孫立民

隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院藥師的工作重點(diǎn)從以前的劃價、調(diào)配、發(fā)藥中解放出來，藥師有更多的精力來關(guān)注處方的用藥規(guī)范性。處方點(diǎn)評是規(guī)范醫(yī)師用藥行為，保證合理用藥，提高用藥水平的重要手段[1～3]。藥師在處方點(diǎn)評過程中，進(jìn)一步參與到臨床的診療實(shí)踐中，在與醫(yī)師的溝通中既提高了自己指導(dǎo)合理用藥的能力，又提高了自己的溝通能力，能力的提升更有利于促進(jìn)院內(nèi)合理用藥水平的提升。2007年衛(wèi)生部修訂實(shí)施了新的《處方管理辦法》[4]，指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)和指導(dǎo)”。2010年衛(wèi)生部在《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[5]中對處方點(diǎn)評的程序、方法及不合理處方標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了規(guī)定。2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[6]繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施處方和醫(yī)囑的點(diǎn)評及干預(yù)。我院三級處方點(diǎn)評是長期工作中形成的最適合于我院實(shí)際情況的工作模式。通過這種模式，極大地提高了工作效率和質(zhì)量，提高了藥師的審方能力和溝通能力，促進(jìn)了院內(nèi)合理用藥，避免了許多用藥安全隱患，為患者的健康保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 資料來源

匯總2018年連續(xù)100日全部門診處方的三級處方點(diǎn)評登記表，分別是干預(yù)問題登記表、隔日處方點(diǎn)評問題登記表、月底抽查處方點(diǎn)評登記表。

1.2 方法

1.2.1 處方點(diǎn)評方法 處方點(diǎn)評依據(jù)是藥品說明書、《藥品管理法》（2001年）、《處方管理辦法》（2007年）及在藥劑科備案的相關(guān)醫(yī)學(xué)診療指南及專家共識。由于藥品說明書的更新往往不及時，為更好處理超說明書用藥的問題[9]，為了讓超說明書用藥既能保證患者用藥安全，又能規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，我院規(guī)定所有超說明書用藥需在藥劑科備案，藥劑科與臨床科室達(dá)成共識方可使用，所有三級處方點(diǎn)評過程嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 點(diǎn)評匯總方法 三級處方點(diǎn)評分別由藥師、主管藥師、主任藥師分別完成，其中一級處方點(diǎn)評：窗口藥師收方后發(fā)藥前干預(yù)完成，發(fā)現(xiàn)存在問題處方登記相關(guān)信息后與醫(yī)師溝通并退回醫(yī)師處修改，處方正確后藥師發(fā)藥；二級處方點(diǎn)評由主管藥師每日在電腦點(diǎn)評系統(tǒng)中對前一日所有門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題登記相關(guān)內(nèi)容；三級處方點(diǎn)評由主任藥師月底對已經(jīng)裝訂好的處方進(jìn)行約500張的抽查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行登記。在各級點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題處方分別對處方編號、科別、醫(yī)師姓名、點(diǎn)評藥師姓名、處方問題詳細(xì)類別及內(nèi)容進(jìn)行登記。為了處方點(diǎn)評工作的持續(xù)進(jìn)行且有效調(diào)動藥師點(diǎn)評處方的積極性，所有點(diǎn)評出的問題僅用于院內(nèi)交流和藥師點(diǎn)評的獎勵統(tǒng)計(jì)，不用于院內(nèi)指控。匯總?cè)壧幏近c(diǎn)評的信息，為避免重復(fù)，通過對處方號的比對，剔除對同一處方的相同點(diǎn)評。

2 結(jié)果與分析

采取回顧性研究方式，對2018年連續(xù)100日全部門急診處方的三級處方干預(yù)信息進(jìn)行匯總，共計(jì)點(diǎn)評處方41732張，其中存在問題處方531張，處方不合格率1.27%，處方合格率98.73%。對三級點(diǎn)評出問題處方數(shù)進(jìn)行匯總，見表1?？梢钥吹皆谌壧幏近c(diǎn)評中，每一級都能發(fā)現(xiàn)問題處方，不同點(diǎn)評人員對相同樣本處方的點(diǎn)評結(jié)果差異較大,與點(diǎn)評人員對點(diǎn)評依據(jù)的理解、掌握、執(zhí)行等不同有關(guān)[10]。

表1 三級處方點(diǎn)評問題數(shù)量統(tǒng)計(jì)表

2.1 一級處方點(diǎn)評特點(diǎn)及問題

一級處方干預(yù)由藥師在收處方后發(fā)藥前對處方進(jìn)行審核，問題匯總見表2。由于我院為?？漆t(yī)院，病種較單一，尚未采用快速、準(zhǔn)確但是昂貴的處方前置審核系統(tǒng)[11-14]，在短的時間里最容易發(fā)現(xiàn)的問題就是處方醫(yī)師未簽字，由于我院多為孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、兒童患者，人群較特殊，所以藥師在發(fā)藥過程中的用藥交代較為細(xì)致，對用法用量問題熟悉且敏感，這一級處方點(diǎn)評中藥品用法用量問題發(fā)現(xiàn)最多。但是由于時間緊張，藥師沒有時間對存在疑點(diǎn)的問題查閱相關(guān)資料進(jìn)行驗(yàn)證，往往藥師之間互相咨詢以確定問題或者交代病人去與處方醫(yī)師核實(shí)相關(guān)問題，藥師可能對用藥適宜性做不出精準(zhǔn)的判斷，造成問題隱患的產(chǎn)生。

表2 一級處方點(diǎn)評（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

2.2 二級處方點(diǎn)評特點(diǎn)及問題

二級處方點(diǎn)評由主管藥師每日對前一日所有門急診處方在點(diǎn)評系統(tǒng)中進(jìn)行點(diǎn)評并登記，問題匯總見表3。二級點(diǎn)評過程中有充足的時間對處方診斷和用藥進(jìn)行考量，亦可在點(diǎn)評系統(tǒng)按處方的日期、時間、醫(yī)師姓名、處方金額、藥品名稱、用法用量、療程等進(jìn)行排序點(diǎn)評，如新入職或新來門診的醫(yī)師往往出現(xiàn)適應(yīng)癥不適宜處方，此時對醫(yī)師姓名排序?qū)Υ酸t(yī)師所有處方進(jìn)行點(diǎn)評往往能發(fā)現(xiàn)問題；按藥品療程排序，可挑出無特殊情況未按照“無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的”開具藥品的問題處方；按藥品名稱排序后查看用法用量多能查出與眾不同的用法問題，例如復(fù)方氨酚甲麻口服液一日四次給藥，排序后每日2次、3次給藥處方很快就被挑出；按名稱排序后查看診斷可以很快找與眾不同的診斷，如頭孢克肟顆處方診斷上呼吸道感染、細(xì)菌感染等當(dāng)發(fā)現(xiàn)診斷腹瀉、皰疹性咽峽炎、感冒等診斷時明顯是適應(yīng)癥不適宜或遴選藥品不適宜處方。但二級點(diǎn)評是事后點(diǎn)評，對提增強(qiáng)藥師能力，提高院內(nèi)用藥水平有效，但對于已經(jīng)發(fā)出的處方，發(fā)現(xiàn)問題為時已晚。

表3 二級處方點(diǎn)評（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

2.3 三級處方點(diǎn)評特點(diǎn)及問題

三級處方點(diǎn)品由主管藥師月底抽查已經(jīng)裝訂的約500張?zhí)幏剑瑔栴}匯總見表4。主管藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)素質(zhì)較之藥師和主管藥師有巨大提高，點(diǎn)評中往往能夠發(fā)現(xiàn)從未被注意的問題。但由于主管藥師沒有充足的時間進(jìn)行處方點(diǎn)評，只能在處方點(diǎn)評工作中起到督導(dǎo)檢查的作用。

表4 二級處方點(diǎn)評（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

3 討論

目前較為先進(jìn)的處方點(diǎn)評模式是采用計(jì)算機(jī)的事前審方系統(tǒng)[15]，智能審方系統(tǒng)通過設(shè)置可以對處方的診斷與用藥的相符性、藥品的用法用量和給藥途徑、藥品的相互作用和配伍禁忌等任何進(jìn)行了規(guī)定的問題進(jìn)行審核，速度快定位精準(zhǔn)，減少了藥師的審核負(fù)擔(dān)，可以有效地減少由于處方開具錯誤導(dǎo)致的退方退費(fèi)問題，但需要醫(yī)院信息系統(tǒng)的強(qiáng)大支持，對于三級以下級別醫(yī)院往往難以負(fù)擔(dān)。三級處方點(diǎn)評為處方藥物在我院的合理使用起到了重要的作用。三級處方點(diǎn)評分別由藥師、主管藥師、主任藥師完成。

第一級點(diǎn)評重在發(fā)現(xiàn)問題及時，雖然患者已經(jīng)繳費(fèi)，但藥品未發(fā)出和使用，發(fā)現(xiàn)問題都可以避免，比如處方診斷貧血，處方藥物是碳酸鈣片，顯然處方有錯誤，如不修改患者萬一誤服了錯誤的藥品將產(chǎn)生損害，在患者未離開時解決的處方問題避免了用藥隱患的產(chǎn)生。

第二級點(diǎn)評重在發(fā)現(xiàn)問題集中，通過對各類關(guān)鍵詞的排序可以發(fā)現(xiàn)集中存在的處方問題，這些問題往往集中于某位醫(yī)師或某種藥品，通過對問題的匯總及時反饋臨床，藥師之間也進(jìn)行相互交流對此問題多加關(guān)注，在一級處方審核時就能及時杜絕此問題，二級處方點(diǎn)評能夠在處方問題發(fā)生后及時查補(bǔ)漏洞避免下次的發(fā)生，藥師在此階段查找問題后獲得的的知識積累和素質(zhì)提高較大，但事后處方點(diǎn)評，一是工作量巨大，二是不能達(dá)到事前干預(yù)的目的[15]。如問題較嚴(yán)重可能造成巨大損失。

第三級處方點(diǎn)評能夠?qū)μ幏劫|(zhì)量進(jìn)行升華，藥師、主管藥師和主任藥師的知識積累和認(rèn)識的不同往往一級二級都認(rèn)為合格的處方主任藥師的嚴(yán)格審查可能就通不過，通過主管藥師的督導(dǎo)檢查更加提高了處方質(zhì)量。

三級處方點(diǎn)評在處方點(diǎn)評工作中各有利弊，功能互補(bǔ)，不可或缺，對提高院內(nèi)用藥水平，保證患者用藥安全有著重要作用。