傅曉鍵 花榮 姚琪遠(yuǎn)

患者，女性，66歲。因反酸、燒心伴胸骨后疼痛不適40余年至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后明確為食管裂孔疝，于2017年3月22日全麻下行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋胃底折疊術(shù)（Nissen折疊），手術(shù)順利，術(shù)后第6天患者順利出院。2017年6月（術(shù)后3個(gè)月）患者突發(fā)胸骨后疼痛伴進(jìn)食后嘔吐，我院急診就診，予補(bǔ)液支持治療后及口服胃動(dòng)力藥物后癥狀緩解，入院后第5天進(jìn)食流質(zhì)，第6天進(jìn)食半流質(zhì)，無(wú)明顯不適后出院。出院后患者曾反復(fù)發(fā)作進(jìn)食后嘔吐，無(wú)明顯胸痛等不適，多可休息后自行緩解，未規(guī)律隨訪。2017年10月（術(shù)后6個(gè)月）再次出院進(jìn)食后惡心嘔吐，至外院就診，予保守治療半月余仍無(wú)明顯緩解，轉(zhuǎn)診至我院，行水劑造影時(shí)未見(jiàn)十二指腸及空腸顯影，后行胃鏡下胃竇體交界處狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)+三腔胃管置放術(shù)，見(jiàn)胃竇體交界處扭曲狹窄，內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過(guò)，置入營(yíng)養(yǎng)管?；颊弑Ｊ刂委熞恢睕](méi)有明顯緩解，故于2017年10月30日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)上腹部黏連致密，胃大彎側(cè)在原折疊襻后方扭轉(zhuǎn)至食管右側(cè)，扭轉(zhuǎn)約270°，將黏連松解后，扭轉(zhuǎn)的胃大彎側(cè)復(fù)位，觀察食管裂孔約2 cm大小，折疊襻位置正常，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。以3-0倒刺線將折疊襻右下方與膈肌腳及后腹膜縫合固定，關(guān)閉胃后方孔隙。手術(shù)順利。術(shù)后患者第2天進(jìn)食流質(zhì)，第3天進(jìn)食半流質(zhì)，于術(shù)后第4天順利出院。出院后門(mén)診隨訪，進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)不適，無(wú)反酸、惡心、嘔吐、胸痛等不適。

圖1 暴露黏連

圖2 分離黏連

圖3 扭轉(zhuǎn)復(fù)位

圖4 暴露食管后方間隙

圖5 縫合固定

討論胃扭轉(zhuǎn)是一種少見(jiàn)的，胃的反常旋轉(zhuǎn)超過(guò)180°的疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胃壁的缺血壞死，甚至危及生命［1］。首例胃扭轉(zhuǎn)報(bào)告于1866年，而首例外科干預(yù)是Berg在1895年完成的［2］。胃扭轉(zhuǎn)共有3種類(lèi)型：第一種也是最常見(jiàn)的就是胃體扭轉(zhuǎn)；第二種是系膜扭轉(zhuǎn)；第三種比較少，為兩者皆有［1，3］。其典型的癥狀成為Borchardt's三聯(lián)征，包括持續(xù)的嘔吐，嚴(yán)重的上腹部疼痛以及難以置放鼻胃管［4］，Carter指出其還有一些臨床特征：扭轉(zhuǎn)進(jìn)入胸腔后無(wú)明顯腹部癥狀，胸部X線片可見(jiàn)下胸部或上腹部有氣泡以及上消化道造影提示梗阻［5］。然而，約25%的患者并沒(méi)有這些典型癥狀。很多患者因胸痛、氣促等癥狀而被漏診誤診［3］。而慢性扭轉(zhuǎn)的癥狀更不典型，可表現(xiàn)為胸痛、貧血、體重下降、呼吸困難或反酸等。故而，胃扭轉(zhuǎn)的誤診漏診較多。而因誤診或漏診導(dǎo)致的胃出血、缺血壞死、穿孔甚至全身敗血癥的階段［6］。胃扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)多由于胃結(jié)腸韌帶/胃脾韌帶的缺失或松弛，而繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)多與食管裂孔疝、膈疝或者膈神經(jīng)麻醉有關(guān)［7-8］。曾有綜述報(bào)告，86%的胃扭轉(zhuǎn)為繼發(fā)性，其中44%均與食管裂孔疝有關(guān)［9］。而食管裂孔疝患者合并急性癥狀的發(fā)生率在0.7%～7.0%［10］。

對(duì)于胃扭轉(zhuǎn)的診斷，一方面是臨床癥狀，但是由于其癥狀的不典型性，例如本例患者，起初入院時(shí)考慮其為折疊攀的水腫甚至是賁門(mén)失弛緩，故而很多時(shí)候需要結(jié)合輔助檢查。CT掃描是最有效的可以判斷扭轉(zhuǎn)部位和角度，但是對(duì)于缺血情況難以很好的判斷［11］。

對(duì)于急性胃扭轉(zhuǎn)，由于其可能一起胃壁壞死等風(fēng)險(xiǎn)，大多需要急診干預(yù)，進(jìn)行胃扭轉(zhuǎn)的復(fù)位。關(guān)于胃扭轉(zhuǎn)的復(fù)位，首選胃鏡下行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位，同時(shí)可以評(píng)估胃體缺血的情況。對(duì)于病情不穩(wěn)不適合立刻急診手術(shù)的患者，可以嘗試內(nèi)鏡治療。一旦成功，可以減少因扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的組織的損傷，并為進(jìn)一步的手術(shù)治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。復(fù)位后應(yīng)該同期行X線片或者CT確保復(fù)位的成功。通常復(fù)位后癥狀可以迅速緩解［9］。

對(duì)于急性胃扭轉(zhuǎn)胃鏡難以復(fù)位，或者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃壁缺血，或者反復(fù)發(fā)作的胃扭轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡治療效果不佳，此時(shí)建議外科手術(shù)治療。只有在胃體已經(jīng)出現(xiàn)缺血壞死的情況下行胃部分切除或胃切除術(shù)［12］。首選腹腔鏡手術(shù)，可根據(jù)術(shù)中情況酌情中專(zhuān)開(kāi)放。手術(shù)的要點(diǎn)包括扭轉(zhuǎn)的復(fù)位，胃固定術(shù)以及缺損的修補(bǔ)［12］。關(guān)于胃固定術(shù)，有很多報(bào)告，比較常用的是將胃與前腹壁進(jìn)行固定，也可以將胃小彎側(cè)與肝圓韌帶或游離的肝臟邊緣固定。關(guān)于是否修補(bǔ)缺損的時(shí)候同期行抗反流手術(shù)曾有爭(zhēng)議，不過(guò)目前大部分還是同意同期行抗反流手術(shù)，比較推薦的Nissen折疊手術(shù)［13］。

本例患者為食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后慢性胃扭轉(zhuǎn)，基本符合Borchardt's三聯(lián)征，但是早期并沒(méi)有引起重視，后保守治療無(wú)效后選擇外科手術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡治療無(wú)效，故選擇腹腔鏡探查，術(shù)中并未出現(xiàn)胃壁的缺血壞死，故而僅松解黏連，接觸扭轉(zhuǎn)的原因，后將原扭轉(zhuǎn)途徑縫合關(guān)閉，避免再次扭轉(zhuǎn)。因患者之前的手術(shù)已經(jīng)行胃底折疊術(shù)，并術(shù)中探查排除復(fù)發(fā)，故不需要再次行折疊手術(shù)。

該患者目前規(guī)律隨訪中，術(shù)后3個(gè)月隨訪無(wú)明顯不適，期待更長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)果。