岳挺 ，趙美芳 ，李兵

(1、駐馬店市中心血站，河南 駐馬店 463000；2、解放軍159醫(yī)院輸血科，河南 駐馬店 463000)

外科手術(shù)的圍手術(shù)期對于患者進行合理的輸血具有重要的臨床意義，可以及時補充患者的血紅蛋白、提供攜帶氧的能力，改善組織微循環(huán)，促進患者組織的自身性修復(fù)等過程。但近年來流行病學研究顯示，無限制的外科用血可以增加輸血后并發(fā)癥的發(fā)生，其中輸血導致的過敏或者輸血后發(fā)熱的發(fā)病率接近 1．5%～2．7%左右[1，2]。 限制性輸血主張對于血紅蛋白小于70g/L的外科手術(shù)患者進行血容量的補充，可以在有效節(jié)約用血的同時，降低相關(guān)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，并有利于提高機體的免疫功能[3，4]。已有的研究探討了限制性輸血治療后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的變化，但缺乏對于輸血后相關(guān)細胞炎癥因子如丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、腫瘤壞死因子-ɑ（Tumor necrosis factor-α，TNF-ɑ）、白細胞介素-6（interleukin，IL-6）等的研究。本研究選取2016年1月至2016年8月在159醫(yī)院擬實施外科手術(shù)治療的98例患者，揭示了限制性輸血治療的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016年1月至2016年8月在159醫(yī)院擬實施外科手術(shù)治療的98例患者，采用前瞻性隨機研究分為限制組、開放組各49例。限制組49例，男29例、女 20例，年齡21～69歲，平均 39．6±12．7 歲，手術(shù)類型：骨科 19 例、婦科 8例、肝膽外科8例、胃腸外科14例。開放組49例，男 25 例、女 24 例，年齡 19～69 歲，平均 37．5±14．0歲，手術(shù)類型：骨科16例、婦科10例、肝膽外科12例、胃腸外科11例。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 納入排除標準

1．2．1 納入標準 ⑴擬在本院實施中大型手術(shù) （預(yù)計手術(shù)出血量≥400ml）；⑵患者年齡范圍18～69歲；⑶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑷本患者均符合衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的輸血指征；⑸研究獲得患者或其家屬的知情同意及醫(yī)學倫理委員會的批準。

1．2．2 排除標準 ⑴近3個月內(nèi)具有輸血史；⑵伴有血液系統(tǒng)疾病；⑶合并免疫缺陷疾病、近6個月服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素；⑷伴有甲狀腺功能異常及其他輸血禁忌癥。

1．3 輸血方法 所有患者均實施全身麻醉與氣管插管，開放上肢靜脈置入留置針建立通暢的的輸液道，適量補充電解質(zhì)、晶體液等，檢測患者的24h液體總輸入量，監(jiān)測血紅蛋白、心率、紅細胞比容及血氧飽和度。觀察組患者給予限制性輸血，即當血紅蛋白小于70g/L時輸注懸浮紅細胞，輸入量為一次性2U；對照組患者給予開放性輸血，即當血紅蛋白小于100g/L時輸注懸浮紅細胞，輸入量為一次2U。

1．4 觀察指標 檢測并對比兩組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24h、術(shù)后72h的血漿丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細胞介素-6（IL-6）的水平及術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24h、術(shù)后1周外周血中T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）的水平。 對比兩組患者的輸血量、輸血不良反應(yīng)、并發(fā)癥、死亡率。

入院后24h內(nèi)（或者輸血治療后24h）常規(guī)采集患者肘部靜脈血3ml，加入EDTA抗凝劑2ml，3000r/min離心（離心半徑10cm）5min，采用生物酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測相關(guān)指標，MDA、TNF-ɑ、IL-6檢測試劑盒購自羅氏生物檢測應(yīng)用公司，配套試劑及儀器購自南京伯斯金生物科技有限公司。

采集患者清晨空腹血5ml，置于肝素鈉抗凝管中，采用流式細胞儀雙標法進行CD3+/CD4+/CD8+調(diào)節(jié)性T細胞的檢測。相關(guān)標記操作于5ml抗凝管中進行，100μl全血與CD4-FITC(CD3+)/CD8-PE抗體室溫反應(yīng)25min，采用紅細胞裂解液Optilyse C溶血素溶解紅細胞，PBS液體洗滌三遍，每次5min，生理鹽水重新懸浮細胞，上機檢測。(FACS calibur流式細胞儀購自美國BD公司）。

1．5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16．0，所有計量指標均采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，統(tǒng)計分析采用重復(fù)測量的方差分析法，非重復(fù)數(shù)據(jù)采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P值＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的炎癥反應(yīng)水平比較 術(shù)前，兩組患者的血漿MDA、TNF-ɑ、IL-6的水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；術(shù)畢、術(shù)后 24h、術(shù)后 72h，限制組的血漿MDA、TNF-ɑ、IL-6的水平均低于開放組 （P＜0．05），見表 1。

2．2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群水平比較術(shù)前， 兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；術(shù)畢、術(shù)后 24h、術(shù)后 1 周 h， 限制組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開放組 （P＜0．05），CD8+低于開放組 （P＜0．05），見表 2。

表1 兩組患者的炎癥反應(yīng)水平比較

表1 兩組患者的炎癥反應(yīng)水平比較

注：與術(shù)前比較 aP＜0．05，與同期開放組比較 bP＜0．05。

限制組開放組限制組開放組限制組開放組觀察指標 組別TNF-ɑ（pg/ml）MDA（mmol/L）IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后24h 術(shù)后72h 7．22±1．69 6．93±1．50 2．59±0．47 2．46±0．52 7．52±1．89 7．23±1．90 15．87±3．29ab 20．49±4．76a 3．65±0．72ab 4．19±0．88a 16．94±3．75ab 21．67±5．52a 19．76±5．14ab 23．50±5．92a 3．89±0．64ab 4．57±0．76a 20．50±5．51ab 25．19±6．31a 13．32±4．16ab 17．49±4．70a 3．01±0．85ab 3．94±0．75a 13．97±4．62ab 19．42±5．88a

表2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群水平比較

表2 兩組患者的外周血T淋巴細胞亞群水平比較

注：與術(shù)前比較 aP＜0．05，與同期開放組比較 bP＜0．05。

觀察指標 組別CD3+術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后24h 術(shù)后1周限制組開放組限制組開放組限制組開放組限制組開放組CD4+CD8+CD4+/CD8+68．51±5．74 69．23±6．60 50．26±5．91 51．10±5．55 25．73±2．27 24．85±2．40 1．95±0．29 2．06±0．30 66．20±6．47ab 62．15±6．03a 48．16±5．11ab 45．52±4．39a 26．14±2．80ab 28．92±2．74a 1．84±0．38ab 1．57±0．35a 63．14±5．98ab 55．79±6．42a 46．03±6．20ab 41．19±5．84a 29．11±3．28ab 33．02±3．41a 1．58±0．36ab 1．25±0．30a 66．13±6．17b 62．74±7．26a 49．15±5．77ab 45．26±4．98 26．27±3．15ab 29．65±3．28a 1．87±0．34ab 1．53±0．28a

2．3 兩組患者的輸血量及預(yù)后比較 限制組的輸血量、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率均低于開放組 （P＜0．05），兩組間手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表 3。

表3 兩組患者的輸血量及預(yù)后比較

3 討論

在外科手術(shù)患者中，部分患者失血導致的血紅蛋白的下降，抑制了機體的耐受能力，導致機體圍手術(shù)期感染及術(shù)后切口愈合不良等風險明顯增加。近年來流行病學研究顯示，外科手術(shù)中需要輸血的患者占到了外科手術(shù)患者總?cè)藬?shù)的3．7%以上，特別是在心臟外科、婦科等科室中，輸血的應(yīng)用更為廣泛[5]。但無限制的輸血不僅增加了用血的負荷，導致血源的緊張，同時可以通過下列因素影響到圍手術(shù)期患者的臨床預(yù)后[6，7]：⑴過度的輸血，導致患者免疫排斥導致的組織損傷加劇，同時CD4、CD8T淋巴細胞的活性得到了一定的抑制；⑵無限制的輸血增加了患者的氧化應(yīng)激損傷，細胞炎癥因子如IL-6、IL-10等的激活，導致多器官功能障礙及發(fā)熱等的發(fā)生率明顯上升。

限制性輸血，可以通過抑制炎癥反應(yīng)的上調(diào)，降低外源性輸血導致的免疫排斥的發(fā)生。在血紅蛋白低于70g/l時進行及時的血紅蛋白的提高，可以提高器官微循環(huán)功能，提高組織灌注，降低血栓的形成風險[8-10]。Moschini M 等[11，12]研究者探討了限制性輸血治療后患者的發(fā)熱率可下降5%左右，同時患者的過敏性反應(yīng)的發(fā)生率也可下降3%左右，而本研究的創(chuàng)新點在于：⑴探討了限制性輸血治療后MDA、TNF-ɑ、IL-6的表達變化；⑵揭示了限制性輸血后患者T淋巴細胞免疫的改善，特別是對于限制性輸血治療后的患者體內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等的分析，能夠為臨床上解釋輸血提高患者免疫能力的原因提供理論依據(jù)。

MDA、TNF-ɑ、IL-6可以在輸血治療后患者血清中顯著上升，MDA、TNF-ɑ、IL-6的表達越高患者發(fā)生炎癥反應(yīng)損傷及重要內(nèi)臟器官損傷的幾率越高，本研究中限制性輸血組患者輸血后的血清中相關(guān)炎癥因子的表達程度較低，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示限制性輸血可以降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。廖刃等[13，14]研究者在探討不同的血紅蛋白水平進行輸血治療的臨床效果中發(fā)現(xiàn)，當血紅蛋白低于70g/l時進行輸血，可以避免過度的血液制品的干預(yù)導致的并發(fā)癥的發(fā)生，且輸血指證越為嚴格，成分輸血的使用越為廣泛，輸血的臨床效果越好，并發(fā)癥的發(fā)生率越低。回顧國內(nèi)外相關(guān)已有的文獻，并結(jié)合本次研究的所得，分析其原因主要考慮可能與限制性輸血能夠在改善輸血高負荷導致的循環(huán)障礙，局部微血管灌注的高阻力等方面發(fā)揮一定的作用，進而降低應(yīng)激狀態(tài)下MDA、TNF-ɑ、IL-6 的分泌。 CD3+、CD4+T 淋巴細胞的上升，或者CD8+T淋巴細胞的下降，對于維持機體的th1/th2細胞免疫平衡，促進患者圍手術(shù)期免疫功能的恢復(fù)具有重要的意義，本研究中限制性輸血組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開放組，而CD8+T淋巴細胞的比例較低，T淋巴細胞免疫平衡得到了維持，CD8+T淋巴細胞的下降可以提高樹狀狀細胞的抗原提呈作用，促進機體的免疫應(yīng)答水平。從機制上考慮，限制性輸血的對于免疫功能的改善，考慮可能與下列因素有關(guān)[15，16]：⑴輸血后外源性的沉淀產(chǎn)物對于T淋巴細胞膜的完整性損傷程度較輕，同時限制性輸血在提高機體攜帶氧氣功能的同時，不會增加免疫復(fù)合物沉積導致的T淋巴細胞的凋亡；⑵限制性輸血可以輕微地誘導巨噬細胞的免疫原性，提高其免疫監(jiān)察作用。最后，本研究發(fā)現(xiàn)限制性輸血的不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，輸血量的控制在于整體性對于患者血液成分波動的分析、成分血的安全分離、成分輸血指證的把握等有關(guān)，有其他研究者也認為，通過限制性輸血或者其他科學的管理措施，能夠降低5%左右的輸血導致的發(fā)熱或者皮膚黏膜免疫反應(yīng)的發(fā)生，具有重要的臨床價值。

綜上所述，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期采用限制性輸血對患者免疫及炎癥反應(yīng)影響較小，同時有利于減少輸血量及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。

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