河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院（473000）呂紅葉

PICC置管后肢體腫脹是臨床常見并發(fā)癥。本文將對(duì)266例PICC患者資料進(jìn)行回顧性分析，找出引起肢體腫脹的主要原因，提出相關(guān)護(hù)理措施，為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

選取266例在我院接受PICC置管術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男性159例，女性107例；年齡在31～70歲，平均年齡（48.3±4.8）歲；采用BD前端開口式5Fr單腔導(dǎo)管，所有患者均為首次置管，穿刺部位：貴要靜脈94例，肘正中靜脈102例，頭靜脈70例。

2 引起PICC置管后肢體腫脹的原因

2.1 靜脈血栓形成 導(dǎo)管置入后會(huì)隨肢體伸展和血液流動(dòng)而在血管內(nèi)漂浮，與血管壁摩擦，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成一定程度的損傷，激活機(jī)體高凝狀態(tài)；此外，研究表明，惡性腫瘤細(xì)胞可刺激促凝物質(zhì)的活性和單核細(xì)胞的合成，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)；同時(shí)腫瘤細(xì)胞還可直接作用于凝血系統(tǒng)，加速凝血酶的形成，從而增加置管后患者靜脈血栓的形成。導(dǎo)管漂浮于血管內(nèi)，對(duì)血液循環(huán)造成一定影響，促使血管內(nèi)微血栓及血流渦流的形成，也是引起肢體腫脹的原因。

2.2 導(dǎo)管異位 若置管時(shí)操作方向錯(cuò)誤或動(dòng)作過(guò)于粗暴而刺穿血管；置管成功后患者大幅度活動(dòng)肢體；沖管時(shí)壓力過(guò)大等，均可造成導(dǎo)管異位，一般多見于刺穿肢體肩胛或上臂處異位于胸外側(cè)靜脈、頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈。

2.3 靜脈炎 有研究表明，靜脈炎是PICC置管后發(fā)生肢體腫脹的主要原因，高濃度藥物對(duì)血管壁的刺激，導(dǎo)管對(duì)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷等，可使血管內(nèi)纖維蛋白層狀累積，逐步形成血管內(nèi)微血栓。置管時(shí)反復(fù)穿刺、置管后患者肢體劇烈運(yùn)動(dòng)等，都對(duì)血管壁造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而增加靜脈炎的發(fā)生率。此外，導(dǎo)管送入位置與置管后發(fā)生靜脈炎也有緊密關(guān)系。

2.4 局部循環(huán)障礙 PICC置管后為了防止穿刺點(diǎn)滲血，都會(huì)給予無(wú)菌紗球常規(guī)壓迫止血，若壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或壓力過(guò)大，均可造成穿刺周圍血液循環(huán)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺肢體出現(xiàn)疼痛或水腫。有些患者過(guò)于緊張，加上導(dǎo)管異物對(duì)穿刺血管的刺激，易造成穿刺血管的應(yīng)激性痙攣，影響局部血液循環(huán)。大部分患者，因?qū)ICC置管相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠，擔(dān)心置管后肢體活動(dòng)會(huì)造成導(dǎo)管脫出或異位，以至于對(duì)穿刺肢體有意識(shí)的制動(dòng)，最終導(dǎo)致肢體腫脹疼痛。

3 結(jié)果

266例接受PICC置管患者發(fā)生肢體腫脹21例，發(fā)生率為7.89%；引起肢體腫脹原因有：局部循環(huán)障礙8例，靜脈炎3例，導(dǎo)管異物4例，血栓形成4例，其他2例；經(jīng)過(guò)相應(yīng)護(hù)理后，腫脹癥狀均得到控制，導(dǎo)管功能未受影響。

4 護(hù)理

4.1 預(yù)防性護(hù)理 在進(jìn)行PICC置管前，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者心理素質(zhì)、認(rèn)知能力、血管條件、凝血狀態(tài)、依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估，向患者進(jìn)行PICC置管相關(guān)知識(shí)宣教，使其明白置管目的，掌握自我維護(hù)方法和注意事項(xiàng)，以便消除恐懼心理，能夠積極配合各項(xiàng)護(hù)理；選擇合適血管進(jìn)行穿刺，根據(jù)患者具體情況，改良置管后壓迫時(shí)間及力度，避免壓力過(guò)大、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成局部循環(huán)障礙。對(duì)于存在高凝狀態(tài)患者，應(yīng)適度給予抗凝劑，預(yù)防微血栓形成；此外，還可以給予TDP照射聯(lián)合濕敷硫酸鎂和地塞米松，以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

4.2 提高穿刺技術(shù) 有研究表明，反復(fù)穿刺或反復(fù)送管操作，可增加置管后發(fā)生靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)，穿刺過(guò)程動(dòng)作輕柔，送管時(shí)若遇阻力，可適當(dāng)調(diào)整角度或方向，緩慢將導(dǎo)管送入合適位置，可有效降低導(dǎo)管對(duì)血管壁的損傷，降低術(shù)后靜脈炎的發(fā)生；在送管時(shí)應(yīng)邊沖管邊送管，使導(dǎo)管在血管中漂浮著前進(jìn)，可有效避免導(dǎo)管前端與血管壁直接接觸，造成送管不暢；順利地穿刺和送管，可降低置管后靜脈炎和微血栓的發(fā)生率，避免肢體腫脹發(fā)生。

4.3 選擇合適血管 肘正中靜脈和貴要靜脈是PICC置管的首選靜脈，肘窩下兩橫指為最佳穿刺部位，過(guò)高可造成淋巴回流障礙和神經(jīng)受損；過(guò)低會(huì)增加導(dǎo)管與血管壁摩擦，加重血管壁受損；此外，右側(cè)路徑置管較左側(cè)順利，送管更容易，可降低導(dǎo)管與血管壁的摩擦，有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

4.4 對(duì)癥處理 對(duì)于由于靜脈血栓形成引起的肢體腫脹，應(yīng)給予溶栓藥物進(jìn)行溶栓，必要者應(yīng)拔除導(dǎo)管；對(duì)于導(dǎo)管移位者，應(yīng)先退出導(dǎo)管5～6cm后，再緩慢送管，以糾正異位；對(duì)于靜脈炎者，應(yīng)給予紅外線照射聯(lián)合硫酸鎂濕敷；對(duì)于局部循環(huán)障礙者，應(yīng)及時(shí)去除壓迫紗球，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)肢體運(yùn)動(dòng)，晚上休息時(shí)抬高患肢，以促進(jìn)腫脹肢體血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。