陳 輝

股骨頸骨折在全身骨折中占較大比例，而老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松等易造成骨折，并且很多會(huì)發(fā)生骨折移位，即移位性股骨頸骨折、股骨頭壞死，病死率高達(dá)76%[1]。因此，發(fā)生這種情況一般均采取手術(shù)治療，如人工股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定治療以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。采用內(nèi)固定治療雖然創(chuàng)傷較小，但是手術(shù)失敗率較高，與關(guān)節(jié)置換手術(shù)比較功能改善不明顯且并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最優(yōu)選擇，尤其是在髖臼磨損方面效果明顯，但術(shù)后脫位卻是一大問(wèn)題[4-7]。鑒于此，本文主要對(duì)雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換(愛(ài)康A(chǔ)PP生物系列半髖關(guān)節(jié)置換)治療移位性股骨頸骨折的療效進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2015年2月—2017年2月就診的移位性股骨頸骨折的老年患者36例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組(各18例)。兩組男女比例、平均年齡、骨折分型和受傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象入院后均被告知兩種手術(shù)方案的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)術(shù)前X線及計(jì)算機(jī)體層攝影等檢查確診股骨頸骨折、GardenⅢ型或Ⅳ型；單側(cè)受傷且同側(cè)無(wú)手術(shù)史；患者受傷前身體一般狀況良好；能夠配合服從試驗(yàn)安排，定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)骨折、病理性骨折、陳舊性骨折，合并有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷者；同側(cè)髖部或股骨既往有手術(shù)史；無(wú)法定期隨訪。

表1 兩組患者基本資料比較

2 治療方法

試驗(yàn)組采取雙動(dòng)(dual articulation，DAC)全髖關(guān)節(jié)置換治療：患者椎管內(nèi)麻醉及靜脈復(fù)合麻醉后側(cè)臥位，后側(cè)切口直至臀大肌，切斷外旋肌群，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后切出股骨頸，測(cè)量股骨頭直徑；用小號(hào)髖臼銼將清理過(guò)的髖臼和四周軟組織垂直打磨直至看到髖臼底部，以外展45°、前傾15°方向以小于股骨頭直徑2cm打磨到軟骨下骨，取規(guī)格符合的髖臼杯將其固定匹配。通過(guò)屈髖、屈膝動(dòng)作使髖關(guān)節(jié)方向轉(zhuǎn)變之后露出股骨近端，用髓腔銼慢慢逐步挫磨股骨髓腔，使假體在股骨側(cè)以10°～15°前傾固定，通過(guò)壓頭器將股骨頭壓入內(nèi)襯里，實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位，之后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)彎曲等動(dòng)作檢查是否出現(xiàn)脫位。如果沒(méi)有出現(xiàn)活動(dòng)出血?jiǎng)t清洗傷口放置常規(guī)引流，縫合切口。使用生物型假體(愛(ài)康生物半髖APP系列)。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療：按照傳統(tǒng)方法對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)臼杯安裝、置換髖關(guān)節(jié)等并進(jìn)行固定檢查無(wú)松動(dòng)之后清洗縫合傷口。

圍手術(shù)期處理：手術(shù)前30min和手術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后鍛煉下肢肌肉及收縮功能。使用低分子肝素鈉常規(guī)預(yù)防血栓。整個(gè)恢復(fù)過(guò)程中第1天觀察引流管是否出現(xiàn)異常，如果沒(méi)有異常第2天撤除。手術(shù)后2～5d練習(xí)輔助下地行走，半個(gè)月后完全負(fù)重行走，確保手術(shù)1個(gè)月后不需要任何輔助器具即可行走。

3 研究指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況并記錄。所有患者均進(jìn)行電話隨訪、門診復(fù)查，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月(平均17.5個(gè)月)，由同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 質(zhì)量控制

功能學(xué)評(píng)價(jià)：采用Harris評(píng)分[6]評(píng)估術(shù)前，術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。采用歐洲生活質(zhì)量EQ-5D評(píng)分[7]評(píng)定患者術(shù)后12個(gè)月的健康生活質(zhì)量。影像學(xué)評(píng)價(jià)：復(fù)查時(shí)行X線檢查判斷有無(wú)假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期治療情況分析

通過(guò)對(duì)患者圍手術(shù)期治療情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和下床時(shí)間低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期治療情況比較

2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

通過(guò)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均較好；術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者健康生活質(zhì)量分析

通過(guò)對(duì)兩組患者健康生活質(zhì)量進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月時(shí)健康生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分比較

與對(duì)照組Harris評(píng)分比較：+χ2=9.395，P=0.011

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)健康生活質(zhì)量比較(n)

討 論

隨著老年人群所占比重的增加，老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年提升。Schilcher等[8]指出發(fā)生股骨頸骨折的原因是因?yàn)榱α糠较虻母淖?，軸向應(yīng)力增大轉(zhuǎn)換為角應(yīng)力導(dǎo)致剪切而形成骨折。而老年人因?yàn)榧∪獗容^松弛，加上存在骨質(zhì)疏松，因而容易發(fā)生骨折[9]。目前，關(guān)于雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)治療的療效報(bào)道并不一致，本研究比較了兩種方法治療老年移位性股骨頸骨折的臨床效果，以期為臨床決策提供參考。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床研究人員一致認(rèn)為如果患者無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)該盡早采取手術(shù)治療，能夠更快地減輕疼痛，恢復(fù)活動(dòng)能力。采用何種手術(shù)進(jìn)行治療要根據(jù)患者年齡以及發(fā)生骨折位移的嚴(yán)重程度，可采用的方法有內(nèi)固定以及置換關(guān)節(jié)。臨床上優(yōu)先采取的是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因?yàn)閮?nèi)固定手術(shù)的患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，體內(nèi)的血供還未得到改善，容易造成患者病情加重致死。采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者能夠更早地下床活動(dòng)，并得到良好的髖關(guān)節(jié)鍛煉，但是由于多數(shù)老年患者髖部肌肉功能松弛，采用傳統(tǒng)的置換關(guān)節(jié)手術(shù)后會(huì)有10%出現(xiàn)脫位的情況。在上世紀(jì)七十年代末有研究人員提出DAC的概念，如雙動(dòng)人工股骨頭，區(qū)別之處是在股骨頭假體和金屬臼杯之間的內(nèi)襯材質(zhì)是高分子聚乙烯，這使得假體和臼杯自成關(guān)節(jié)，能夠降低脫位的發(fā)生概率。

股骨頸部四周沒(méi)有肌肉，所以該處受力的大小和髖關(guān)節(jié)差不多，合力的走線沒(méi)有和股骨頸受力平行，當(dāng)出現(xiàn)交叉的時(shí)候，延伸外展向下在股骨頸上形成張壓力，且壓力大于張力，內(nèi)側(cè)緣壓力最大，股骨頸中軸力度最小，因?yàn)楹狭π毕蜃饔门c股骨頸，所以很容易變成剪力，這種力的大小是由合力和股骨頸軸線形成的角度一起形成的。

Nebergall等[10]認(rèn)為采用傳統(tǒng)的軸向固定方式不符合人體生物力學(xué)，下針的地方外側(cè)股骨皮薄，且又要經(jīng)過(guò)Ward氏三角區(qū)，這個(gè)地方是最脆弱的，所以作用不大。同時(shí)Nebergall等[10]的研究亦顯示，通過(guò)對(duì)合力和扭轉(zhuǎn)力各種角度的計(jì)算得到從力干角方向下手，也就是股骨下側(cè)呈23°的位置，這種進(jìn)針角度比較合理。D’Apuzzo等[11]認(rèn)為進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)不固定的要求必須能夠抵抗得了骨折線上的剪力，平衡彎力，軸心上的應(yīng)力能夠抵抗。

通過(guò)對(duì)比雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換和以往的全髖關(guān)節(jié)置換在手術(shù)之后發(fā)生脫位或松動(dòng)的概率數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，前者發(fā)生的概率明顯要低于后者，原因和置換的關(guān)節(jié)構(gòu)造有關(guān)。前者的關(guān)節(jié)構(gòu)造是置換的股骨頭假體和臼杯之間有一個(gè)內(nèi)襯，這個(gè)由聚乙烯組成的內(nèi)襯讓假體跟臼杯之間能夠無(wú)拘束地大直徑活動(dòng)，能降低脫位的概率。Homma等[12]通過(guò)對(duì)法國(guó)MOUSSA地區(qū)119例患者的跟蹤發(fā)現(xiàn)，在第一次手術(shù)時(shí)采用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者能夠更好地緩解疼痛，手術(shù)后恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)速度快，脫位率低。進(jìn)行雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)不僅能夠控制脫位率下降，還能夠降低關(guān)節(jié)磨損率，這種材質(zhì)的內(nèi)襯磨損每年平均0.082mm，而傳統(tǒng)的磨損率是0.096～0.200mm，同時(shí)內(nèi)襯提供了假體更多的活動(dòng)空間，旋轉(zhuǎn)角度可以超過(guò)220°，屈伸度達(dá)到186°，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)假體[13]。

本文研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組[(65.1±13.2)minvs. (76.5±18.4)min]，術(shù)中出血量低于對(duì)照組[(339.2±14.6)minvs. (440.1±23.8)min]，下床時(shí)間低于對(duì)照組比為[(3.1±1.5)dvs. (4.6±2.4)d]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況都較好；術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組[(49.9±10.1)分vs. (38.4±5.3)分]，術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組[(79.3±13.5)分vs. (68.9±8.7)分]，術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組[(89.6±11.8)分vs. (82.4±5.1)分]，術(shù)后9個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組[(92.5±9.6)分vs. (84.6±6.3)分]，術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組[(94.7±5.3)分vs. (87.2±3.5)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月時(shí)健康生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換在治療老年移位性股骨頸骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療，且在降低脫位、延長(zhǎng)使用壽命方面具有更大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療相比，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換治療移位性股骨頸骨折，能顯著改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，并更好提高患者的健康生活質(zhì)量，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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