周俊宇，劉 揚，王 燚，羅蘭云，鄧紹平△

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院外七科，四川 成都 610072)

肝囊型包蟲病又稱為肝細粒棘球蚴病，是細粒棘球絳蟲的幼蟲(細粒棘球蚴)寄生于肝臟而導致的一種人獸共患的寄生蟲病。肝包蟲病見于世界許多國家，在我國主要流行于西部畜牧地區(qū)[1]。肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺是一種罕見的并發(fā)癥，是由于包蟲病灶同時侵犯膽道和支氣管，形成肝膽管-包蟲囊腫-肺支氣管瘺。膽管支氣管瘺是一種嚴重疾病，患者咳膽汁染色痰液是其特征表現(xiàn)[2]，若未得到及時恰當治療，可出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、嚴重肺部感染合并呼吸衰竭、肺大出血、消化道大出血、多器官衰竭等嚴重后果，病死率高[3]。本研究對四川省人民醫(yī)院2007年1～6月收治的肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺10例進行回顧性分析，探討肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料該組10例，8例發(fā)生于肝右葉頂部，2例發(fā)生于肝左葉，其中男4例，女6例，藏族8例，漢族2例，年齡19～73歲[(38.20±16.48)歲]。所有患者均有在藏區(qū)長期生活史，有犬、羊、牛接觸史。均有咳嗽咳痰癥狀，痰液為黃褐色膽汁樣5例，黃色膿性痰3例，咳出有爛肉樣物2例。有梗阻性黃疸表現(xiàn)3例，胸腔積液7例，8例有胸痛。1例出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢，蕁麻疹。7例有長期發(fā)熱病史，3例肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染。肝功能Child-Pugh分級6分9例，7～9分1例。

1.2檢查常規(guī)完善胸部、腹部的平掃及增強 CT、膽道水成像(MRCP)等檢查明確肝包蟲囊腫的分型[4]、具體位置、病灶大小、侵犯肝內血管和膽管以及侵犯肺血管和支氣管的情況[5]，另外根據(jù)需要進一步完善ICG、殘肝體積測量，這些輔助檢查資料能為術前明確診斷，合理評估手術風險、選擇肺葉和肝葉切除范圍和具體術式提供客觀依據(jù)。

1.3治療方法手術均經胸腹聯(lián)合切口行解剖性肝切除+膽道探查+肺葉切除+胸腔閉式引流。肝臟病灶處理：初步游離肝周韌帶及粘連后，包蟲囊腫暴露充分后先行減壓處理，用高滲鹽水紗布保護好周圍避免囊液污染，先予穿刺抽吸少量囊液適當減壓，然后于囊壁薄弱處切開，吸盡囊液并取出子囊或壞死物，紗布搔刮囊腔壁，用20%高滲鹽水浸泡約10分鐘后吸盡，再以0.9%生理鹽水反復沖洗吸盡，縫合囊壁切口。解剖第一肝門，預置阻斷帶，根據(jù)術前檢查結果，再結合術中超聲，確定肝臟切除范圍，采用鉗夾法行解剖性肝切除，常規(guī)行膽道探查后安置T管引流減壓。肺部病灶處理：解剖患側肺門，顯露肺下葉動脈，結扎病灶累及的肺葉所屬的動脈分支，然后用直線切割閉合器離斷肺葉，殘端縫合加固，再行胸腔閉式引流。

1.4隨訪隨訪時間 3個月至8年，采用電話、入院復查等方式進行隨訪。

2 結果

2.1術中情況該組10例均手術順利，8例轉ICU治療；術后給予抗感染、保肝、營養(yǎng)支持等治療。手術時間130～585 min[(355.50±145.52)min]，術中出血量為200～1200 ml[(585.00±307.36)ml]，ICU住院時間0～4 d[(1.20±1.13)d]，住院時間12～58 d[(32.50±15.40)d]。

2.2術后并發(fā)癥及隨訪情況術后1例出現(xiàn)胸腔積液，2例胸腔感染，發(fā)生率30%(3/10)，分別帶管22、90、61 d后，復查CT檢查肺復張良好，感染性積液消失；1例氣胸，發(fā)生率10%(1/10)，二期行支氣管殘端修補術后自愈。均未發(fā)生膽瘺。10例均獲治愈，術后咳嗽咳痰、胸腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱等癥狀均消失，隨訪均未復發(fā)。

3 討論

肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺因病灶同時侵犯胸腔及腹腔臟器，其發(fā)病機制較為復雜。包蟲囊腫位于肝臟頂部是其發(fā)病的解剖學基礎，本組10例患者病灶全部原發(fā)于肝頂部。肝包蟲感染后，由于早期無明顯癥狀，患者未及時診治，包蟲囊腫逐漸生長，體積增大，并突出肝表面。在肝內壓迫膽道及血管，導致周圍肝組織萎縮及膽道壁缺血、壞死，包蟲囊腫可與膽道之間形成交通，囊內容物可經膽道排出，同時引發(fā)膽道梗阻和感染。當膽道壓力增加大于囊內壓，膽汁進入包蟲囊內。包蟲囊腫向上生長可壓迫膈肌，并向胸腔內推擠，可造成膈肌局部缺血、壞死破潰，包蟲囊腫穿破膈肌進入胸腔后與肺底產生炎性粘連，引起肺組織壞死，同時囊腫體積增大，使外囊壁變薄、血供變差，最終囊腫破裂與支氣管形成交通。由于壓力差影響[6]，形成了肝膽管-包蟲囊腫-肺支氣管瘺。

目前通過外科手術治療是治愈這種疾病的主要方式，既往手術方式包括內囊摘除術、內囊摘除外囊次全切術、外囊完整切除術等，手術強調清除原發(fā)病灶，修補膽管和支氣管的瘺口，解除膽道梗阻，充分引流。但囊壁和其周圍有炎性水腫的肝組織術后容易出現(xiàn)壞死脫落導致瘺口修補失敗，并且由于手術的不徹底性，術后易出現(xiàn)膽漏、殘腔積液、感染等并發(fā)癥，同時復發(fā)的風險較高，可能需要多次手術治療。本研究中通過采用“解剖性肝切除+肺葉切除”的手術方式得到了更好的根治效果，該組10例患者接受手術后均獲治愈。該手術方式，采用胸腹聯(lián)合切口，既能充分暴露胸腔內病灶，又能對肝臟原發(fā)病灶進行徹底的切除。術中對包蟲囊腫先行切開減壓，釋放出操作空間，便于接下來的操作。解剖性肝切除方法切肝能使剩余肝臟的血管和膽管最大限度保持完整，保證了剩余肝臟功能性體積最大化，手術操作精細，對血管和膽管的結扎更加可靠，避免過多出血和膽道損傷。常規(guī)行膽道探查后安置T管引流減壓，這有利于肝斷面的修復[7]?！敖馄市愿吻谐?肺葉切除”治療肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺與傳統(tǒng)手術方式相比較，手術操作更精細，病灶清除更徹底，治療效果更可靠。

圍手術期對患者進行合理有效的抗感染和營養(yǎng)支持也是治療的關鍵。在肝膽管-包蟲囊腫-肺支氣管瘺形成后，由于包蟲囊內容物排入膽道，誘發(fā)梗阻性膽管炎反復發(fā)作，患者表現(xiàn)為腹痛、寒顫發(fā)熱、黃疸。腸內細菌經膽道逆行感染可引起胸腔感染、肺炎等。除此之外，患者營養(yǎng)狀況較差，機體抵抗力下降也是導致感染難以控制，并進一步加重的原因。王繼濤等總結了我國的213例膽管支氣管瘺病例報告，發(fā)現(xiàn)感染是導致支氣管膽管瘺患者死亡的主要原因，以大腸埃希菌、假絲酵母菌、霉菌及草綠色鏈球菌等最多見[3]，本組有3例患者肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染。因此控制感染是肝囊型包蟲病致膽管支氣管瘺治療中的關鍵，對于長期發(fā)熱的患者，取痰、血液等細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌鑒定及藥敏試驗結果來選用敏感的抗生素。圍手術期積極加強營養(yǎng)支持，術前給予口服腸內營養(yǎng)制劑，改善患者全身營養(yǎng)狀況，可以提升患者對手術的耐受能力，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。術后營養(yǎng)治療依照“先腸內、后腸外、腸內不足腸外補”的原則，先給予少量腸內營養(yǎng)，循序漸進，逐漸增加，有助于腸道功能恢復，維護腸粘膜的屏障功能，防止腸道細菌易位[9]。圍手術期對感染的有效控制，合理的營養(yǎng)支持，能有效降低術后感染、膽漏等并發(fā)癥，促進肝功能恢復，使手術能達到更好的治療效果[10]。

通過10例病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，“解剖性肝切除+肺葉切除”是治療肝囊型包蟲致膽管支氣管瘺的一種安全可靠的手術方式，同時結合圍手術期合理有效的抗感染治療和營養(yǎng)支持，可獲得良好的治療效果。

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