孫志波，楊述華，禹志宏，孫 晨，李相偉，陳 榮

骨盆前后環(huán)同時損傷為不穩(wěn)定性骨折，通常需要手術同時復位前后環(huán)并固定[1]。對于無移位或輕度移位的前后環(huán)骨折可行微創(chuàng)經皮螺釘內固定[2]，對于明顯移位病例需切開復位內固定，傳統入路為髂腹股溝入路，髂窩入路暴露后環(huán)，腹股溝入路暴露前環(huán)，手術創(chuàng)傷大、暴露不充分。因此在實現骨折有效復位、內固定的基礎上，采用微創(chuàng)入路，減少局部軟組織醫(yī)源性損傷，對于減少并發(fā)癥、改善預后有著深遠的意義。2015年6月—2016年3月，筆者應用單一腹直肌外側入路手術治療骨盆前后環(huán)骨折11例，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組男性9例，女性2例；年齡23～56歲，平均34.5歲。致傷原因：高處墜落傷8例，道路交通傷3例。骨盆骨折Tile分型：B2型5例，B3型2例，C1型2例，C2型2例，其中3例合并胸腰段骨折，2例合并跟骨骨折。骨折至手術時間5～8d，平均6.5d。

2 手術方法

氣管插管全身麻醉滿意后，患者平臥位，切口起止為髂前上棘與臍連線的中外1/3至腹股溝韌帶中點，長8～10cm，體表投影為腹直肌外側緣。逐層切開皮膚、皮下、筋膜，切斷腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內斜肌，腹膜外分離，將腹膜及盆腔內組織牽向內側，髂腰肌牽向外側，暴露中間的髂外血管束及精索或子宮圓韌帶，將精索或子宮圓韌帶牽向外側，暴露并結扎腹壁下血管。在腹膜與髂外血管束之間分離暴露第一軟組織窗，可充分顯露恥骨支、閉孔、“死亡冠”、髖臼前柱、前壁及四方體內側面，結扎“死亡冠”，復位、固定骨盆前環(huán)骨折，鋼板簡單預彎后沿骨盆界線放置；于髂血管束與髂腰肌之間暴露第二軟組織窗，可顯露骶髂關節(jié)、閉孔神經、腰骶干，于該窗口復位、固定骶髂關節(jié)骨折脫位等后環(huán)損傷，后環(huán)可通過雙鋼板固定或骶髂螺釘固定，同時探查有無神經損傷；在髂腰肌及股神經外側暴露并固定髂骨骨折。生理鹽水沖洗傷口，仔細止血，確認無活動性出血后，切口內留置引流管一根，全層縫合腹內斜肌、腹橫肌及腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下、皮膚各層。術后12h開始抗凝治療預防靜脈血栓，術后48h引流量<50mL后拔出引流管，術后3d開始下肢不負重功能鍛煉，根據固定穩(wěn)定情況術后4～6周下地部分負重行走。

3 隨訪及評價方法

術后定期隨訪，11例患者術后得到10～20個月的隨訪，平均隨訪時間15個月。術后觀察切口愈合、功能及并發(fā)癥發(fā)生情況，通過X線片及CT評價骨折復位情況。采用Matta影像學評估標準評估復位質量。其中骨折移位<1mm為優(yōu)，1～3mm為良，>3mm為差，根據Majeed評分標準進行功能評價。

結 果

本組11例骨盆前后環(huán)骨折患者，手術時間50～125min，平均79min；術中出血量180～800mL，平均450mL，均未輸血。11例患者切口均一期愈合，均于術后12d拆線，11例患者骨盆骨折均獲滿意復位，術后得到10～20個月隨訪，均達到骨性愈合。患者Matta影像學復位標準：優(yōu)7例，良3例，可1例，優(yōu)良率91%。Majeed骨盆骨折評分逐漸提高，末次隨訪Majeed評分：優(yōu)6例，良4例，可1例,優(yōu)良率91%,見表1。典型病例見圖1。

表1 11例骨盆前后環(huán)損傷患者Majeed骨盆骨折評分(例)

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圖1 患者女性，58歲，高處墜落導致左側骨盆前后環(huán)骨折。a.術前MSCT示：后方骶髂關節(jié)骨折脫位、前方恥骨上下支骨折；b.手術切口示意圖；c.術前手術切口標記；d.術中骨盆前后環(huán)暴露情況；e.術后骨盆平片見骨折復位滿意、內固定位置良好;f.術后半年骨折愈合

討 論

1 腹直肌外側切口治療骨盆前后環(huán)骨折的優(yōu)點

髂腹股溝入路是治療骨盆前后環(huán)骨折的經典入路，腹直肌外側入路與其比較有以下優(yōu)勢：(1)髂腹股溝入路切口從髂嵴中后1/3處沿髂嵴至髂前上棘，再沿腹股溝韌帶上方至恥骨聯合上方2cm，切口長20cm以上，而腹直肌外側切口起止為髂前上棘與臍連線的中外1/3至腹股溝韌帶中點，長8～10cm；(2)髂腹股溝入路在深筋膜下通過3個手術操作窗口顯露骶髂關節(jié)、髖臼前柱、前壁及恥骨支，后方需從髂骨上剝離髂肌，前方需要解剖股外側皮神經、股神經、股血管、淋巴管束等重要結構，操作繁瑣，顯露費時費力且暴露不充分；腹直肌外側切口直接切斷腹內外斜肌和腹橫肌，經腹膜外分離，切口近端正對骶髂關節(jié)、遠端正對骨盆前環(huán)，操作簡化，手術時間明顯縮短且對前后環(huán)暴露充分；(3)因L5神經阻擋，髂腹股溝入路后方只能暴露骶髂關節(jié)內側1.5cm,故骶骨側鋼板只能行1枚螺釘固定，而腹直肌外側切口對神經暴露充分鋼板可通過神經下放置；(4)髂腹股溝入路放置前環(huán)鋼板，鋼板只能放在形狀不規(guī)則的髂恥線表面，鋼板塑型困難，而通過腹直肌外側切口沿骨盆界線放置鋼板，鋼板簡單預彎即可，明顯節(jié)省手術時間且避免鋼板反復塑型導致的強度下降；(5)髂腹股溝入路不能直接暴露四方體，只能通過牽拉血管神經束達到間接暴露，而腹直肌外側切口可充分暴露四方體并實現直視下復位及固定。

Stoppa入路及改良Stoppa入路避免了顯露腹股溝管處的股神經、血管束，同時能夠暴露大部分真骨盆及80%的四方體表面[3]，但單一該入路不能同時完成骨盆后環(huán)的復位、固定，必須聯合后方髂窩入路實現骨盆后環(huán)的復位、固定[4-5]，且Stoppa及改良Stoppa入路術后發(fā)生切口疝的概率為3.5%[6]，而腹直肌外側切口術后發(fā)生腹壁疝的概率為0.56%[7]。

2 手術注意事項及體會

(1)因腹壁組織松軟、牽移性好，故腹直肌外側切口無需太長，8～10cm足夠；(2)切口遠端應在腹股溝淺環(huán)內側斜向外上切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌及腹橫肌，且三層組織術后需全層縫合，以免形成腹股溝疝，本組11例無切口疝發(fā)生；(3)腹膜外分離輕柔操作，盡量避免腹膜破裂，如發(fā)生腹膜破裂需立即修補，本組僅1例既往子宮切除病史患者，因腹膜外粘連術中發(fā)生腹膜破裂，術中予以修補，術后僅發(fā)生一過性腸麻痹；(4)該入路對閉孔神經顯露充分，因其緊貼髖臼內壁，故復位、固定前環(huán)損傷時需加以保護；(5)“死亡冠”緊貼恥骨上支內側面，其是閉孔血管和腹壁下血管的變異交通支，在處理前環(huán)骨折前予以結扎，避免斷裂回縮后發(fā)生難以控制的出血；(6)腹直肌外側切口不僅可以處理前柱及四方體的骨折，對于高位的后柱骨折亦可通過暴露后柱內側面進行復位，拉力螺釘或重建接骨板置于后柱內側面進行后柱固定，避免增加后方K-L入路固定后柱，明顯減少了手術創(chuàng)傷[8]。

[1] 張巍,張立海,陶笙,等.微創(chuàng)治療骨盆前后環(huán)骨折的療效與并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(7):647-651.

[2] Xu P，Wang H，Liu ZY，et al．An evaluation of three-dimensional image guided technologies in percutaneous pelvic and acetabular lag screw placement[J]．J Surg Res，2013，185(1)：338-346．

[3] Bible JE，Choxi AA，Kadakia RJ，et al．Quantification of bony pelvic exposure through the modified Stoppa approach[J]．J Orthop Trauma，2014，28(6)：320-323．

[4] 禹寶慶,周海燕,張傳,等.經前方入路治療骨盆髖臼骨折的解剖研究及臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014,30(1):15-19.

[5] 周海燕,梅浩,李文虎,等.有限切開治療骨盆骨折44例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(2):146-151.

[6] Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D．The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)approach for fixation of acetabular fractures[J]．J Orthop Trauma，2010，24(5)：263-270．

[7] 史新河，王皓潔．腹壁切口疝病因的多因素分析[J]．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2010，4(3)：281-286．

[8] 楊曉東,夏廣,樊仕才,等.單一腹直肌外側切口治療髖臼前后柱骨折[J].中華骨科雜志, 2015, 35(4):335-340.