張花蓮，周傳林，宋 健，李新艷

［作者單位］266071山東青島，解放軍第九七一醫(yī)院消化科（張花蓮，宋?。?，體檢中心（李新艷）；266000山東青島，黃島食品藥品衛(wèi)生監(jiān)督局（周傳林）

肺外結(jié)核以結(jié)核性腦膜炎最為兇險，其他形式肺外結(jié)核包括淋巴結(jié)核、胸膜結(jié)核、腦膜結(jié)核、心包結(jié)核、骨骼結(jié)核、胃腸道結(jié)核、生殖泌尿結(jié)核、肝脾結(jié)核等。胃腸道結(jié)核約占胃腸道感染疾病的0.15%；食管結(jié)核（esophageal tuberculosis）則更為罕見［1］。該研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院近10年來收治的7例食管結(jié)核病臨床資料，探討食管結(jié)核病臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查、X線、CT、細菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測、治療轉(zhuǎn)歸等在診斷治療方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2016年12月共收治食管結(jié)核病例7例，后經(jīng)內(nèi)鏡活檢、抗結(jié)核藥物治療均得到確診，其中男3例，女4例；年齡15～68歲，平均41歲。其中，3例否認既往結(jié)核病史，4例有肺結(jié)核病史。病程7周至20年不等。

1.2 分析方法 對入選病例的臨床表現(xiàn)，胃鏡、X線和CT檢查，以及細菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測，治療轉(zhuǎn)歸等資料進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 起病癥狀為吞咽或進食梗阻感5例（71.4%），伴盜汗、消瘦 2例（28.6%），伴胸骨后不適 2例（28.6%），伴吞咽疼痛 1例（14.3%）；乏力、納差、反復(fù)低熱者1例 （14.3%）；無癥狀者1例（14.3%，體檢發(fā)現(xiàn)）。單純性（原發(fā)性）食管結(jié)核3例（42.9%），合并肺結(jié)核 4例（57.1%）。

2.2 胃鏡檢查 胃鏡檢查病灶部位在食管上段2例（28.6%），中段 4例（57.1%），下段 1例（14.3%）。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為隆起型5例（71.4%），其中伴隆起部位潰瘍 3例（42.9%）；潰瘍型 1例（14.3%）；干酪樣壞死病灶1例（14.3%）。食管狹窄5例（71.4%），伴食管壁增厚2例（28.6%）。

2.3 胸部X線檢查 7例患者均接受X線胸部拍片、計算機胸部斷層掃描（CT）胸部拍片，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核4例 （57.1%），其中肺部纖維化或鈣化2例（28.6%），空洞型肺結(jié)核 1例（14.3%），粟粒型肺結(jié)核1例（14.3%）；肺部拍片未見異常者3例（42.9%）。計算機胸部斷層掃描（CT）胸部拍片提示縱隔腫大的鈣化淋巴結(jié)2例（28.6%），提示食管壁增厚6例（85.7%）。

2.4 組織活檢 發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死物1例 （14.3%），結(jié)核結(jié)節(jié)3例 （42.9%），慢性潰瘍伴肉芽腫1例（14.3%），炎性肉芽腫伴類上皮細胞增生 1例（14.3%），淋巴細胞和漿細胞浸潤 1例（14.3%）；細胞涂片及抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。

2.5 其他檢查 痰涂片病理1例陽性 （14.3%），陰性6例 （85.7%），濃縮集菌抗酸菌檢測陽性2例（28.6%），陰性5例（71.4%）。紅細胞沉降率增快1例（14.3%）；PPD陽性 4例（57.1%），其中強陽性 1例 （14.3%）；病灶處結(jié)核桿菌培養(yǎng) 1例陽性（14.3%），陰性 6例（85.7%）。

2.6 初步診斷 7例患者中，早期誤診3例，誤診率42.9%。其中，誤診為食管占位1例（14.3%），誤診為食管黏膜下腫瘤1例（14.3%），誤診為食管下段潰瘍1例（14.3%）。

2.7 治療轉(zhuǎn)歸 排除惡性腫瘤，行抗結(jié)核藥物治療，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡病灶減小或好轉(zhuǎn)，繼續(xù)規(guī)律治療4～6個月，7例臨床癥狀消失，胃鏡檢查病灶消失，均未手術(shù)治療。隨訪1～4年，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核桿菌培養(yǎng)周期長、大部分患者樣本涂片陰性以及存在潛伏性結(jié)核感染患者，加上試劑價格昂貴且缺乏敏感性和特異性等原因給快速確診肺外結(jié)核帶來了很多困難，因此臨床上誤診情況較為多見［2］。國外有研究對肺外結(jié)核典型特征進行過詳細描述。如食管結(jié)核性潰瘍或黏膜下膿腫形成后常出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難或哽噎、胸痛、體重減輕等非特異性臨床表現(xiàn)，需要與食管癌［3］、波特?。ńY(jié)核性脊椎炎）、食管消化性潰瘍、食管靜脈曲張、反流性食管炎、食管平滑肌瘤、食管其他外壓性病變?nèi)缡彻苤車馨徒Y(jié)、縱隔腫瘤或肺內(nèi)腫瘤、非結(jié)核性感染如深部組織霉菌感染等疾病以及攝入腐蝕性物質(zhì)導(dǎo)致的食管損傷等鑒別。

1989年以來，Barrera等報道的基于ELISA基礎(chǔ)上的血清學(xué)診斷方法如純蛋白衍生物 （PPD）、培養(yǎng)濾液抗原、脂質(zhì)阿拉伯甘露聚糖（LAM）等簡單、快速、廉價、不需要活細胞且均為非創(chuàng)傷性的檢查方法，臨床上推廣和應(yīng)用迅速。目前，已有很多種血清學(xué)方法應(yīng)用于早期診斷肺外結(jié)核［4］。食管結(jié)核影像學(xué)檢查首選鋇劑造影檢查，能較準(zhǔn)確地判斷病變的長度、黏膜及管腔改變。胸部X線、CT檢查等對診斷有重要意義。MRI檢查對食管結(jié)核的診斷價值有限。內(nèi)鏡或縱隔淋巴結(jié)活組織檢查可以診斷食管結(jié)核，但應(yīng)與黏膜下腫瘤相鑒別［5］。超聲內(nèi)鏡能夠區(qū)別原發(fā)或繼發(fā)食管結(jié)核，對食管壁和病變周圍淋巴結(jié)結(jié)核損害進行客觀評價，指導(dǎo)治療。內(nèi)窺鏡窄帶成像放大可以有效觀察微型肉芽腫，對診斷食管結(jié)核價值也很高。

一經(jīng)確診，食管結(jié)核和肺結(jié)核治療方案相同。治療方法基于使用有效藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺［6］。為了阻止耐藥結(jié)核的發(fā)生，建議要使用兩種或以上有效藥物，從小劑量開始，逐步加大劑量。為防止復(fù)發(fā)，除非證實已被完全治愈外，一般需要接受規(guī)律治療2年左右。對難以緩解的食管哽噎癥狀或并發(fā)食管氣管瘺等的患者可考慮合并手術(shù)治療［7］。食管結(jié)核并發(fā)癥包括吸入性肺炎、致命性嘔血、食管氣管瘺、牽引性憩室、食管狹窄、食管遠端穿孔等。