兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)證素規(guī)律研究*

潘丹萍，陸相朋，梁瑞星，牛冬鶴，高國(guó)財(cái)， 盧婷婷，鄭啟仲，鄭 宏

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)[1]是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的不自主的一種或多種運(yùn)動(dòng)性和/或發(fā)聲抽動(dòng)。除了抽動(dòng)癥狀外，本病常伴發(fā)注意力缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥，以及行為問(wèn)題、情緒障礙、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響兒童正常的學(xué)習(xí)、生活及社交活動(dòng)。由于西藥治療副作用突出，導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期服藥依從性差。目前TD主要采用中醫(yī)藥、心理治療為主。中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中無(wú)抽動(dòng)障礙的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“筋惕肉瞤”“瘛瘲”“痙病”“肝風(fēng)證”等范疇。中醫(yī)學(xué)各醫(yī)家對(duì)TD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，多為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或臨床觀察，辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2016年9月—2017年9月，筆者以朱文峰《證素辨證學(xué)》為基礎(chǔ)，采用因子分析的方法，探討TD兒童中醫(yī)證素分布規(guī)律，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的TD患兒260例。其中男197例，女63例；年齡平均(8.99±2.67)歲；病程平均(2.14±1.62)年。多因素分析樣本量至少是變量數(shù)目的5～10倍[2]，本研究共發(fā)放調(diào)查表295份，收回274份，其中14份因資料不全而剔除，有效調(diào)查表共260份，符合樣本量要求。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《精神神經(jīng)疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[3]中關(guān)于抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，將TD分為4類：①Tourette氏障礙(Tourette's disorder,TS)；②持續(xù)性(慢性)抽動(dòng)障礙(chronic motor or vocal tic disorder,CMVTD)；③暫時(shí)性抽動(dòng)障礙(transient tic disorder,TTD)；④其他尚未界定的抽動(dòng)障礙(tic disorder, not otherwise specified,TDNOS)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡在4～12歲；③法定監(jiān)護(hù)人及受試者本人知情同意，并簽署知情同意書(shū)，同意配合進(jìn)行臨床癥候觀察。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：如強(qiáng)迫癥、精神分裂、自殘行為等；②伴有心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③精神病患者；④遺傳、感染、中毒、藥物及其他因素(如卒中、神經(jīng)變性、發(fā)育障礙、外傷等)引起的抽動(dòng)癥狀：如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒋嘈?X 綜合征、風(fēng)濕性舞蹈癥、CO中毒、汞中毒，拉莫三嗪、可卡因、哌甲酯等藥物，卒中、發(fā)育障礙、頭顱外傷、癲癇、腦性癱瘓等。

3.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

由于各種原因，不能配合完成全部調(diào)查內(nèi)容，導(dǎo)致資料不全者。

4 研究方法

4.1 調(diào)查問(wèn)卷的制訂

查閱國(guó)內(nèi)關(guān)于TD的中醫(yī)學(xué)證候方面的文獻(xiàn)，并按照《中醫(yī)藥主題詞表》[4]《中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)證候部分》[5]對(duì)各癥狀體征進(jìn)行規(guī)范。通過(guò)專家咨詢、臨床試用制定出“抽動(dòng)障礙中醫(yī)證候調(diào)查表”。對(duì)證候條目按照“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”進(jìn)行五級(jí)式評(píng)分，分別計(jì)作1分、2分、3分、4分、5分。

4.2 質(zhì)量控制

調(diào)查人員在調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查結(jié)果的一致性；數(shù)據(jù)審核、整理后由專人錄入SPSS20.0系統(tǒng)，錄入后雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)正確可靠，建立TD證候數(shù)據(jù)庫(kù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

剔除累積積分低于400分的證候條目，但保留一些具有辨證意義的癥狀，最終選出45個(gè)證候條目作為因子分析對(duì)象，運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析[6-8]，并結(jié)合《證素辨證學(xué)》[9]《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

6 結(jié) 果

6.1 入選四診信息

45項(xiàng)入選證候條目分別為：喜涼惡熱、喜溫惡涼、手腳心熱、自汗、盜汗、咽喉腫痛、眼瞼青紫或黯黑、體虛感冒、噴嚏鼻涕、咳嗽咯痰、鼻癢、咽喉異物感、心慌胸悶、腹脹、入睡困難、睡眠不安、口渴、長(zhǎng)期食少、食欲亢盛、口中異味、口中黏膩、大便干結(jié)、大便腥臭難聞、大便先干后稀、大便溏瀉、小便色黃、煩躁易怒、膽怯畏懼、抑郁憂慮、強(qiáng)迫行為、形體消瘦、形體肥胖、抽動(dòng)頻繁幅度大、面色萎黃、面色紅赤、聲音洪亮、聲音較低、舌淡、舌紅、苔白、脈弦、脈緩、脈數(shù)、脈滑、脈有力。

6.2 特征根及方差值

經(jīng)KMO檢驗(yàn)得出KMO統(tǒng)計(jì)量=0.747，說(shuō)明變量間的相關(guān)性較強(qiáng)，因子分析效果好；Bartlett球形檢驗(yàn)卡方統(tǒng)計(jì)量=8145.288(P<0.01)，適合用因子分析。因子分析特征值大于1的因子有8個(gè)，對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率78.718%，結(jié)果滿意，見(jiàn)表1。

表1 各因子特征根及方差

6.3 各因子構(gòu)成及證素分析

通過(guò)最大方差旋轉(zhuǎn)法，提取與公因子最相關(guān)的癥狀、體征。8個(gè)公因子均為屬性較近的癥候條目的不同組合，并可以用中醫(yī)證候要素進(jìn)行分析。各公因子的構(gòu)成及證素分析，見(jiàn)表2。

表2 各公因子的癥候構(gòu)成及證素分析

6.4 因子得分與分布情況

根據(jù)各研究對(duì)象分別在8個(gè)因子上的得分，選擇因子得分最高者為該研究對(duì)象對(duì)應(yīng)的因子類別，由此得出260例患兒公因子分布情況：公因子2所占比例最大，為28.1%，其次是公因子1占22.3%，然后依次是公因子3占20.8%、公因子4占12.7%、公因子5占5.8%、公因子7占3.5%、因子8占3.8%、公因子6占3.1%。

6.5 證素提取與分布情況

根據(jù)因子分析結(jié)果，結(jié)合《證素辨證學(xué)》與臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)8個(gè)公因子的證候構(gòu)成進(jìn)行證素分析(見(jiàn)表2)。綜合上述結(jié)果，抽動(dòng)障礙的病位證素主要表現(xiàn)為肝、脾胃、肺、衛(wèi)表、腎、心神，病性證素主要為火(熱)、陽(yáng)亢、外風(fēng)、痰、濕、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等。

7 討 論

中醫(yī)辨證的思維過(guò)程是根據(jù)臨床證候(癥狀、體征等信息)，辨別出病位、病性證素，最后由證素組合成證名，即“根據(jù)證候，辨別證素，組成證名”的過(guò)程。朱文峰教授[11]運(yùn)用“雙層頻權(quán)剪叉”算法確定證素辨證的權(quán)值，制訂通用的“證候辨證素量表”，為證候診斷的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)。文艷、袁君茹[12-13]均運(yùn)用簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值法，以14作為診斷閾值逐一計(jì)算，得出TD的病位、病性證素。然而，“證候辨證素量表”為通用量表，且對(duì)于證候的主次與輕重難以把握，不適合于?？萍膊〉谋孀C[14]。因子分析通過(guò)對(duì)變量間相關(guān)關(guān)系探測(cè)，將原始變量進(jìn)行分類，即將相關(guān)性高的變量分為一組，用公因子代替該組變量[15]。

根據(jù)8個(gè)公因子的證候、證素構(gòu)成，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論及TD疾病特征分析判定：F1符合脾虛證，F(xiàn)2符合肝亢證，F(xiàn)3符合痰熱動(dòng)風(fēng)證，F(xiàn)4符合風(fēng)邪犯肺證，F(xiàn)5符合肝腎陰虛證，F(xiàn)6符合痰濕困脾證，F(xiàn)7符合肺脾氣虛證，F(xiàn)8符合心脾兩虛證。結(jié)合因子分布情況，證素組合以脾虛、肝亢、痰熱為主，其次是風(fēng)邪犯肺。

目前對(duì)于TD的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然而古代文獻(xiàn)記載了諸多癥狀與之近似的病證。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中描述：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，脾為胃之腑，故胃中有風(fēng)，瘛瘲漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已?！卑Y狀與本病相似，提示本病病位在肝，證候?qū)亠L(fēng)證。小兒肝常有余，感受外邪或郁而化火而引動(dòng)肝風(fēng)。小兒上焦肺臟嬌嫩，易感外邪，劉弼臣教授[16]認(rèn)為：本病“本源在肝，病發(fā)于肺”，感受外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，易傷而難調(diào)。中焦脾常不足，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，土虛則濕聚成痰、木旺則引動(dòng)肝風(fēng)；下焦腎常虛，腎陰不足累及肝陰，而致水不涵木、肝陽(yáng)上亢，抽動(dòng)反復(fù)，遷延難愈；此外，肝風(fēng)擾動(dòng)心神，心神不安則神思渙散、情緒抑郁，心火亢盛則煩躁易怒、失眠多夢(mèng)。因此，感受外邪、或土虛木乘、或水不涵木、或心神不寧均等可導(dǎo)致肝風(fēng)妄動(dòng)，抽動(dòng)不寧，故TD的病位證素主要為肝、脾胃、肺(表)、腎、心神。

歷代醫(yī)家大多認(rèn)為TD的病理因素以風(fēng)、痰、火(熱)為主[17]?！端貑?wèn)·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，善行而數(shù)變?！眱?nèi)風(fēng)是抽動(dòng)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，或肝郁不疏引動(dòng)，或外感之邪引動(dòng)；鄭啟仲教授[18]認(rèn)為：本病“癥狀怪異，當(dāng)責(zé)之痰”，小兒脾常不足，脾虛失運(yùn)則濕聚成痰，或由高粱厚味、胃腸積滯所致，或由藥物寒涼、損傷脾胃所致，或由肝失疏泄、木克脾土所致。木旺生風(fēng)，脾虛生痰，痰邪蘊(yùn)伏，日久化火，風(fēng)、痰、火(熱)互結(jié)，走竄經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)面部、四肢抽動(dòng)不休，阻塞氣道故見(jiàn)喉間吭吭有聲，臨證治療常以健脾化痰，平肝熄風(fēng)為主。綜上，火(熱)、陽(yáng)亢、動(dòng)風(fēng)、外風(fēng)、痰、濕均為TD的主要病性證素；此外，氣虛、陽(yáng)虛均可致氣機(jī)失常、運(yùn)化不利、痰濁內(nèi)生；腎陰虛不能滋養(yǎng)肝陰亦可引動(dòng)肝風(fēng)，故TD的病性證素為火(熱)、陽(yáng)亢、外風(fēng)、痰、濕、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等。

本文采用因子分析的方法得出TD的病位、病性證素，并根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和該病疾病特征總結(jié)出常見(jiàn)證素組合。研究中對(duì)證候條目按照“五級(jí)式評(píng)分”設(shè)計(jì)調(diào)查表，這樣能夠區(qū)分癥狀輕重對(duì)辨證的影響，并在一定程度上控制了信息偏倚的發(fā)生。然由于本研究樣本量偏少，病例主要來(lái)源于河南地區(qū)，會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響，后期建立大樣本、多中心的證候研究是中醫(yī)證候研究客觀化的有效途徑。證候的高維高階特點(diǎn)是證候復(fù)雜性的根源，因子分析、聚類分析、主成成分分析、Logistic回歸分析等多元統(tǒng)計(jì)方法[19]在中醫(yī)證候?qū)W的運(yùn)用，使得中醫(yī)證候?qū)W變得更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

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