田峰 楊曉平 曹策 吳建林 祝林 劉志民

食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia，EHH）是指腹腔內胃、小腸、結腸等器官通過膈食管裂孔突入胸腔所致疾病，患者以反流相關癥狀為主要臨床表現，且常伴有食管受壓所致吞咽困難、心肺受壓所致胸悶氣短等癥狀［1］。EHH為常見良性疾病，其高發(fā)年齡為40～70歲，女性居多。食管裂孔疝常伴有胃食管反流癥狀，傳統的治療方式主要通過抑酸藥物達到改善臨床癥狀的目的，但藥物治療容易復發(fā)且治療效果有限，內科治療失敗者考慮手術治療，手術的首要目的在于復位疝內容物、切除疝囊、修補膈肌腳缺損，開胸及傳統開腹手術對患者組織損傷重。目前腹腔鏡在食管裂孔疝治療方面已取得快速發(fā)展，腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術已被國外視為治療食管裂孔疝的金標準。本研究旨在探討腹腔鏡手術治療食管裂孔疝的可行性、臨床應用價值及安全性，報道如下。

資料與方法

一、對象

選取2012年3月至2017年9月，淄博市中心醫(yī)院行腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術20例患者的臨床資料。其中男性6例，女性14例；年齡57～85歲，平均69歲。20例患者中有17例為行內科正規(guī)抗酸、加強消化道蠕動治療6個月無效病例，所有患者均于術前行食管胃X線鋇餐造影（觀察有無胃食管反流、食管裂孔疝的大小和類型）和胃鏡檢查（了解食管黏膜有無炎癥和病變程度，確定是否存在食管裂孔疝）聯合診斷確診，同時排除消化道惡性病變?；颊咧髟V癥狀：惡心及嘔吐3例、噯氣6例、反酸8例、胸骨后燒灼痛及吞咽困難3例。分型：Ⅰ型食管裂孔疝9例，Ⅱ型食管裂孔疝4例，Ⅲ型食管裂孔疝3例，Ⅳ型食管裂孔疝4例。

二、方法

1.術前準備：所有患者術前完善檢查，包括血常規(guī)、凝血、生化、心電圖、胸片、胸部CT及肺功能等指標，積極糾正貧血、營養(yǎng)不良與水電解質紊亂等不良狀態(tài)。術前12 h禁飲食，清潔腸道，留置胃管和尿管。

2.手術方法：（1）氣管插管全麻，患者仰臥位，頭高足低，主刀醫(yī)師位于患者右側，扶鏡手位于患者兩腿之間。（2）建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，5孔法：臍上做10 mm切口作為觀察孔；于臍右腹直肌外側緣做10 mm切口作為主操作孔，于臍左腹直肌外側緣及雙側肋緣下鎖骨中線2 cm做5 mm切口作為副操作孔。（3）進腹后探查腹腔以明確病變程度及有無其他病變，挑起左肝并顯露食管裂孔，確定食管裂孔疝的大小及分型（圖1），還納疝囊內容物，超聲刀離斷膈食管韌帶、肝胃韌帶及脾胃韌帶，充分游離腹段食管及胃底。（4）助手以自制吊帶從食管后方托起食管，顯露食管裂孔，主刀醫(yī)師采用2-0不吸收線在食管下方間斷縫合膈肌腳，縮小食管裂孔至能通過操作鉗（約1 cm），對于食管裂孔疝直徑超過5 cm患者應用補片進行無張力修補術，補片選用U型補片，以覆蓋疝環(huán)邊緣2 cm為準，疝釘槍固定。（5）修補完成后為防止食管反流做胃底折疊，16例患者（術前反流癥狀嚴重）按Nissen法行胃底360°包裹折疊術，即將食管左側、胃底經食管后方牽拉至食管前方，360°包繞食管，距賁門5 cm（胃大彎）和食管前使用2-0不吸收線間斷縫合3針，寬約2～3 cm，形成人工瓣膜（圖2）；4例患者（術前反流癥狀較輕）按Toupet法行胃底270°部分包裹折疊術，即將食管左側、胃底通過食管后方，牽拉至食管右前方，從左邊及后邊進行食管包繞，將食管左右膈肌腳、頂部聯合食管前壁與左右胃底10及12點位置各縫合1針，食管前壁與其右側胃底前緣縫合3針，右膈肌腳與胃底外緣縫合3針，食管左前壁與其左胃底縫合3針，寬3 cm的胃底包裹食管賁門后2/3，完成胃底270°包繞，常規(guī)放置引流管。（6）手術完畢縫合各切口。

3.術后處理：留置胃管1～2 d拔除，由清流質飲食逐漸過渡到半流質飲食，引流管酌情術后3 d拔除。

4.復查與隨訪：患者分別于術后6個月、1及2年行胃鏡等檢查并隨訪，無復發(fā)視為治愈。

結 果

20例患者均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，包括16例Nissen手術，4例Toupet手術，20例患者均使用不吸收線修補，7例患者使用U型補片。手術時間95～180 min，平均150 min；術中出血量30～70 ml，平均40 ml；術后24～48 h進流質飲食，術后臨床癥狀均得到有效緩解，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例，1例胸骨后疼痛患者術后當晚癥狀消失，3例患者術后3 d出現吞咽困難及進固體食物時輕度哽噎感，經飲食教育2周后癥狀均得到緩解；4例患者術后1周出現腹瀉，給予對癥治療后1周癥狀緩解；3例患者術后2周反酸癥狀復發(fā)，應用抑酸藥物后癥狀緩解；術后住院時間3～7 d，平均4.1 d；20例患者均得到隨訪，隨訪時間3個月至5年，平均2.6年，無死亡病例，無解剖學復發(fā)病例，手術結果滿意率95.0%。

圖1 術中探查見食管裂孔疝

圖2 腹腔鏡食管裂孔疝修補術后行Nissen胃底360°折疊術

討 論

食管裂孔疝是由多種因素導致的膈食管裂孔擴大與膈肌腳薄弱，致使賁門、腹段食管或（與）胃底隨腹部壓力升高，通過裂孔進入縱膈產生的臨床常見良性疾病。國內食管裂孔疝的發(fā)病率為3.3%［2］，該病在全世界的發(fā)病率約為10%～50%，其發(fā)病率與年齡及肥胖呈正相關［3］。食管裂孔疝除了先天性發(fā)育不全，后天因素常見于長期腹內壓力增高、手術后裂孔疝及創(chuàng)傷性裂孔疝。有研究顯示女性尤其是肥胖經產婦食管裂孔疝的發(fā)病率更高，而且該病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢［4］。相似的文獻指出［5］，食管裂孔疝好發(fā)于女性群體，部分患者可發(fā)生胃扭轉、胃出血甚至穿孔等并發(fā)癥。多種慢性疾病，如冠心病、慢性胃炎、慢性支氣管炎、消化性潰瘍等，常與EHH的臨床表現相互重疊，容易造成誤診誤治療［6］。

食管裂孔疝的治療原則包括消除形成疝的因素、控制胃食管反流、促進食管排空及減少胃酸的分泌。內科藥物治療治標不治本，控制癥狀后易復發(fā)。趙鵬等［7］報道腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術具有創(chuàng)傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高的優(yōu)勢，已成為治療食管裂孔疝的首選術式。Kuster等［8］于1993年首次報道應用補片修補食管裂孔疝。補片主要有復合補片和生物補片兩類，前者由非降解材料組成，修補固定，但補片容易造成食管侵蝕；后者在植入6個月后可由重塑的機體膠原組織替代，但易導致術后復發(fā)。目前研究認為在較大的食管裂孔疝中使用補片加強修補可以降低短期復發(fā)率，但無論是支持或者反對使用補片的觀點均沒有可靠的長期數據支持，并且適于腹腔內應用的理想補片材質與合適的補片固定技術仍沒有明確的共識。我們對于食管裂孔疝直徑＞5 cm的患者應用U型補片進行無張力修補術，補片中心對食管的包饒不宜過緊，以覆蓋疝環(huán)邊緣2 cm為宜，縫合間距在5 mm左右。在隨訪期間，使用補片修補患者均無發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但目前還缺乏關于補片植入安全性的長期隨訪數據，其安全性有待于進一步觀察。

胃底折疊能夠避免胃食管反流及胃底通過膈肌薄弱區(qū)再次疝入胸腔，所以降低了EHH復發(fā)。重建功能性食管下端括約肌是抗反流手術的目標，胃底折疊術與避免術后復發(fā)的關鍵在于術中游離2～3 cm的腹段食管。1956年Nissen醫(yī)師首次完成Nissen折疊術，該術式不僅修補了裂孔疝，而且使賁門恢復原位，同時恢復了食管胃角，重建了括約肌的活瓣機制，因此達到了防止反流的目的，該術式是目前微創(chuàng)外科采用最多的手術方式。Toupet折疊術通過加強賁門的關閉功能治療賁門失弛緩癥，被廣泛用于胃食管反流病的治療［9］。研究表明［10］Nissen折疊術與Toupet折疊術兩種術式均可有效控制反流，但是Toupet術式的效果和持久性不如Nissen術式；也有部分研究指出［11］Toupet與Nissen胃底折疊手術的效果和持久性無明顯差異。目前一般認為對于年輕的、重度反流或下食管括約肌壓力低的患者更傾向于選擇Nissen術式；而對于食管運動性較差或下食管括約肌壓力正常而上食管括約肌壓力增高的患者可以選擇Toupet術式。我們的研究證實Toupet與Nissen胃底折疊手術的效果無顯著差異。

腹腔鏡食管裂孔疝修補術的常見并發(fā)癥有內臟損傷、出血、吞咽困難，胃腸功能紊亂及復發(fā)［12］，絕大部分并發(fā)癥在術后1～3個月內可以得到緩解。吞咽困難是食管裂孔疝術后最常見的并發(fā)癥，文獻報道有8.6%～14.1%的患者在術后發(fā)生吞咽困難［13］。吞咽困難早期可因飲食結構改變及組織水腫造成，中遠期多因食管運動不協調、折疊活瓣過緊或食管瘢痕性狹窄所致。本研究中有3例患者術后3 d出現吞咽困難及進固體食物時輕度哽噎感，發(fā)生率為15%，與相關文獻報道的發(fā)生率接近。上述癥狀是患者在進食較硬食物及進食速度較快的情況下發(fā)生的，經飲食教育，2周后3例患者癥狀均得到緩解。建議患者術后少食粘稠質硬食物，做到多餐少食及細嚼慢咽。手術的主要目的在于解除胃食管反流所致的各類癥狀以及術后避免出現吞咽困難等并發(fā)癥，所以我們認為，術中對胃底包繞食管松緊度的把握特別關鍵，關閉過緊術后容易出現吞咽困難，而關閉過松術后則可能導致復發(fā)疝；如果患者胃底分離后較松弛，食管游離充分，胃底折疊寬松宜采用Nissen法，如果患者胃底不夠松弛，360°胃底折疊后仍有一定張力，宜采用Toupet法。

有文獻報道腹腔鏡食管裂孔疝患者術后復發(fā)率約10%［14］，但是目前臨床關于腹腔鏡修補術對食管裂孔疝術后復發(fā)率的影響仍存在爭議［15］，我們所報道的20例手術患者無解剖學復發(fā)病例，我們認為與樣本量偏少及隨訪時間較短有關，同時也說明手術技術的不斷完善能夠降低術后復發(fā)的幾率，所以今后還需要更多手術資料的積累，以擴大樣本量做進一步研究。

綜上，我們的研究結果表明腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術治療食管裂孔疝臨床治療效果好，術后并發(fā)癥低。腹腔鏡微創(chuàng)手術治療食管裂孔疝，充分體現了創(chuàng)傷小、恢復快、安全可行、療效可靠的特點。