劉昱磊，劉新玉，貝劍宏，寧 艷，滕 輝，王俊玲，余佩琳

冷凍胚胎移植（FET）技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。作為體外受精－胚胎移植（IVF－ET）新鮮周期失敗或因各種原因放棄移植后的補(bǔ)充治療，能明顯提高累積妊娠率，降低患者費(fèi)用。IVF－ET的妊娠成功率在20%～50%，妊娠流產(chǎn)率較自然妊娠流產(chǎn)率明顯增高[1]，如何增加妊娠成功率，降低自然流產(chǎn)率是生殖醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)之一。中藥參與FET前治療，可以提高移植后的臨床妊娠率[2]。自然周期凍胚移植中采用補(bǔ)腎調(diào)周法可以增加移植時(shí)子宮內(nèi)膜的厚度,促進(jìn)胚胎著床,輔助安胎,提高臨床妊娠率[3]。子宮內(nèi)膜的容受性與胚胎著床和自然流產(chǎn)都有關(guān)系。黃體期子宮及子宮內(nèi)膜必須在合適的孕酮及雌激素的作用下才能使胚胎成功著床，并維持正常的妊娠過程[4]。早期妊娠中雌二醇（E2）對妊娠的維持有重要作用，臨床觀察，雌激素偏低，上升緩慢甚至下降提示胚胎發(fā)育不良可能，但目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的治療方案，本研究以FET術(shù)后雌激素低的先兆流產(chǎn)患者作為研究對象，采用紫河車聯(lián)合壽胎丸加味治療取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2017年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科門診及住院的FET術(shù)后（激素替代周期）14 d，因出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀而要求保胎的患者，血清人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）＞100 U/L，但 100 pg/mL＜E2＜200 pg/mL，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者共160例。按照簡單隨機(jī)法（隨機(jī)數(shù)字法），平均分配至治療組和對照組。治療方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

治療組孕婦平均年齡（32.35±2.76）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)（0.35±0.59）次，對照組孕婦平均年齡（32.20±3.57）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)（0.36±0.72）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年試行）：1）因不孕癥接受IVF－ET治療，因前次卵巢過度刺激綜合征（OHSS）或移植失敗等原因而接受FET的患者。2）早期妊娠先兆流產(chǎn)：妊娠12周以前出現(xiàn)少量陰道出血，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）移植冷凍胚胎術(shù)后14 d，血清β－HCG＞100 U/L，但 100 pg/mL＜E2＜200 pg/mL。2）符合早期妊娠先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虛型。辨證依據(jù)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年試行）和《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]主癥：妊娠期間出現(xiàn)陰道少量出血，色淡暗，質(zhì)薄，小腹墜痛，腰酸痛，兩膝酸軟，納呆便溏。次要癥狀：頭暈耳鳴，夜尿頻多，或曾有墮胎，面色暗黃。舌脈：舌質(zhì)淡胖大色暗，苔白，脈沉細(xì)略滑。以上主癥陰道少量出血必備，另應(yīng)具備1～2項(xiàng)，次癥具備2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，辨證為脾腎兩虛型。4）年齡20～40歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡＞40歲。2）連續(xù)自然流產(chǎn)達(dá)到或超過 3次者。3）E2＜100 pg/mL 者。4）風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、單純皰疹病毒感染者。5）有嚴(yán)重貧血、心力衰竭、慢性腎炎、高血壓、糖尿病、全身性感染如高熱者。6）子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥者。7）宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生病變等未治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 FET激素替代周期方案 用于患者平素月經(jīng)不規(guī)律，或排卵障礙，或自然周期子宮內(nèi)膜或卵泡發(fā)育欠佳者，于月經(jīng)周期第2～3日開始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）4 mg/d共5 d，6 mg/d共5 d，8 mg/d維持，月經(jīng)周期第10～12日行陰道超聲檢查，了解內(nèi)膜生長狀況，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)，給予黃體酮60 mg，肌肉注射轉(zhuǎn)化內(nèi)膜；72 h后再行FET。至彩超提示宮內(nèi)可見胎心搏動(dòng)補(bǔ)佳樂開始減量，每周減2 mg，直至減完。

1.5.2 對照組 給予地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V公司）口服，每日2次，每次20 mg，黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）每次20～60 mg，每日1次，肌肉注射。

1.5.3 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，采用紫河車配方顆粒聯(lián)合壽胎丸加味治療，紫河車配方顆粒選用華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的紫河車顆粒（1 g相當(dāng)于臨床使用量3 g飲片）每次3 g，每日3次水沖服。壽胎丸加味方藥物組成：菟絲子20 g，桑寄生 15 g，續(xù)斷 15 g，阿膠 15 g（烊化），黨參 15 g，黃芪20 g，茯苓 10 g，白術(shù) 15 g，砂仁 5 g（后下），甘草 5 g。若陰道出血鮮紅量多加苧麻根15 g，仙鶴草30 g，荊芥炭15 g。中藥方每日1劑，水煎取汁共400 mL，早晚分服。兩組患者治療2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年試行）中早期先兆流產(chǎn)癥狀的分級量化指標(biāo)，包括陰道出血、腰酸脹痛。按照程度的無、輕、中、重度，分別記分為0、1、2、4 分。

以FET后14 d首次監(jiān)測的E2值作為基礎(chǔ)值，觀察治療前后 E2、β－HCG 的上升情況。E2、β－HCG采用化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒為美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)。

分別于FET后25、35、56 d行陰道彩超檢查以了解胚胎發(fā)育情況，判定不同組別的妊娠成功率。若患者出現(xiàn)陰道流血增多或腹痛加劇、β－HCG上升緩慢或下降則提前行陰道彩超檢查以排除異位妊娠或胚胎停止發(fā)育的情況，出現(xiàn)上述情況則停止保胎治療并根據(jù)病情進(jìn)行對癥治療。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 妊娠成功：治療后先兆流產(chǎn)癥狀消失，F(xiàn)ET后孕12周B超顯示宮內(nèi)妊娠活胎。自然流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)癥狀加重或未見明顯改善，排出胚胎組織或B超提示胚胎停育。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 兩組患者治療后臨床癥狀較前改善，中醫(yī)臨床癥狀積分較治療前顯著下降（P＜0.01）。與對照組相比，治療組治療后陰道出血、下腹疼痛或墜脹、腰酸脹痛積分均顯著下降（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（x±s）Tab.1 Comparison of TCM clinical symptom scores between two groups before and after treatment（x±s）分

2.2 妊娠結(jié)局分析 兩組妊娠成功率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療后妊娠結(jié)局Tab.2 Pregnancy outcomes between two groups after treatment 例（%）

2.3 兩組患者治療前后E2、β－HCG水平分析 兩組患者血清E2、β－HCG水平治療后均顯著高于本組治療前水平（P＜0.01）。治療組治療后 E2、β－HCG顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后E2、β-HCG水平比較（x±s）Tab.3 Comparison of E2and β-HCG levels of patients between two groups before and after treatment（x±s）

3 討論

IVF－ET的胚胎移植主要包括新鮮胚胎移植和FET兩種方式。FET在預(yù)防重度卵巢過度刺激綜合征，提高累積妊娠率，降低患者費(fèi)用及降低多胎率等方面起著重要的作用[3]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)FET后部分患者出現(xiàn)E2偏低的情況，對妊娠結(jié)局有不利影響。

雌激素在妊娠早期主要是由卵巢黃體分泌，在孕10周后主要由胎兒－胎盤單位合成[6]。推測雌激素高低可以反映卵巢黃體和胎盤的功能。雌激素在早期妊娠中有重要的作用，雌激素低下，上升緩慢或下降預(yù)示胚胎發(fā)育不良。魏璐華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測E2對預(yù)測早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局有著重要的意義，當(dāng)監(jiān)測過程中E2的水平呈平臺期或者下降狀態(tài)，有可能提示胚胎發(fā)育不良。李維艷等[8]發(fā)現(xiàn)妊娠4～8周的各個(gè)孕周中，先兆流產(chǎn)組孕婦的血清E2水平均明顯低于正常妊娠組，并且下降到一定水平時(shí)，難免會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。Alexis等[9]研究將體外受精后孕28 d E2水平分為3組，A組≤50 pg/mL，B 組 51～100 pg/mL，C 組＞100 pg/mL，活產(chǎn)率分別為15.4%、41．2%、77．4%；生化妊娠率分別為 66．5%、30．7%、7.31%；說明IVF－ET后孕早期雌激素低下與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。雌激素可以獨(dú)立或與HCG聯(lián)合預(yù)測活產(chǎn)率，需要早期監(jiān)測并及時(shí)治療。

目前雌激素偏低的治療方法主要為口服補(bǔ)佳樂，研究顯示孕4～5周先兆流產(chǎn)患者給予適量補(bǔ)佳樂治療后可提高妊娠成功率[10]，有多次胚停史婦女再次妊娠時(shí)可適當(dāng)使用補(bǔ)佳樂預(yù)防胎停的發(fā)生[11]。補(bǔ)佳樂含有雌激素戊酸雌二醇，是人體天然雌激素17β－雌二醇的前體。使用補(bǔ)佳樂期間不會(huì)抑制排卵，也基本不影響內(nèi)源性激素的生成。藥品說明書提示服藥1 mg后通常4～9 h達(dá)到E2的最高血清濃度，約為15 pg/mL。多次給藥后血清E2濃度的平均值在15～30 pg/mL之間。本組患者為人工周期FET，在孕前及孕早期每日已經(jīng)服用6～8 mg補(bǔ)佳樂，但胚胎移植后14日雌激素水平仍然偏低，考慮可能與卵巢黃體功能不良，孕后產(chǎn)生的內(nèi)源性雌激素偏低有關(guān)。在補(bǔ)充孕酮的同時(shí)需要刺激黃體增加內(nèi)源性雌激素的分泌。臨床使用高劑量補(bǔ)佳樂有部分患者可出現(xiàn)惡心、乳房脹痛、頭痛、頭暈、肝功異常等不良反應(yīng)，同時(shí)還存在血栓、肝臟腫瘤、膽囊疾病等風(fēng)險(xiǎn)。因此有必要探討更安全有效的提高患者雌激素水平從而降低自然流產(chǎn)率，提高FET妊娠成功率的方法。

中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，腎氣腎精不足均可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，造成自然流產(chǎn)；脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充盛則助于長養(yǎng)胎兒。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出孕婦氣血充足，形體壯實(shí)，則胎氣安固。《校注婦人良方》曰：“若氣血虛弱，無以滋養(yǎng)，其胎終不能成也。”壽胎丸為名醫(yī)張錫純的經(jīng)驗(yàn)方，由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠4味藥物組成，是治療腎虛型胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的代表方，臨床療效顯著。高飛霞等[12]Meta分析表明單純的壽胎丸治療或者聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)的有效率達(dá)到90%以上。治療組在西藥基礎(chǔ)上采用紫河車聯(lián)合壽胎丸加味治療，腰為腎之府，腎虛則腰痛，菟絲子、桑寄生、續(xù)斷，補(bǔ)腎益先天之精，固腎安胎緩解腰酸痛；黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、砂仁、甘草，健脾益后天之氣，有助于升提，緩解下腹墜脹感；阿膠養(yǎng)血止血安胎，苧麻根清熱涼血止血安胎，仙鶴草、荊芥炭收斂止血，改善陰道出血情況；加紫河車補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，使腎精充，氣血足，胎元穩(wěn)固。藥理研究顯示續(xù)斷總生物堿能顯著抑制妊娠大鼠在體子宮平滑肌的自發(fā)收縮活動(dòng)，降低其收縮幅度和張力，具有對抗大鼠摘除卵巢后導(dǎo)致的流產(chǎn)作用[13]。白術(shù)醇提取物能完全拮抗催產(chǎn)素對豚鼠在體懷孕子宮的緊張性收縮[14]。本研究顯示治療組治療后陰道出血、下腹疼痛或墜脹、腰酸脹痛積分均顯著下降，優(yōu)于對照組，說明紫河車聯(lián)合壽胎丸加味可以有效緩解先兆流產(chǎn)癥狀，優(yōu)于單純使用西藥的對照組。壽胎丸聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)可以顯著提高先兆患者β－HCG水平，預(yù)防自然流產(chǎn)的發(fā)生[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明壽胎丸對米非司酮造模的腎虛－黃體抑制流產(chǎn)模型具有提高雌激素水平、增強(qiáng)黃體功能、維持妊娠、補(bǔ)腎安胎的作用[15]。紫河車性溫，味甘、咸，入肺、肝、腎經(jīng)，有較強(qiáng)的補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血之功效。許玲莉等[16]研究提示與單純使用中藥相比紫河車聯(lián)合中藥能較快提高妊娠早期雌激素低下患者的血清E2水平，有利于維持正常妊娠結(jié)局及縮短療程。

治療組采用紫河車聯(lián)合壽胎丸加味治療后血清E2、β-HCG明顯提升，治療后妊娠成功率達(dá)到77.5%，優(yōu)于對照組。說明在FET術(shù)后14日基礎(chǔ)雌激素低下的不利條件下紫河車聯(lián)合壽胎丸加味中藥能顯著提高妊娠早期雌激素低下患者的血清E2、β-HCG水平，有利于維持正常妊娠，提高妊娠成功率。

綜上，雌激素低下與不良妊娠相關(guān)，需要早期監(jiān)測并及時(shí)治療。對于FET術(shù)后雌激素水平偏低的先兆流產(chǎn)患者，紫河車聯(lián)合壽胎丸加味治療可有效改善先兆流產(chǎn)中醫(yī)臨床癥狀，顯著提升雌激素及β-HCG水平，提高妊娠成功率，值得在臨床中推廣使用。但還需要多中心、大樣本、長期的臨床來進(jìn)一步驗(yàn)證，治療機(jī)制方面也有待進(jìn)一步研究。此外，本研究沒有觀察到活產(chǎn)率指標(biāo),需要在今后臨床工作中進(jìn)一步完善。

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