臟康復(fù)的宣傳增多，本研究中知曉率較前有所增加。心臟康復(fù)認(rèn)知度及運(yùn)動依從性得分均為中等水平，但大多數(shù)患者對健康非常重視，期望通過康復(fù)改善身體狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，近2個月以來，50%以上不穩(wěn)定心絞痛患者PCI術(shù)后選擇的是低強(qiáng)度運(yùn)動，這可能與疾病導(dǎo)致活動耐力下降有關(guān)[6]；也有部分患者不敢運(yùn)動，怕誘發(fā)心絞痛。

本研究對心臟康復(fù)認(rèn)知度得分及運(yùn)動依從性得分進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果提示兩者之間高度相關(guān)(r=0.931，P<0.05)，即：患者對心臟康復(fù)越認(rèn)知，其運(yùn)動依從性也越好，表明患者對心臟康復(fù)認(rèn)知程度不高是導(dǎo)致心臟康復(fù)依從性低的主要原因。提示臨床上需加強(qiáng)對心臟康復(fù)認(rèn)知度的宣傳，提高患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知。

本研究結(jié)果表明，心臟康復(fù)認(rèn)知度得分與年齡、性別、文化程度、運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動習(xí)慣相關(guān)性不高。這可能與樣本量少、本研究選擇的患者對一些問題的看法可能存在偏差等因素有關(guān)。本研究顯示，運(yùn)動依從性得分與有無運(yùn)動習(xí)慣呈顯著正相關(guān)。對于有運(yùn)動習(xí)慣的患者來說，本身已經(jīng)從運(yùn)動中獲益，如有機(jī)會和條件可以參加專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，將比無運(yùn)動習(xí)慣的患者更愿意接受，也期望通過專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練帶來更大的益處，以維持健康的體魄，減少心絞痛或者心血管事件的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

在半結(jié)構(gòu)訪談中，患者表達(dá)的對于不能參加康復(fù)運(yùn)動治療的原因較多，但大多數(shù)患者表示即使不參加規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動鍛煉，也愿意盡量增加身體活動，如步行，有條件的可參加器械健身等?；颊邔ψ约旱慕】岛苤匾?，期望值也非常高，如有機(jī)會和條件，大多愿意參加康復(fù)運(yùn)動治療。由于心臟康復(fù)參與率低、中途退出率高[14]，促使了多種形式的心臟康復(fù)模式出現(xiàn)，為不方便來醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動治療的患者提供了更多選擇。如家庭心臟康復(fù)，隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用，對于熟練應(yīng)用手機(jī)的患者更青睞在手機(jī)APP指導(dǎo)下的居家康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員可利用智能手機(jī)、GPS等設(shè)備對患者進(jìn)行實時監(jiān)護(hù)[15]，保障了院外康復(fù)運(yùn)動的安全。

期望醫(yī)護(hù)人員可積極對CHD患者進(jìn)行心臟康復(fù)知識的宣傳介紹，并告知后期的康復(fù)流程，讓更多的患者了解、參與心臟康復(fù)。對于PCI術(shù)后仍然存在不良生活習(xí)慣的患者，應(yīng)建立隨訪制度。建議多途徑宣傳心臟康復(fù)，開展醫(yī)院康復(fù)以外的居家康復(fù)及應(yīng)用手機(jī)APP軟件等方式指導(dǎo)患者康復(fù)，從而提高患者對康復(fù)運(yùn)動治療的依從性。

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