張斯璧，吳霞

摘 要：文章介紹了超聲引導(dǎo)技術(shù)在先心兒童頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用，探討了該臨床操作的帶教方式，詳細(xì)分析了頸內(nèi)靜脈的解剖定位和超聲定位的方法，介紹了頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥及在兒童中的特殊性。該教學(xué)方法鞏固了學(xué)生對理論知識的掌握，增加了學(xué)習(xí)信心，提高了學(xué)習(xí)效率。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù);兒童;超聲引導(dǎo)

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收稿日期：2018-10-11

作者簡介：張斯璧（1967—），女，江蘇南京人，本科，研究方向：臨床麻醉。

通信作者：吳 霞（1980—），女，江蘇建湖人，碩士，研究方向：臨床麻醉。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是臨床上常用的重要技術(shù)，用于輸血輸液、測量中心靜脈壓等。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性的操作，容易導(dǎo)致并發(fā)癥[1]。

【方法】

選擇病例

教學(xué)病例的選擇，建議擇期行先天性心臟畸形矯治術(shù)患兒，入室后氣管插管全麻。

教學(xué)流程

教學(xué)準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)學(xué)生先做穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈準(zhǔn)備。患兒處于平臥位，手術(shù)床放置在患兒頭低位15°位置，保證其頸內(nèi)靜脈充盈，以免發(fā)生氣栓危險(xiǎn)。隨后，將患兒頭向左偏45°，且肩下墊軟墊，保證頸部足夠伸展，將以鎖骨中段為底線、胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭間構(gòu)成的三角形間隙暴露出來。

教學(xué)過程：根據(jù)解剖標(biāo)記，定位右頸內(nèi)靜脈在體表投影，指導(dǎo)學(xué)生用筆做體表標(biāo)記A線。操作過程中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，將以乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線當(dāng)做頸內(nèi)靜脈的體表投影。

期間，教師可以使用Sonosite S-Nerve 超聲系統(tǒng)HFL38x/13-6MHz線陣探頭進(jìn)行教學(xué)。向?qū)W生介紹高頻探頭的成像原理，使學(xué)生能夠正確區(qū)分組織成像過程中不同的超聲回聲強(qiáng)度。通過觀察可知，超聲圖像中的血流無回聲黑色暗區(qū)。學(xué)生在聲像圖中對動(dòng)、靜脈進(jìn)行區(qū)分，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的管壁厚、管腔小，搏動(dòng)性非常明顯，而靜脈則體現(xiàn)出管壁薄、管腔大、壓之易變形的特點(diǎn)。教學(xué)過程中，血流頻譜上的動(dòng)脈有收縮、舒張期的波峰、波谷，靜脈則表現(xiàn)出連續(xù)的、較低平的連續(xù)頻譜，這也是學(xué)生需要記憶的重點(diǎn)。此外，將右側(cè)頸內(nèi)靜脈的體表投影線標(biāo)記為B線。

最后，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行SELDINGER技術(shù)靜脈穿刺[2]。沿標(biāo)記的B線，使用帶針芯的穿刺針接帶生理鹽水注射器經(jīng)皮膚、皮下組織穿透血管前壁，學(xué)生操作過程中需要注意進(jìn)針時(shí)注射器帶負(fù)壓，直到血液自穿刺針尾端進(jìn)入注射器時(shí)表明已到達(dá)靜脈管腔，這時(shí)需要將針芯拔出，插入導(dǎo)絲，壓迫穿刺點(diǎn)退出穿刺針，再通過導(dǎo)絲引中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血管腔內(nèi)，如此便可完成SELDINGER技術(shù)靜脈穿刺操作。

【教學(xué)討論】

教學(xué)過程中，教師需要指導(dǎo)學(xué)生按照體重選擇中心靜脈導(dǎo)管。4Fr的雙腔中心靜脈導(dǎo)管適用于體重8～10KG的小兒患者;3.5FR導(dǎo)管適用于新生兒;粗的5-7FR導(dǎo)管適用于年齡較大的小兒或十幾歲的少年。

通過教學(xué)中列舉的心臟手術(shù)案例可以了解到，中心靜脈導(dǎo)管的最佳深度應(yīng)使導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。所以，學(xué)生在今后的臨床操作中，可以根據(jù)患兒身高來計(jì)算置管深度，身高（CM）/10±1CM。

超聲技術(shù)應(yīng)用過程中，建議學(xué)生使用超聲多普勒設(shè)備來做頸內(nèi)靜脈穿刺定位，有針頭引導(dǎo)和非針頭引導(dǎo)兩種方法。成人可以使用針頭引導(dǎo)技術(shù)，學(xué)生在操作時(shí)以無菌手套包裹超聲探頭，于頸內(nèi)靜脈體表投影處找尋靜脈，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。因?yàn)閮和i短，操作空間小，針頭引導(dǎo)會比較麻煩，所以通過教學(xué)研究總結(jié)，建議采用非針頭引導(dǎo)法。本組的教學(xué)計(jì)劃中，采用非針頭引導(dǎo)法，用超聲多普勒設(shè)備定位頸內(nèi)靜脈B線，根據(jù)體表解剖標(biāo)志定位頸內(nèi)靜脈A線，將二者對比，引導(dǎo)學(xué)生多觀察、多思考，加強(qiáng)學(xué)生對頸內(nèi)靜脈走向的理解。

動(dòng)、靜脈判定方面，通過教學(xué)相關(guān)案例分析可以了解到，臨床上經(jīng)常有發(fā)紺的患兒，僅靠血液顏色來判定是不可靠的。所以，當(dāng)穿刺針回抽見血后，拔出針芯，接無菌延長管，連接壓力傳感器，觀察波形、壓力。

在臨床教學(xué)過程中，教師反復(fù)向?qū)W生灌輸頸內(nèi)靜脈的解剖、走向，體表投影結(jié)合超聲定位，使學(xué)生對頸內(nèi)靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)了然于胸。強(qiáng)調(diào)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的各種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理及如何避免、處理，使學(xué)生克服恐懼心理，愿意積極參與臨床操作，提高學(xué)習(xí)效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃雪敏，李大亮.超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016（17）.

[2]馬 華，徐繼紅.B超引導(dǎo)下的PICC置管體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012（1）：22-23.