董敏　吳文春　曹雅軍　鄧孝楨　呂宏偉

摘要：目的 超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)上干單點(diǎn)注射復(fù)合頸淺叢阻滯，觀察其在老年患者鎖骨內(nèi)固定手術(shù)時(shí)的麻醉效果。方法 擇期行鎖骨內(nèi)固定術(shù)的老年患者22例，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)上干單點(diǎn)注射復(fù)合頸淺叢阻滯，局麻藥為0.4%羅哌卡因，其中臂叢上干20 ml，頸淺叢10 ml。觀察麻醉效果（優(yōu)、良、差），記錄術(shù)中阿片類藥物的使用以及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 22例患者均在神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，麻醉效果優(yōu)秀18例，良好4例。無(wú)阻滯失敗、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)上干單點(diǎn)注射復(fù)合頸淺叢阻滯，麻醉效果可靠，并發(fā)癥較少，是老年患者鎖骨內(nèi)固定手術(shù)較為理想的麻醉方式。

關(guān)鍵詞：鎖骨骨折；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯

中圖分類號(hào)：R6143 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：DOI

Ultrasound Guided Upper Trunk of Brachial Plexus Block and Superficial Cervical Plexus

Block for Clavicular Fracture in Older Patients

DONG Min， WU Wen-chun， CAO Ya-jun， DENG Xiao-zhen， LV Hong-wei

（Department of Anesthesia， Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hubei University of Traditional Chinese Medicine， Xiangfan 441000，Hubei，China）

Abstract：Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided combined upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block in older patients undergoing clavicle surgery.Methods Totall 22 ASA II～Ⅳ older patients were scheduled for clavicle surgery，injecte with 20 ml 0.4% ropivacaine at upper trunk of brachial plexus and 10 ml at superficial cervical plexus by ultrasound guid. Observed the effect（excellent， good and failure） and complications of block. Recorded the dosage of Fentanly during the operation. Results All 22 patients completed the operation by the nerve block. The effect of block is excellent in 18 cases and good in 4 cases.No complications such as vascular puncture，toxic reaction and pneumothorax oceurred. Conclusion It is reliable that block the upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus by ultrasound-guid in older patients undergoing clavicle surgery.

Key words：Clavicular fracture； Ultrasound-guid； Nerve block

鎖骨內(nèi)固定是臨床常見手術(shù)，多采用肌間溝臂叢阻滯或者頸叢阻滯的麻醉方式。由于手術(shù)區(qū)域受雙重神經(jīng)支配，單獨(dú)的肌間溝或者頸叢阻滯常難以獲得完善效果。另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)解剖標(biāo)志定位下的神經(jīng)阻滯存在一定的失敗率，容易出現(xiàn)血管損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)可以對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行精確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥擴(kuò)散，提高了神經(jīng)阻滯的成功率[1-3]。自2014年3月～12月期間，我院共有22例鎖骨骨折的老年患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)上干單點(diǎn)注射復(fù)合頸淺叢阻滯，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬或者患者簽署知情同意書。擇期行鎖骨內(nèi)固定手術(shù)的老年患者，性別不限，ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，年齡65～92歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2。所有患者合并有高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病，部分患者合并兩種或者兩種以上并存病。排除標(biāo)準(zhǔn)包括上肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、頸部畸形、近期使用鎮(zhèn)痛藥以及患者不能合作。最終22例患者納入本研究。

1.2麻醉管理 所有患者均不使用術(shù)前藥。常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）以及血氧飽和度（SpO2）。鼻導(dǎo)管吸氧，流量2 L/min。給予芬太尼 0.5 μg/kg以及咪達(dá)唑侖 20 μg/kg適度鎮(zhèn)靜后行神經(jīng)阻滯。

1.3超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的實(shí)施 患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上。對(duì)于頸短肥胖患者，頸部適度過(guò)伸，上肢自然伸直以暴露操作空間。常規(guī)消毒鋪巾。采用Simens ACU 300 數(shù)字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率4～12 MHz。在臂叢上干阻滯時(shí)，超聲探頭先放置于頸前區(qū)，獲得頸總動(dòng)脈以及頸內(nèi)靜脈圖像后，將探頭向外側(cè)移動(dòng)至前中斜角肌，臂叢神經(jīng)表現(xiàn)為前中斜角肌間隙之間的圓形低回聲區(qū)域，上干位于最上方。調(diào)整探頭方向直至神經(jīng)顯示最為清晰。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)。探頭中點(diǎn)旁開0.5 cm 進(jìn)針。操作過(guò)程中確保針尖清晰顯示。當(dāng)針尖緊貼上干上方后，回抽無(wú)血液，推注0.4% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批號(hào)：201406，NAHH）20 ml，每5 ml 回抽一次。注藥過(guò)程中適當(dāng)微調(diào)針尖位置，使藥液緊鄰上干擴(kuò)散。在頸淺叢阻滯時(shí)，超聲探頭放置于胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，采集到胸鎖乳突肌圖像，神經(jīng)即位于其下方高回聲結(jié)締組織內(nèi)，部分患者可在高回聲區(qū)域內(nèi)找到散在分布的低回聲信號(hào)，注藥后尤其明顯，即為頸淺叢神經(jīng)。采用平面內(nèi)注藥，注意進(jìn)針時(shí)避開頸外靜脈?；爻闊o(wú)血液后推注0.4% 羅哌卡因10 ml。

1.4觀察指標(biāo) 30 min后用針刺法測(cè)定阻滯范圍。記錄患者對(duì)麻醉效果的綜合滿意度評(píng)估：優(yōu)：完全無(wú)痛，術(shù)中不需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；良：手術(shù)野無(wú)痛，但術(shù)中牽拉鎖骨時(shí)患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；差：手術(shù)野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻[4]。記錄有無(wú)膈神經(jīng)阻滯、出血、霍納氏綜合征以及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

22例患者均順利完成手術(shù)，其中18例患者麻醉效果優(yōu)，未追加任何藥物成功完成手術(shù)；4例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（10 μg/次，最多不超過(guò)3次）后手術(shù)完成。沒有追加局麻藥或者更改全麻的患者。未見血管損傷、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥。有1 例患者在阻滯后40 min訴呼吸稍費(fèi)力，SpO2未見明顯異常，無(wú)聲音嘶啞等表現(xiàn)，予密切觀察，未行特殊處理，約2 h后好轉(zhuǎn)。

3 討論

鎖骨區(qū)域同時(shí)接受臂叢和頸叢神經(jīng)的雙重支配，即鎖骨皮膚的感覺支配主要來(lái)源于頸叢（C3-C4）的鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨深部肌肉則主要由臂叢上干支配（C5-C6）[5]。行單純的臂叢或頸叢阻滯均不能獲得滿意效果。不少作者探索過(guò)聯(lián)合使用肌間溝臂叢以及頸淺叢阻滯以期達(dá)到完善的麻醉[6-7]，但這類研究多采用傳統(tǒng)的解剖定位方法，存在著刺破血管、局麻藥中毒以及失敗率高等風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。超聲引導(dǎo)下的臂叢上干阻滯可以精確定位神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散，確保局麻藥對(duì)神經(jīng)的包繞，最大程度提高了阻滯的效果，避免了血管內(nèi)注射等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究超聲選臂叢上干進(jìn)行阻滯，主要的目標(biāo)為手術(shù)區(qū)域，有效避免由于上中下三干同時(shí)阻滯后較長(zhǎng)時(shí)間的上肢遠(yuǎn)端麻木無(wú)力，盡可能減輕患者術(shù)后的不適感。另一方面與C5神經(jīng)根阻滯相比較，上干更加遠(yuǎn)離橫突以及椎間孔，進(jìn)一步減少了椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

值得注意的是本組訴呼吸稍費(fèi)力的老年患者，既往曾有COPD病史，呼吸儲(chǔ)備能力較差。術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難癥狀，后逐漸緩解，不能排除與膈神經(jīng)阻滯有關(guān)。盡管注藥時(shí)緊鄰上干，但局麻藥在隨后的擴(kuò)散過(guò)程中仍有可能導(dǎo)致類似膈神經(jīng)阻滯以及喉返神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征等并發(fā)癥，提示我們臨床工作中需要密切觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)積極處理，以提高麻醉安全。

老年患者往往合并有多種基礎(chǔ)疾病，麻醉方式選擇受限，應(yīng)盡可能用簡(jiǎn)單有效的方法滿足臨床要求。超聲引導(dǎo)的臂叢上干單點(diǎn)注藥復(fù)合頸淺叢阻滯效果確切，并發(fā)癥少，對(duì)生理功能影響小，是該類患者行鎖骨內(nèi)固定術(shù)較為理想的麻醉方式。另一方面，由于本研究病例數(shù)較少，涉及骨折部位均為鎖骨中段以及遠(yuǎn)端，對(duì)于鎖骨近端的骨折，此方法是否仍能滿足手術(shù)需要，尚需進(jìn)一步研究。

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編輯/金昊天