張 科 蔡 勇 曾 平 齊淑軼 黃先明 鄒彎彎

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid-pseudopapillary tumors of the pancreas，SPTP)，是一種比較罕見的胰腺腫瘤，主要為囊性病變，多灶性病例極罕見。治療上采取外科手術(shù)，總體預(yù)后良好，但仍有部分早年國外文獻(xiàn)報(bào)道病例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。本文將報(bào)告4例，并分析其臨床病理學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江西省腫瘤醫(yī)院2013年1月至2017年11月收治入院并進(jìn)行了胰腺切除手術(shù)，最終確診為SPTP病例4例，均為女性，年齡18～38歲，平均27.3歲。因體檢發(fā)現(xiàn)上腹腫塊者2例，因上腹部疼痛不適入院發(fā)現(xiàn)腫塊者2例。4例中2例位于胰頭、頸交界處，另外2例位于胰體尾部，這4例腫物均為單發(fā)。囊實(shí)性占位3例，實(shí)性占位1例。隨訪至今，均未復(fù)發(fā)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，4 μm厚度切片，并經(jīng)HE染色。免疫組化采用SP二步法染色，選用北京中杉生物技術(shù)公司提供的抗體，包括：CK、Vim、P504S、Cyclin-D1、PR、CD10、CD56、Syn、Ki67，設(shè)有陽性與陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

本組4例腫物為圓形或橢圓形，腫塊最大徑5～10 cm，平均8 cm。在位于胰頭、頸交界處的2例標(biāo)本中，1例侵犯脾臟血管，并與周圍組織粘連嚴(yán)重，另1例為胰頭、頸交界處外生性囊實(shí)性腫物伴內(nèi)出血；在位于胰尾部的2例標(biāo)本中，1例胰腺上緣與脾動(dòng)、靜脈分界不清，質(zhì)硬，另1例腫瘤基底位于胰體尾部。1例有明顯包膜，3例無明顯包膜。腫物切面3例為囊實(shí)性，囊腔不規(guī)則，內(nèi)含暗褐色分泌物及壞死樣物；1例為實(shí)性，切面灰白，質(zhì)地偏軟。

2.2 光鏡檢查

4例腫瘤組織形態(tài)學(xué)特征相似，由實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)以及假乳頭區(qū)域構(gòu)成。實(shí)性區(qū)含有呈片塊狀、條索狀和小梁狀排列的均勻一致的小圓細(xì)胞，類似于內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞的器官樣表現(xiàn)，同時(shí)可見豐富而纖細(xì)的特征性血管網(wǎng)；囊性區(qū)域可見明顯出血，并伴有泡沫樣組織細(xì)胞聚集，是廣泛變性的結(jié)果；遠(yuǎn)離實(shí)性區(qū)特征性血管網(wǎng)的許多細(xì)胞出現(xiàn)變形，使得圍繞血管的細(xì)胞殘留下來而形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)的區(qū)域，乳頭軸心部分伴有黏液變，瘤細(xì)胞無明顯異型性，核分裂像少見。

2.3 免疫組化檢查

CD56陽性(4/4)，CD10陽性(4/4)，Vim陽性(4/4)，PR陽性(4/4)，P504S陽性(4/4)，Cyclin-D1陽性(4/4)，Syn弱陽性(2/4)，CgA陰性(0/4)，CK弱陽性(1/4)，Ki67均<5%。

3 討論

SPTP是一種少見的胰腺腫瘤，因其臨床表現(xiàn)無特異性，容易被誤診。SPTP主要發(fā)生于青春期女孩和年輕女性，大約10%的病例發(fā)生于男性[1]。最常見的臨床表現(xiàn)是腹部腫大和疼痛的腫物，但也有在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性病例。大約15%的病例伴有轉(zhuǎn)移，基本上局限于肝和腹膜，并且通常出現(xiàn)在最初診斷時(shí)[2]。本組腫瘤直徑最小的1例是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，且腫瘤切面呈實(shí)性，其余直徑較大的3例均為囊實(shí)性，由此推測(cè)伴隨腫瘤直徑的逐漸增大，腫瘤細(xì)胞的退行性變及細(xì)胞的粘著力下降，壞死、變性更為廣泛，故而形成囊腔，具有由實(shí)性發(fā)展為囊實(shí)性的特征。

SPTP的確診主要依賴組織學(xué)形態(tài)以及免疫組化表型。組織學(xué)上特征性表現(xiàn)為腫瘤組織由實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)以及假乳頭區(qū)域構(gòu)成，實(shí)性區(qū)含有呈片塊狀、條索狀和小梁狀排列的均勻一致的小圓細(xì)胞；遠(yuǎn)離實(shí)性區(qū)特征性血管網(wǎng)的許多細(xì)胞出現(xiàn)變形，使得圍繞血管的細(xì)胞殘留下來而形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)的區(qū)域，乳頭軸心部分伴有黏液變性；囊性區(qū)域可見明顯出血，并伴有泡沫樣組織細(xì)胞聚集；瘤細(xì)胞中等大小或偏小，形態(tài)一致，核異性不明顯。免疫組化表型：常有Vim、a-AT、CD56、CD10、PR、P504S、Cyclin-D1表達(dá)；可有Syn、CK弱表達(dá)，Ki67低指數(shù)表達(dá)；CgA不表達(dá)。由于SPTP免疫組化結(jié)果出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞表型相矛盾的結(jié)果，SPTP的細(xì)胞系分化目前尚有爭議，比較一致的異常表現(xiàn)為β-連環(huán)蛋白基因[3]。

病理形態(tài)上，SPTP需要與下列腫瘤相鑒別：①胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：組織學(xué)上，SPTP實(shí)性區(qū)由于瘤細(xì)胞的單一形態(tài)特點(diǎn)，與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有相似之處，但是后者通常缺乏廣泛壞死和退行性變，并且很少見到假乳頭狀結(jié)構(gòu)，取而代之的是明顯的血管間質(zhì)；免疫組化表型上，SPTP可陽性表達(dá)Vim、a-ACT、CD56、CD10、PR、P504S、Cyclin-D1，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn陰性，CK微弱陽性；而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CD56、Syn均陽性表達(dá)，CK細(xì)胞膜點(diǎn)狀表達(dá)。②腺泡細(xì)胞癌：常發(fā)生于老年男性，組織學(xué)上，腫瘤與周圍組織界限不清，缺乏假乳頭狀結(jié)構(gòu)而代之以腺泡或小梁狀結(jié)構(gòu)，腫瘤為實(shí)性時(shí)，核分裂像多見；免疫組化上，腺泡細(xì)胞癌脂肪酶和胰蛋白酶陽性，但缺乏a-AT表達(dá)，相較SPTP微弱的CK表達(dá)，它具有穩(wěn)定的細(xì)胞角白反應(yīng)。③胰母細(xì)胞瘤：常見于兒童，腫瘤由大小一致的上皮樣細(xì)胞排列成巢狀、實(shí)性片狀，特征性鱗狀小體可見，雖然胰母細(xì)胞瘤可以出現(xiàn)壞死性改變，但相較于SPTP，其缺乏假乳頭狀區(qū)域。免疫組化上，胰母細(xì)胞瘤常表達(dá)胰蛋白酶，但Vim陰性。

在SPTP生物學(xué)行為方面，普遍認(rèn)為該腫瘤具有較好的臨床病程和較高的手術(shù)治愈率，即使出現(xiàn)瘤細(xì)胞異型性或者有包膜、血管浸潤和周圍組織浸潤均與兇險(xiǎn)病程無相關(guān)性[4]。極少數(shù)SPTP出現(xiàn)由彌漫性成片細(xì)胞構(gòu)成的高級(jí)別成分，伴有核-漿比率增高、壞死以及核分裂活性升高，提示有低分化癌發(fā)生[5]。本組4例SPTP中，有2例侵犯周圍脾臟血管，但是術(shù)后隨訪至今，4例均未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦證明其相對(duì)較好的預(yù)后；在最新的2010年版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類解讀中，也明確提到SPTP為低度惡性的生物學(xué)特征[6]。

盡管SPTP發(fā)生率不高，且其預(yù)后相對(duì)良好，但在臨床工作中不能因?yàn)槟[瘤體積巨大或已包繞血管而放棄手術(shù)[7]，對(duì)可切除的腫瘤應(yīng)該廣泛切除；對(duì)于不能切除的腫瘤或者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的腫瘤治療尚有爭議。國外報(bào)道1例因腫瘤巨大無法切除的SPTP患者，在術(shù)前接受化療后，腫瘤體積縮小，最終成功切除腫瘤[8]；還有國外學(xué)者認(rèn)為放療雖然可使腫瘤體積縮小，但并不能增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，但與化療結(jié)合可能獲得更好的治療效果[9]。目前，手術(shù)仍然是治療SPTP的首選方法，放化療治療SPTP的效果尚需要更多研究結(jié)果驗(yàn)證。