李玉芬，蔣 平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

患者，男，74歲，主因“發(fā)現(xiàn)膀胱多發(fā)腫瘤2+月”于2015年5月18日入院?；颊呷朐簳r(shí)生命體征平穩(wěn)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理診斷為膀胱尿路上皮癌(高級別、非浸潤型)經(jīng)我科完善術(shù)前檢查后于5月28日在全麻下行膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)中見腸管粘連緊密，尤其以空回腸為重，請普外科醫(yī)師手術(shù)臺上會診分離腸粘連，取距回盲部15 cm處離斷長約45 cm回腸一段，并行吻合，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，給予抗炎、止血、抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對癥治療。術(shù)后安置血漿引流管，回腸膀胱造瘺袋，胃管持續(xù)胃腸減壓，均引流通暢，術(shù)后3天每日胃管引流均不超過50 ml，患者未訴腹脹不適，遵醫(yī)囑予以術(shù)后第四天拔除血漿引流管及胃管，停止胃腸減壓。術(shù)后第十天患者開始出現(xiàn)嘔吐，訴腹脹，腹部膨隆明顯，行腹部X射線檢查后顯示腸道積氣，遵醫(yī)囑再次安置胃管，行持續(xù)胃腸減壓，胃腸減壓兩天后癥狀未緩解，請中西醫(yī)結(jié)合科會診后予以中藥加芒硝灌腸Tid，小茴香熱敷腹部，后患者可解數(shù)次少許不成形大便，并持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)上述治療及護(hù)理措施后，術(shù)后38天拔除胃管，停止胃腸減壓，繼續(xù)中藥灌腸，協(xié)助指導(dǎo)患者床旁活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并繼續(xù)給與營養(yǎng)支持治療。術(shù)后43天患者開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，維持輸液量，逐漸少量多次進(jìn)食，無腹脹，惡心嘔吐等癥狀，大便成形，于術(shù)后49天痊愈出院。出院后三個(gè)月、半年、一年隨訪患者，自訴進(jìn)食量已至正常，腸道功能正常，回腸造口引流通暢，造口無回縮、狹窄等。

討論硬化性包裹性腹膜炎(SEP) 是一種罕見的臨床疾病，目前病因不明，它表現(xiàn)為包裹于小腸、大腸，甚至胃及肝臟周圍的灰白色較厚的被膜[1]。硬化性腹膜炎可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性硬化性腹膜炎又稱為原發(fā)性腹繭癥(AC)，以腹部包塊為主要體征，臨床癥狀多為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等急性或亞急性腸梗阻，病情容易反復(fù)且病程長短不一，術(shù)前診斷較困難，常在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

該患者由于病情需要進(jìn)行膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)前禁食禁飲2日，口服甘露醇溶液誘導(dǎo)腹瀉清理腸道，每日靜脈輸注含鉀及復(fù)合維生素的葡萄糖平衡溶液，以維持水、電解質(zhì)及氮平衡；同時(shí)輔以抗感染治療，預(yù)防敗血癥；手術(shù)當(dāng)日給予留置胃管，充分排空胃腸道。由于患者年齡較大，所患疾病為惡性腫瘤，根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久，術(shù)后排尿方式改變及需終身佩戴引流袋，患者及家屬均存在焦慮、緊張及恐懼情緒。因此加強(qiáng)了術(shù)前心理疏導(dǎo)，盡量提高患者的認(rèn)知和行為能力，積極促進(jìn)術(shù)后心理及軀體的康復(fù)。患者經(jīng)過心理安撫，術(shù)前情緒平穩(wěn)，睡眠良好。

AC患者術(shù)后主要并發(fā)癥為復(fù)發(fā)性腸梗阻[2]，雖然本例患者在術(shù)中已經(jīng)對腸道粘連進(jìn)行了分離，但術(shù)后依然出現(xiàn)再次腸梗阻。患者術(shù)后4日拔出胃管后，逐漸進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后4～10日有兩次暗紅色不成形大便?；颊哂谛g(shù)后第10日出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，腹部影像學(xué)結(jié)果示腸管擴(kuò)張、積氣及氣液平，懷疑術(shù)后再發(fā)腸梗阻，給予對癥支持治療并重新安置胃管進(jìn)行胃腸減壓，并囑患者逐漸下床活動(dòng)進(jìn)行術(shù)后鍛煉，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)；術(shù)后38日拔出胃管，于術(shù)后43日開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，每次100 ml，每日5次，并給予中藥口服合并灌腸等對癥治療后，大便通暢，胃腸功能趨于恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥大承氣湯少量頻服并保留灌腸，并配合禁食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)等治療手段，對腹繭癥術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有很好的效果[3]。

該患者伴有術(shù)前腸道粘連，全身營養(yǎng)狀況差，因此術(shù)后營養(yǎng)支持至關(guān)重要?；謴?fù)早期以腸外營養(yǎng)為主，遵醫(yī)囑輸注TPN脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及維生素，以維持水、電解質(zhì)及氮平衡。患者第二次拔除胃管后腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，開始少量多次進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸加量，于術(shù)后45日開始進(jìn)食半流質(zhì)及軟食，以高蛋白、高熱量為主，避免進(jìn)食刺激、脹氣及高糖飲食，以預(yù)防胃腸功能紊亂。

AC較罕見，臨床診斷困難，手術(shù)后容易導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻，阻礙胃腸功能恢復(fù)，使患者術(shù)后恢復(fù)期延長。故而術(shù)后細(xì)致及系統(tǒng)的病情觀察及護(hù)理尤為重要，特別是術(shù)前已存在腸道粘連的患者不宜過早進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)早期宜進(jìn)行一些被動(dòng)及主動(dòng)的軀體運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，并避免腸梗阻的發(fā)生。