閆偉，許敏光，侯羿，蔣勇，仇保躍

火箭軍總醫(yī)院 醫(yī)學工程科，北京 100088

引言

高值耗材一般的定義為單價大于500元的一次性使用三類耗材，不同的醫(yī)院有不同的定義方法，也制定了不同的管理層次。對于植入性材料，即使某些配件價值不高，也應納入高值耗材管理[1]。高值耗材具有價值高、體量小、規(guī)格型號繁多、便于攜帶運輸?shù)奶攸c，并且其使用同手術醫(yī)生密切相關。由于作為需求方的醫(yī)生在供應鏈中處于強勢地位，大多數(shù)醫(yī)院對高值耗材的供應都采用寄售制的模式[2]，即供應商將耗材直接存放于醫(yī)院庫房，并擁有耗材的所有權。待病人使用收費后，醫(yī)院形成出入庫單據(jù)，同供應商進行結算。目前醫(yī)院的信息系統(tǒng)大多據(jù)此流程設計。醫(yī)院據(jù)此實現(xiàn)了零庫存資金占用，同時避免了產(chǎn)品過期失效、降價、滯銷等風險[3]。同時，供應商則承擔著脫銷風險增大，運輸成本提高，購買成本增加等不利因素。因此，供應商應同醫(yī)院協(xié)商確立合理的寄售策略，在保證及時供應的基礎上最大限度降低自己的風險和成本。

1 資料

通過分析我院2012～2016年間某款進口冠狀動脈藥物支架的各個規(guī)格的使用分布情況，確定其可以采用的寄售策略，并分析其利弊。期間我院該款支架共消耗768個，其規(guī)格分布，見表1。

表1 我院2012～2016年某款進口心臟支架使用的頻數(shù)分布（次）

通過該頻數(shù)分布表可以看出，該款支架產(chǎn)品規(guī)格較多，各規(guī)格的使用分布無明顯規(guī)律，每種規(guī)格的使用量均未超過10%。其中最大使用量為3.0 mm×18 mm規(guī)格，70個，頻數(shù)9.1%；最小使用量為2.75 mm×8 mm規(guī)格，3個，頻數(shù)為0.5%，極差為8.6%。在頻數(shù)表中可以看出最大使用頻數(shù)的3 mm×18 mm規(guī)格接近中心位置，且使用頻數(shù)明顯向右方傾斜。

2 方法

2.1 經(jīng)濟定貨批量訂貨模式

經(jīng)濟定貨批量（Economic Order Quantity, EOQ）模型最早是由西屋公司的福特?哈里斯提出的[4]，其基本假設如下：① 不允許缺貨，即不考慮缺貨成本；② 瞬時集中到貨，沒有在途庫存；③ 購買價格和一次性訂貨費用固定，并與訂購數(shù)量無關。

EOQ模型通過數(shù)學計算，確定了最佳訂貨時間間隔式(1)和每次訂貨數(shù)量式(2)。

公式中t*表示訂貨時間間隔；c1表示持有成本；c3表示訂貨成本；Qn表示第n個品種的訂貨；Dn表示第n個品種的消耗速率[5]。

EOQ模型的優(yōu)點在于計算精確，結果符合理論上的最優(yōu)策略；缺點在于一方面是對各項成本、消耗速率的估計可能存在偏差，導致計算結果可能不能反映客觀情況，另一方面由于訂貨量和訂貨時間由計算得出，未考慮小供應商的資金承受能力，且支架產(chǎn)品有效期大多為6～12個月，訂貨時間可能超過產(chǎn)品的有效期。因此，對該模型的使用應進行修正。適用于資金充足，消耗量大且穩(wěn)定，對消耗數(shù)量能有較好統(tǒng)計和估算的供應商，如區(qū)域供貨平臺。

2.2 按頻數(shù)比例備貨模式

雖然高值耗材每一系列下有不同的規(guī)格，但價格往往按照系列劃分。因此供應商偏好將每一系列的寄售備貨總數(shù)固定，然后按照各規(guī)格頻數(shù)比例分配具體備貨數(shù)量，每個規(guī)格至少備貨一個。其補貨方式有3種：① 按固定時間間隔補貨，設定固定的時間間隔，去醫(yī)院盤點備貨庫存，之后將庫存補貨至基數(shù)水平；② 按預警數(shù)量補貨，將每一規(guī)格的產(chǎn)品設置缺貨預警數(shù)量，某規(guī)格消耗至預警數(shù)量時即將此規(guī)格補貨至基數(shù)水平，只有一個備貨的規(guī)格消耗掉后，立即補貨；③ 緊急補貨，由于某些規(guī)格只有一個備貨，當預計手術需要消耗一個以上時，需緊急補貨。

此模式的優(yōu)點是：① 保證了前端規(guī)格齊全，缺貨風險較小；② 總量人為固定，便于控制資金占用成本；③ 各個規(guī)格數(shù)量固定，便于盤點和補貨。缺點是：① 備貨數(shù)量仍顯偏多，占用資金較多；② 送貨次數(shù)較多，有時需要緊急補貨，需合理安排送貨人員；③ 因為備貨總數(shù)較多，醫(yī)院方對個別品種的缺貨不敏感，需要和醫(yī)院方及時溝通，掌握備貨庫存數(shù)量[6-7]。

此模式適用于負責幾家醫(yī)院供應的中小供應商，如其中一家醫(yī)院的用量明顯高于其它，則應用此模式，保證重點醫(yī)院較低的缺貨風險，同時利用該醫(yī)院較全的備貨作為周轉(zhuǎn)，調(diào)配其它醫(yī)院的備貨[8]。為了能夠及時掌握備貨的消耗情況，最好采用智能柜一類的信息化手段。

2.3 重點規(guī)格備貨模式

我院2012～2016年某款國產(chǎn)心臟支架使用的頻數(shù)分布，見表2。在2.5 mm×18 mm～3.0 mm×30 mm的方形區(qū)域內(nèi)使用數(shù)量占據(jù)了50%以上，且此區(qū)域規(guī)格相鄰，緊急時可作替代使用。因此，應對此區(qū)域內(nèi)的9個規(guī)格重點保障備貨水平，對相鄰區(qū)域用量較大3 mm×15 mm、3.5 mm×18 mm和3.5 mm×24 mm的規(guī)格做為次要保障，其它規(guī)格不備貨，有手術計劃訂貨后保證兩天內(nèi)送抵。重點規(guī)格備貨2～3次手術用量，次要規(guī)格備貨一次手術用量。備貨總量在30～40個，供應商可極大減少資金占用。缺點是：① 送貨頻次多，時間緊，需要合理安排業(yè)務員工作，優(yōu)先保障其配送工作，并預先安排替補送貨人員；② 缺貨風險大，如遇缺貨，醫(yī)院可能選擇競爭對手產(chǎn)品；③ 由于高值耗材價值高，寄售簽收登記手續(xù)復雜，一般不采用快遞送貨，需要供應商與所供醫(yī)院處于同城，其送貨成本才可忽略不計[9-10]。

表2 我院2012～2016年某款國產(chǎn)心臟支架使用的頻數(shù)分布（次）

此模式適用于中小供應商供應用量中等或較小的醫(yī)院。在此模式下，供應商應認真分析該醫(yī)院的重點品種和次要品種[11]，并要保證對其它品種尤其是用量較小的品種能及時從其它醫(yī)院調(diào)配或從訂貨平臺取貨[12]。

2.4 競爭品互補模式

該模式由重點規(guī)格模式演化而來，其特征在于重點規(guī)格的劃分。由于各個品牌的支架系統(tǒng)直徑相同，但長度不完全相同[13]。因此，在其獨特的規(guī)格上，醫(yī)院更不能容忍缺貨，會對該規(guī)格提出額外的備貨要求。而在與競爭品相同的規(guī)格上，供應商因擔心失去銷售機會而不愿缺貨。因此，經(jīng)過供應商與醫(yī)院的協(xié)商，重點備貨品種范圍往往有所擴大，備貨數(shù)量減少[14]。

3 結果

我醫(yī)院地處物流發(fā)達城市，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術月平均17例，支架用量不大，比較適合使用重點規(guī)格備貨模式。經(jīng)分析，上述進口支架的重點規(guī)格為2.5 mm×18 mm至3.0 mm×30 mm的9個規(guī)格，次要規(guī)格為3 mm×15 mm，3.5 mm×18 mm和3.5 mm×24 mm。按照每例手術平均使用1.5個支架計算，重點規(guī)格每款備貨3個，次要規(guī)格每款備貨2個，其它不備，總共備貨基數(shù)33個。對此備貨基數(shù)水平，供應商尚能接受，同時也能保證不備貨的冷門品種可于訂貨的次日送達。平均兩周送貨一次。

為了對比競爭品的使用情況，對我院另外一款國產(chǎn)支架的使用情況進行分析。根據(jù)該支架使用分布情況，將2.75 mm×18 mm、2.75 mm×24 mm、2.75 mm×28 mm、3 mm×18 mm、3.24 mm、3 mm×33 mm共6個規(guī)格作為重點規(guī)格，因該款支架有效期為6個月，故每款備貨2個。該款支架長度28 mm和33 mm屬于特有規(guī)格，故將2.5 mm×28 mm、2.5 mm×33 mm、3.5 mm×33 mm這3個規(guī)格列為次要規(guī)格，每款備貨2個?？偣矀湄?4個，平均兩周送貨一次。

4 結論

本文以冠狀動脈支架為例介紹了醫(yī)用高值耗材的寄售備貨策略，其它高值耗材均可照此進行。醫(yī)用高值耗材管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，采用寄售制管理的難點在于信息不對稱，供應商對寄售庫存的掌握與控制能力較差。而作為寄主的醫(yī)院方由于風險已經(jīng)轉(zhuǎn)稼，沒有動力去關注庫存策略。醫(yī)院方為了保證備貨規(guī)格型號的完備性，使用不缺貨，通常要求供應商盡可能多的在臨床一線備貨，而大量備貨不但占用供應商大量資金，還增加了產(chǎn)品過期風險。因此，醫(yī)院方和供應商對以往的耗材消耗數(shù)據(jù)進行分析，確定合理的備貨補貨策略，有利于提高高值耗材的管理水平，保障醫(yī)療安全和供貨順暢，也有利于供應商在資金和人力資源的分配[15]。

合理的備貨策略應遵循以下4個原則[16]：① 合作性原則，保持醫(yī)院和供應商的相互信任，增進信息透明和共享程度；② 互惠原則，雙方關注的不是利益和成本的分配，而是從整體上降低成本和風險；③ 目標一致原則，雙方需明確各自的責任，確立一致的目標；④ 連續(xù)改進原則，在實踐中進行調(diào)整，雙方共享利益，消除浪費。

[1]劉曉華,薛昕昀,許鋒,等.建立信息管理系統(tǒng),實現(xiàn)高值耗材全程動態(tài)監(jiān)管[J].中國醫(yī)療設備,2011,26(5):37-39.

[2]劉新明,杜顯峰,盧光澤.醫(yī)用高值消耗材料寄售管理模式的研究[J].中國醫(yī)院,2011,(2):57-59.

[3]吳寒寅,王振維,孟德勝.醫(yī)院藥品“寄售制零庫存”管理模式研究[J].中國藥業(yè),2010,19(8):14-15.

[4]王文平.運籌學[M].北京:科學出版社,2010:233-237.

[5]閆偉,王衛(wèi)東.醫(yī)院一次性注射器、輸液器庫存管理策略[J].中國醫(yī)療設備,2009,24(9):62-64.

[6]趙晶,吳荷玉.風險評估在提高手術室高值耗材使用正確率中的運用[J].當代護士學術版(中旬刊),2016,(6):158-159.

[7]沈蓓麗,章浩偉.上海市某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材管理現(xiàn)況[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2016,(3):276-277.

[8]閆偉,侯羿,蔣勇.基于“天健軍衛(wèi)”系統(tǒng)構建的新型高值耗材管理流程[J].中國醫(yī)療設備,2012,27(9):92-94.

[9]劉曉華,許鋒.骨科植入耗材實時動態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)的應用[J].中國醫(yī)學裝備,2014,11(9):34-36.

[10]劉水玉,梁云連,李雪芬,等.DSA醫(yī)用耗材的供應商寄存管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016,(2):45-46.

[11]彭北鴻.初探醫(yī)用高值耗材的管理[J].中國醫(yī)學裝備,2013,10(10):74-76.

[12]劉麗,張玉敏.麻醉科手術高值耗材和毒麻貴重藥品的保管和發(fā)放管理[J].中國衛(wèi)生標準管理,2016,7(5):6-7.

[13]閔國強.醫(yī)用高值耗材的規(guī)范化管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,(4):120-122.

[14]梁金鳳,徐向天,劉曼.借助HRP系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)用高值耗材的精細化管理[J].醫(yī)院管理論壇,2014,31(10):27-29.

[15]程增芳.手術室高值耗材管理總結[J].實用中醫(yī)藥雜志,2015,31(1):67-68.

[16]趙嫻.商業(yè)經(jīng)濟專業(yè)知識與實務[M].北京:中國人事出版社,2012:153.