周鵬，金遠林，陳小波，陳世云，李晶晶，黃汝成，陳麗華，周蔚華

(廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安中醫(yī)院(集團)，深圳 518133)

腦梗死又稱缺血性中風，是臨床上致死及殘疾的主要慢性疾病之一，目前尚無有效且無毒副作用的治療方法。中醫(yī)學認為，本病是氣郁、痰阻、血瘀多個致病因素相互作用的結果，“瘀”貫穿著疾病發(fā)展的全過程。課題組在之前開展了“祛瘀生新”法治療中風后肢體痙攣及糖尿病并發(fā)腦梗死的臨床研究，取得了確切的成果[1-3]，根據(jù)多年臨床實踐總結并提出“祛瘀生新”針法的概念及其理論依據(jù)，現(xiàn)將“祛瘀生新”針法應用于動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床療效研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2016年10月于深圳市寶安中醫(yī)院(集團)康復科、腦病科住院治療的符合納入及排除標準的80例動脈粥樣硬化型腦梗死患者隨機分為兩組。其中治療組患者40例，男20例，女20例；年齡50～75歲；病程9 h～45 d。對照組40例，男20例，女20例；年齡40～74歲；病程6 h～50 d。兩組患者在性別、年齡、病程的總體分布上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩組之間具有可比性，具體情況見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入標準

均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的腦梗死診斷標準[4]，釆用2007年韓國改良(M-TOAST)分型標準篩選患者。有動脈粥樣硬化危險因素、有與此次發(fā)病癥狀體征相對應的責任血管、影像學檢查存在煩內/顱外動脈粥樣硬化,有一處或多處系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)[5]。

1.3 排除標準

1)不符合上述診斷標準和納入標準者；2)在研究期間已接受其他方案治療者；3)合并嚴重器質性疾病及精神病患者；4)中風次數(shù)多于3次；5)腦栓塞(心源性腦梗塞)患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，或有出血性疾病患者；6)短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損等；7)經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者；8)孕婦或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有病例均予以基礎內科治療：包括脫水降顱內壓、維持水電解質平衡、抗血小板聚集、控制血脂、清除氧自由基、改善腦組織循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。治療組與對照組之間采用統(tǒng)一的治療方案。

1.4.1 治療組(祛瘀生新針法組)

1)取穴：足三里、血海、陰陵泉、曲池、合谷、太沖、豐隆、三陰交、太白、太溪(均取雙側)。操作方法：患者取臥位，雙上肢肘關節(jié)屈曲約90°，雙手置于腹部，雙下肢自然伸直；足三里直刺1.0～1.5寸，陰陵泉直刺1.0～1.2寸，三陰交直刺1.0～1.5 寸，太白、太溪直刺0.5～1.0寸，上五穴針刺得氣后，行提插捻轉補法；曲池直刺0.8～1.2 寸，合谷直刺0.5～0.8寸，血海直刺0.8～1.0 寸，太沖直刺0.5～0.8寸，豐隆直刺0.5～1.2 寸，上五穴針刺得氣后行提插捻轉瀉法，留針30 min，期間每10 min行針1次。每日針1次,10天為1 療程，共治療3個療程。

2)中藥方劑煎服：風火上擾證給予羚角鉤藤湯原方煎服；痰瘀阻絡證給予半夏白術天麻湯合桃紅四物湯原方煎服；痰熱腑實證給予星蔞承氣湯煎服；陰虛風動證給予鎮(zhèn)肝熄風湯煎服；氣虛血瘀證給予補陽還五湯煎服。每日1劑，早、晚餐后半小時服用。

1.4.2 對照組(普通針刺組)

1)中經(jīng)絡針刺法：取穴：上肢不遂者，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、太沖；下肢不遂者取環(huán)跳、風市、殷門、合陽、陽陵泉、足三里、解溪、太沖；肢體痙攣者加曲澤、大陵、曲泉、太溪；語言蹇澀者取啞門、水溝、承漿、廉泉、通里。上述各穴均以提插捻轉手法補虛瀉實，留針30 min，期間每10 min行針1次，1次/日。中臟腑針刺法：取穴：百會、內關、水溝，以提插手法，重刺激，不留針；閉證加十二井穴、太沖、合谷以提插瀉法，不留針；脫證加關元、氣海、神闕以艾灸補法。1次/日,10天為1療程，共治療3個療程。

2)中藥方劑煎服：同治療組。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)

參照1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《神經(jīng)功能缺損評分標準》進行評分，按照思維意識、凝視、面癱狀況、言語、四肢肌力、手部肌力、行走能力等幾個方面，將神經(jīng)缺損程度分為輕、中、重三個層次， 0～15分為輕度損傷； 16～30分為中度損傷； 31～45分為重度損傷。兩組治療前后各測一次CSS得分進行比較。

1.5.2 NIHSS評分

分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評分。

1.5.3 Barthel指數(shù)比較

0～20分為極嚴重日常能力缺陷；25～45分為嚴重缺陷；50～70分為中度缺陷；75～95分為輕度缺陷；100分為痊愈。治療前后各測一次進行比較。

1.5.4 患者血清VEGF和BDNF含量

所有患者在治療前后分別抽取空腹靜脈血2 ml，室溫放置待凝固，以3 000 r/min轉離心10 min后置于-80℃保存待測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測VEGF、BDNF含量。

1.6 臨床療效判定標準

采用第四屆全國腦血管病學術會議推薦的神經(jīng)功能缺損評分量表CSS，在治療前后記錄CSS得分。評定標準： 1)基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；2)顯效：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；3)有效：功能缺損評分減少18%～45%；4)無效：功能缺損評分減少17%左右；5)惡化：功能缺損評分減少值小于17%或增多18%以上。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)比較 結果見表2。

表2 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)比較

注：與對照組治療后比較，★P<0.01； 與本組治療前比較，●P<0.012.2 治療前后兩組患者Barthel指數(shù)比較 結果見表3。

表3 治療前后兩組患者Barthel指數(shù)比較

注：與對照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 結果見表4。

表4 治療前后兩組患者NIHSS評分比較

注：與對照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.4 治療前后兩組血清VEGF含量比較 結果見表5。

表5 治療前后兩組患者血清VEGF含量比較

注：與對照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.5 兩組治療前后血清BDNF含量比較 結果見表6。

表6 治療前后兩組患者血清BDNF含量比較

注：與對照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.6 兩組臨床療效比較

治療組基本治愈3例，顯效23例，有效9例，無效4例，惡化1例，顯愈率65.0%；對照組基本治愈1例，顯效16例，有效10例，無效9例，惡化4例，顯愈率42.5%。結果見表7。

表7 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

由動脈粥樣硬化引起的腦梗死在缺血性中風的五個亞型中占據(jù)首位，該病具有起病急、病情重、變化快，病死、致殘率高等特點。目前該病的治療原則主要集中在以下幾個層面：防止腦部梗死面積的擴張，有效防止神經(jīng)元受損，從而避免細胞死亡[6]；改善梗死區(qū)域血液供應，減少膠質增生，促進腦部神經(jīng)功能改善，有效減少導致腦血管病的危險因素。其中，只有超早期溶栓治療能夠有效避免神經(jīng)損害，有益于保存神經(jīng)功能，其余的治療手段均難以糾正腦組織壞死后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損。然而，臨床以盡快恢復神經(jīng)功能作為當前動脈粥樣硬化腦梗死研究的重中之重[7]。之前研究表明，多個穴對在針刺治療中的應用有利于神經(jīng)軸突的生長，提示針刺療法有助于刺激神經(jīng)纖維的再生。另外，中藥內有效成分經(jīng)過人體胃腸道吸收后可促進神經(jīng)生長正性調控因子的表達，神經(jīng)生長負性調控因子受到拮抗作用，充分啟動腦血管意外后修復機制對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的復建作用，有益于神經(jīng)功能的恢復和運動功能的康復。

血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種參與動脈側支循環(huán)形成的調節(jié)促血管生長因子，具有高度的特異性，VEGF含量水平常作為血管內皮功能及側支循環(huán)建立情況的重要指標[8-9]。血管內皮生長因子基因及其蛋白產(chǎn)物的表達與腦血管基礎疾病密切相關，研究表明，缺血性腦卒中腦組織中VEGF水平與之呈正比例相關[10]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子( brain derived neurotrophic factor，BDNF)是一種能夠修復受損神經(jīng)元的蛋白質，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內。早期研究表明，針灸能夠促進VEGF、BDNF水平升高，從而起到修復因腦血管意外導致的神經(jīng)纖維受損的功用。越早提升兩種物質的水平，病患肢體功能的恢復越早，有利于改善預后，降低中風后遺癥發(fā)生率，提高患者未來生活質量。

動脈粥樣硬化性腦梗死屬于中醫(yī)學“中風病”范疇，中醫(yī)學認為中風病的發(fā)生是由于患者臟腑功能失調，在過勞、情志、氣候等誘因的共同作用下，“濕”“痰”“瘀”等病理產(chǎn)物停滯于體內，血停瘀滯、痰郁久化熱，故該病病因可總結為氣郁、痰阻、血瘀。無論在生理還是病理上，亦或是本病的治療重點，“郁”“痰”“瘀”三者之間互為因果、相輔相成，既是病理狀態(tài)，又是病理產(chǎn)物， 又因“瘀”為中風病的核心病機，結合經(jīng)絡、腧穴的特定功用，我們提出了“祛瘀生新”針法的概念，運用“祛瘀生新”針法治療中風病。足三里為足陽明經(jīng)胃經(jīng)之合穴，又為胃之下合穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾胃為“氣血化生之源”，能改善腦血管功能，維持和促進腦循環(huán)的平衡及側支循環(huán)供血；血海穴善治血證，為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，可以補氣滋血、運脾化濕、疏通經(jīng)絡、活血祛瘀；合谷與太沖分別為手陽明大腸經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)穴，兩者并稱“四關”，合谷主和營調血，太沖疏肝調氣，一氣一血，相得益彰；豐隆穴為足陽明經(jīng)胃經(jīng)之絡穴，為祛痰要穴，具有健脾祛濕、化痰降濁之功，研究表明，豐隆穴與三陰交配合使用，能夠促進膽固醇的分解和排泄，有效預防動脈粥樣硬化斑塊形成。

本課題組采用臨床隨機對照試驗，分別觀察祛瘀生新針法和常規(guī)針刺治療前后動脈粥樣硬化性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)、Barthel指數(shù)、NIHSS評分、VEGF和BDNF水平變化及臨床療效，從細胞、組織層面探索“祛瘀生新”針法治療腦梗死的機理，為缺血性中風病的治療提供更全面的思路，探討“祛瘀生新”法與梗死區(qū)域神經(jīng)元的保存、梗死后血管新生及新生神經(jīng)元的關系。研究結果表明，祛瘀生新針刺組和普通針刺組均能夠提升VEGF、BDNF水平，降低神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)、NIHSS評分、提升Barthel指數(shù)，但祛瘀生新針刺組優(yōu)于普通針刺組。表明祛瘀生新針法能夠通過提高患者血管內皮生長因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，減輕動脈粥樣硬化的程度，改善腦血流速度和血管阻力，從而改善患者神經(jīng)功能缺損及日常生活活動能力。由此可見，祛瘀生新針法是一種簡便、安全、高效的治療手段，值得臨床廣泛推廣。

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