文/周嫘

一個人如果沒有生病就醫(yī)時，也許看不到政策的風起云涌，但似乎日?？梢愿惺艿矫看握叱雠_的溫暖，或是從媒體曝光的各種醫(yī)療腐敗事件中得到一種痛快感，似乎終于找到了看病貴、看病難的元兇。

周嫘葆德醫(yī)管創(chuàng)始人，近10年來帶領團隊深耕醫(yī)改背景下的中國醫(yī)院管理變革；善于“從患者”的視角反觀醫(yī)院流程，“從醫(yī)生”的視角審視醫(yī)院利益制度，從“監(jiān)察”的角度審視權力在管理流程中的合理及合法性；服務領域從國家級、省級三甲醫(yī)院、縣市二級醫(yī)院到縣鄉(xiāng)公共衛(wèi)生機構。亦為政府相關機構提供專業(yè)咨詢服務。

一個患者的視角

一旦自己成了患者，就可以感受到政策帶來的種種變化。

比方說，在藥品零加成、藥品醫(yī)保目錄報銷等改革以后，你會發(fā)現(xiàn)很難從醫(yī)院獲得進口藥品了，因為醫(yī)院受制于政策變革，藥品的進、銷、存等規(guī)則正在發(fā)生改變，如果將進口藥從醫(yī)保報銷目錄中剔除的話，那么患者將很難從醫(yī)院獲得進口藥品。如果某個醫(yī)生好心建議你用某種藥，再告訴你去哪個藥店能買到，你會不會想到醫(yī)生有回扣？還是醫(yī)生給出一個藥品名稱，然后你繞城去找藥？

當然，或許未來藥品銷售的信息系統(tǒng)和醫(yī)生的處方系統(tǒng)能進行無縫對接，像美國一樣，醫(yī)生可以直接把處方發(fā)到離你家最近的藥店讓你方便購買，同樣，你會認為這里真的就沒有“貓膩”嗎？

再看高值耗材的改革從零加成到醫(yī)保目錄的調整會給患者帶來哪些影響呢？如果你是一個不愿意自己付費、想走醫(yī)保報銷的患者，那么很可能你將面臨從“微創(chuàng)”術式轉回“開放”術式，耗材選用從進口轉回國產，術后免拆線的可吸收縫合線改為術后拆線，術后疼痛的止疼泵也只能變回咬牙忍?？v觀這些，醫(yī)改對于患者來說，是變好還是變壞了？

控費等于降價？

醫(yī)療改革終歸是要在費用和療效中找到一個平衡點，筆者認為，其實費用和看病貴并非必然的因果關系，其中各種復雜因素太多。

技術創(chuàng)新帶動價格提升謂之消費升級，醫(yī)療行業(yè)同樣如此，不斷革新的醫(yī)療技術水平、新藥物研發(fā)推動醫(yī)學發(fā)展的同時也成為醫(yī)療費用上漲的重要因素。伴隨著經濟水平的發(fā)展，普通百姓的消費行為也已經從基本溫飽型消費轉化為對美好生活品質追求的高級別消費。

自古道來，“由儉入奢易，由奢入儉難”，在醫(yī)療方面，從“舒適為先”的醫(yī)療再轉回由“費用為先”的醫(yī)療，就會顯得有些殘忍了。比如原來一些傳統(tǒng)門診手術收費不到100元，現(xiàn)在提倡無痛治療、舒適醫(yī)療，于是手術費、麻醉費、護理費等這些加上以后，可輕松跳至2000元起。但是讓患者重新再選回傳統(tǒng)門診手術、非麻醉類門診手術，患者該如何選擇？

單獨從費用一個角度看醫(yī)療，有些片面；從控費單方面管醫(yī)療，有些粗暴；把擠掉費用瞄準藥品、耗材，也著實無奈。

政策推高費用？

醫(yī)保作為醫(yī)療資源的重要配置引導方，如果缺少有效的資源調節(jié)和引流手段，只是一味地把視角放在控費上，那么，現(xiàn)實中醫(yī)療費用并不會因為控藥或者控耗材而降低，尤其是個人支付部分，相反，未來個人承擔醫(yī)療費用將遠遠高于過去或現(xiàn)在水平。

分級醫(yī)療中提到三級醫(yī)院重點轉移到危癥、重癥，減少常見病的診治，全面啟動預約門診，日常門診有序關停，同步鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，并且強調醫(yī)生是社會人，只要備案制就可以開診，減少大醫(yī)院對醫(yī)生資源的壟斷。順著這個思路，接下來患者在家門口的社區(qū)就能看到三甲醫(yī)院的大專家了。只是，三甲醫(yī)院的大專家到社區(qū)出門診，這種現(xiàn)象可能長期存在嗎？若非行政管理權力，是社會資本還是社區(qū)醫(yī)院能做到？

那么，這些政策背后將帶來新的風險：個人獲得優(yōu)質醫(yī)療資源的半徑將變得更長，成本變得更高，而這些成本費用一定不在醫(yī)保報銷范圍之內。

同時，社會資本辦醫(yī)，獲得優(yōu)質醫(yī)生資源的代價是什么？目前，北京醫(yī)改后，正高的主任專家門診費可以達到300元，那么社會資本的民營醫(yī)院中正高的主任專家門診價格應該如何定？更何況手術費用？民營醫(yī)院邀請或合作醫(yī)生集團的手術專家，將以什么樣的價格來定？差額部分如何體現(xiàn)？這部分的差額除了患者愿承擔外，醫(yī)?？赡軋箐N嗎？一個民營醫(yī)院要有運營活力的話，必然要從醫(yī)保上面分得一杯羹，面臨同樣的醫(yī)保控費管理，如果沒有患者自付的差額部分，專家從三甲醫(yī)院到民營醫(yī)院進行手術的動力又在哪呢？

2020年以后每個家庭都將擁有一個家庭醫(yī)生，目前，公開報道顯示有5億人口已經簽約家庭醫(yī)生服務（筆者遺憾不在此5億人之內）。

家庭醫(yī)生在慢病管理中，有一個重要權力，即轉診權，這意味著，患者未來去哪里看病，由家庭醫(yī)生說了算，對醫(yī)院來說，家庭醫(yī)生將作為守門人管著醫(yī)院的入口。如果患者要得到更高品質的醫(yī)療服務，或者你認為你的家庭醫(yī)生資歷不夠的話，若要選擇更好的醫(yī)療服務，這筆費用只能自己承擔。因為，只有醫(yī)保認可的家庭醫(yī)生的轉診簽字才可能具有報銷?效力。

按這個邏輯梳理，我們重新來認識醫(yī)保的福利屬性，基本費用解決基本醫(yī)療問題，有限費用保障更多的老百姓解決醫(yī)療問題，大病的時候能夠發(fā)揮救濟功能。而補充進來的，對于解決醫(yī)療費用的支付難題，無非就是商業(yè)保險、社會籌資、自己付費相結合，要把醫(yī)療消費作為一種享受和自己的生活品質相匹配，甚至如豪車、名包這種奢侈品牌類的消費形態(tài)的話，那么就連商業(yè)保險也將不愿意支付，自付費將成為必然的補充。

眼下，衣、食的消費類別已經不能顯示明顯的階層差別，即使奢侈品的消費門檻也沒有那么高不可攀。而未來挑戰(zhàn)消費階層的除了固定資產以外，就只剩醫(yī)療消費了。不同的醫(yī)療費用，對應不同的醫(yī)療?獲得。

近年日趨旺盛的海外就醫(yī)需求就很好地證明了這點，北京直飛休斯頓的航班上，近半就是飛往那個以Medical?Center聞名的美國西部城市，休城以德州牛仔的熱情迎接著懷揣現(xiàn)金的來自中國的患者朋友。同時，為了吸引更多患者前來，休城當?shù)馗鞣N商業(yè)保險也相繼推出不錯的消費險套餐，幫助大家降低醫(yī)療成本。這個層面的費用降低，和國家主導的醫(yī)?？刭M不是一個概念。

醫(yī)生也需要“奔小康”

沒有任何一個醫(yī)生愿意拿桌底下的灰色收入來實現(xiàn)自己的人生價值。醫(yī)生這個職業(yè)的培養(yǎng)周期和教育投入是其他行業(yè)難以達到的。在沒有合理收入來源來平衡自己在社會上的價值或地位的時候，灰色收入的廣泛現(xiàn)象和體制相關，和道德無關。同樣，能堅持用主要的時間放在公立醫(yī)院，甚至主動走下社區(qū)，這樣的醫(yī)生是值得尊重和珍惜的。

醫(yī)改，將在改革后變好還是變壞？時間為稱，會給出真實的質量。但筆者也建議大家有錢買點商業(yè)醫(yī)療險，而不用面對“有錢任性，沒錢認命”的?殘酷囧境。