甘平偉，胡 敏

(1.交通銀行股份有限公司成都龍泉驛支行，四川 成都 610100；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部，四川 成都 610072)

1 醫(yī)院財務面臨的新環(huán)境與挑戰(zhàn)

財務管理在醫(yī)院管理中的地位舉足輕重，工作成效直接影響著醫(yī)院的經(jīng)營和未來發(fā)展。2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》實施，國家以壯士斷腕的決心正式啟動新一輪醫(yī)改。在醫(yī)改進行中，財務管理方面著重強調(diào)公立醫(yī)院在收入分配制度、完善運營機制、改進成本管控和內(nèi)部績效考核措施等方面逐漸緊收和進一步規(guī)范。新醫(yī)改大背景下，2011年由政府主導公立醫(yī)院開始全面取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)的醫(yī)療體制。2012年國家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布新版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，更明確、更清晰地核算到包括一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗、技術難度、風險程度等每一項目的成本構成。2015年國家衛(wèi)計委出臺《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》，提出了包括預算執(zhí)行、財政保障、醫(yī)療控費、收支結構以及償債能力、資產(chǎn)運營能力、成本管理能力、中長期發(fā)展規(guī)劃等方面財務分析的具體要求。同年，國衛(wèi)體改下發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》全面加強公立醫(yī)院精細化管理，特別就合理控制患者人均費用、10種典型單病種例均費用、百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中衛(wèi)生材料占比、大型醫(yī)用設備檢查和醫(yī)用耗材收入占比等指標提出了具體要求。為規(guī)范藥品購銷秩序，縮減藥品流通環(huán)節(jié)逐步降低藥價，2016年起公立醫(yī)院藥品采購實施“兩票制”。2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》實行了多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種、按人頭、按床日付費等方面的調(diào)整。醫(yī)改呈現(xiàn)出步步為營的態(tài)勢，醫(yī)院增收遭遇天花板成為了新常態(tài)。

國家頻頻重拳出臺一系列醫(yī)改舉措，直入群眾看病貴的問題核心，醫(yī)院從“不差錢”時代逐步開始到了“差錢”的時代，紅利逐步消失，倒逼公立醫(yī)院降低經(jīng)營成本，破除趨利性回歸公益性。但是，公立醫(yī)院自負盈虧的經(jīng)營模式又決定了要在競爭日益激烈的市場經(jīng)濟中占據(jù)一席之位，必須加強內(nèi)部革新，做好財務精細化、規(guī)范化、創(chuàng)新性管理，合理有效降低醫(yī)院內(nèi)部運行成本，這是新醫(yī)改對醫(yī)院財務管理提出的新要求。

2 公立醫(yī)院財務管理存在的普遍問題

2.1財務人員業(yè)務素質(zhì)不高，缺乏新觀念目前部分公立醫(yī)院財務人員年齡結構分化，斷層現(xiàn)象嚴重，高級財務管理人員緊缺。多年形成了財務人員只是“賬房先生”，“老會計”雖然工作年限長，但普遍還停留在粗放式做好出賬、入賬和核算的傳統(tǒng)思維，現(xiàn)代化專業(yè)知識欠缺。新入財務人員雖然學歷高，但缺乏對醫(yī)院狀況的全面了解、政策水平與綜合管理能力不高且培養(yǎng)時間較長。醫(yī)院一把手和分管副院長大都出身臨床，財務專業(yè)知識盲區(qū)，工作管理和溝通上存在一定障礙。以上情況，醫(yī)院財務管理整體呈現(xiàn)出主要以經(jīng)驗管理為主而創(chuàng)新思維能力弱，領導支持和擔當不夠致財務部門權威不夠，與醫(yī)院發(fā)展迅速的醫(yī)療學科形成了明顯的“兩張皮”。

2.2成本管理水平不高，成本意識弱從整體財務管理層面，許多公立醫(yī)院的領導只注重直接成本，忽視隱形成本，只重視臨床業(yè)務創(chuàng)收，不注重對成本的管控，都會造成不必要的開支浪費，財務負擔增加。大多數(shù)醫(yī)院未實現(xiàn)全成本核算，仍以科室直接成本核算為主，其他公用成本及管理費用等未精準分攤至臨床科室，且成本核算的范圍界定也不明確。其次，按照《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，固定資產(chǎn)是以提修購基金的形式在凈資產(chǎn)中反映，隨著醫(yī)院帳面反映的固定資產(chǎn)原值越來越大，而與之相應的固定資產(chǎn)老化程度也越來越高，但帳上卻無法反映，無法提供國有資產(chǎn)的保值增值的客觀評價。從醫(yī)療業(yè)務成本管理層面，例如，醫(yī)保支付方式改革衍生的DRGs-PPS(以診斷相關組為基礎的定額預付費制度)，經(jīng)濟杠桿調(diào)控使藥品收入和檢查收入含金量大大縮水，甚至淪為醫(yī)療服務成本。加之醫(yī)改后藥品零加成和降低大型醫(yī)療設備檢查收費，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小[1]。

2.3預算編制不科學，預期效果差醫(yī)院預算是醫(yī)院預測年度收支情況、結構、規(guī)模以及資金來源，反映各項工作內(nèi)容目標以及具體工作在財務收支上的表現(xiàn)[2]?！夺t(yī)院財務制度》明確規(guī)定醫(yī)院所有收支全面預算管理，但諸多公立醫(yī)院把預算工作單一地歸屬于財務部門的工作，認為預算目標、預算編制、預算執(zhí)行都應由財務部包干，缺乏全院各科室聯(lián)動，臨床對預算工作不理解不支持，上報流于形式，數(shù)據(jù)缺乏科學性，導致預算執(zhí)行效果差。同時，也給本來就很繁重的財務工作造成巨大的人力消耗浪費。在操作層面上，有的醫(yī)院仍采用基數(shù)加增的方式編制預算，不符合規(guī)范、公平、透明的預算原則，導致預算目標偏離實際。醫(yī)院對預算編制未做到周期性分析，缺乏配套的獎懲機制，造成了資源配置不平衡不充分，產(chǎn)生了巨大浪費。

2.4財務管理模式落后，財務風險增大不完善的醫(yī)院財務管理制度對醫(yī)院資金管理和固定資產(chǎn)管理不能進行有效控制，從而出現(xiàn)采購混亂、固定資產(chǎn)被閑置的情況。單位由于信息系統(tǒng)不健全不配套，各臨床業(yè)務科室與資產(chǎn)管理和采購部門信息溝通不暢，造成資產(chǎn)無法在各部門之間調(diào)劑使用，重復采購給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟負擔。新醫(yī)改下的國家政策隨時在發(fā)生大變化，財務風險防控體系沒有配套建立，防控機制沒有及時補充和完善，評價監(jiān)督形同虛設，財務管理層層失察，失控的監(jiān)管無法評價出醫(yī)院內(nèi)控是否有效。

3 醫(yī)院財務管理的創(chuàng)新與發(fā)展策略

3.1樹立“大財務”的理念后金融危機時代的財務工作者需從“賬房先生”到“財務管理”的角色路徑進行轉變。財務人員應提高站位，放大格局，在醫(yī)院財務管理中全面滲透管理思維。財務工作的重心也要從關注結果轉向關注過程和結果改變，在完善業(yè)務流程及控制目標的同時，對醫(yī)院資金使用進行分析、審核，并結合資金成本、收益、投入和產(chǎn)出，對財務做出正確的核算及預算，從機械報賬型、核算型的醫(yī)院財務管理轉變?yōu)獒t(yī)院價值的創(chuàng)造者和引領者。加強財務人員的繼續(xù)教育和專業(yè)素養(yǎng)培訓，提升專業(yè)技術水平，財務人員對新醫(yī)改政策要有深刻的認識和準確的把握，要以新時代“五大發(fā)展理念”為引領，持續(xù)提高財務人員的主觀能動性和全院職工的引導性，共同達成醫(yī)院總體經(jīng)營戰(zhàn)略目標。

3.2全面進行醫(yī)院的成本核算一是加強固定資產(chǎn)管理。醫(yī)院的固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學、服務和行政辦公等各項工作的物質(zhì)載體，專業(yè)設備的優(yōu)劣代表了醫(yī)院的診斷水平，基礎設施直接影響患者的就診感受。在成本核算中，為解決后勤資產(chǎn)入帳與財務管理標準不符的問題，需要對固定資產(chǎn)流程進行再造，將購入的相關固定資產(chǎn)費用統(tǒng)一依照“固定資產(chǎn)”科目進行核算管理，固定資產(chǎn)原值全額作為本期固定資產(chǎn)折舊計入“累計折舊”科目以及相關成本費用項目。二是完善財務預算。明確核算內(nèi)容，細化會計核算明細科目，對各項業(yè)務編制詳細預算，財務對其進行量化。在此過程中，可參照企業(yè)財務預算管理方法，建立歷史資料數(shù)據(jù)庫和市場信息數(shù)據(jù)庫，為制訂計劃和預算打好基礎。同時，從行政后勤到臨床科室，從醫(yī)院領導到一線員工，要一致強調(diào)和溝通加強預算工作的重要性和精準度，使預算工作在資金管理中真正起作用[3]。財務部門及時向院領導反饋預算執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)實際情況對預算作出分析和運營調(diào)整。三是全面財務分析。綜合運用平衡計分卡法、關鍵指標法、魚骨圖分析法、目標管理法等多種管理評價工具，全面對醫(yī)院政策環(huán)境、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源狀況、醫(yī)療技術、學科建設以及風險管理等進行多層次、多維度的財務分析，掌握醫(yī)院收入的變動情況及原因，提供真正“決策有用”的分析報告。財務管理人員要把財務數(shù)據(jù)作為醫(yī)院經(jīng)營的體檢表，從中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營策略的癥結所在，為企業(yè)的管理與發(fā)展提出有效的建議。針對超支不補結余歸己的醫(yī)保支付方式，運用DRGs-PPS(基于疾病診斷相關分組的預定額付費方式)，為尋求盈利空間，指導臨床一線醫(yī)務人員主動合理降低醫(yī)療服務成本和病種成本。

3.3合理創(chuàng)新財務管理模式一是健全組織管理，完善頂層設計。按照國家政策在2018年底前所有公立三級醫(yī)院需設立總會計師的要求，積極創(chuàng)造條件建立醫(yī)院總會計師制度，總會計師作為班子成員參與到醫(yī)院的經(jīng)營決策中來，增強醫(yī)院財務實力建設，從而彰顯醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要。二是將醫(yī)院的財務管理進行平行分組，制定劃分不同的責任中心組，設置責任會計[4]，按照“醫(yī)院-科室-專業(yè)組-個人”四級縱向分權分層管理的思路分解落實目標工作任務，對責任組長實行績效考核，各組比、學、趕、超、評共促財務綜合管理的提升。三是建立健全審計制度。通過會計審計手段同向互補，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)財務管理中存在的問題和不足，找到財務管理制度的執(zhí)行中出現(xiàn)的偏離和錯誤，并對其進行指導和監(jiān)督，重新對財務管理體系進行梳理，從而建立更加完善的財務運營管理體系和制度管理，促進宏觀調(diào)控服務，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。特別要強調(diào)會計信息的真實性和準確性，防止因為決策問題導致出現(xiàn)經(jīng)濟上的損失。同時，必須對一旦發(fā)現(xiàn)踩踏廉潔紅線的行為要毫不客氣堅決予以打擊。四是建立資金日報制度，每日上報醫(yī)院的資金狀況，為資金調(diào)度提供充分依據(jù)。定期編制銀行余額調(diào)節(jié)表，不定期盤點庫存現(xiàn)金，確保醫(yī)院資金準確和安全。五是加強財務信息化管理。在大數(shù)據(jù)理念下，醫(yī)院財務信息化建設應成為構建醫(yī)院核心的戰(zhàn)略性選擇。醫(yī)院的經(jīng)營管理、成本核算、績效分析、財務狀況，甚至在醫(yī)患關系、服務水平、群眾滿意度等熱點問題上提煉量化成財務執(zhí)行，建立綜合分析數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)財務信息管理程序化、標準化、實時化，實現(xiàn)財務資源配置的最優(yōu)化?？蓪⑵髽I(yè)資源計劃系統(tǒng)(ERP)平臺作為基礎，構建會計信息系統(tǒng)，同步對接統(tǒng)計工作，在系統(tǒng)層面實現(xiàn)會計與統(tǒng)計的綜合。高效的信息路徑可以幫助財務人員從繁雜的財會事務中解脫出來，有精力開拓延展財務管理職能創(chuàng)新，提升財務管理效能，提高綜合服務質(zhì)量。

綜上所述，繼全國公立醫(yī)院取消藥品加成之后，公立醫(yī)院取消耗材加成即將成為醫(yī)改的重中之中。新形勢下醫(yī)院的財務管理應隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入同步實施合理必要的創(chuàng)新改革，以應對不斷轉變經(jīng)營模式的醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，積極與醫(yī)院總戰(zhàn)略目標響應，推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。