劉曉琳 翟笑楓

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200433)

“和法”主要包括和解法與調(diào)和法，是臨床主要治法之一。原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱“肝癌”)是病死率較高的惡性腫瘤之一，盡管目前西醫(yī)的治療方法多種多樣，但均存在一定的不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)藥不僅不良反應(yīng)小、安全性高，還具有抗腫瘤、減毒增效等作用，因此在肝癌的防治中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[2]。和法將辛散、酸收、甘緩、溫?zé)?、寒涼等不同藥效的藥物配伍使用，以達(dá)到調(diào)和臟腑、氣血、陰陽(yáng)的作用，在肝癌的臨床中應(yīng)用廣泛。

1 “和”的淵源

“和”的源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，它不僅是我國(guó)傳統(tǒng)文化的特色代表之一，更是中華文明的精髓。關(guān)于“和”的記載，最早可以追溯到《周易》，如“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞?！逼湄池浴⒁讛?shù)等理論都深刻地體現(xiàn)了“和”的理念。其后，道家、儒家等也對(duì)“和”有所繼承和發(fā)展。老子的《道德經(jīng)》認(rèn)為“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物，萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和……”道家將陰、陽(yáng)看作萬(wàn)物的起源，陰、陽(yáng)的和諧統(tǒng)一才是最佳狀態(tài)。儒家將“和”提升為自己的最高理念，即《中庸》：“喜怒哀樂(lè)之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉?！笨鬃诱J(rèn)為，“和”不僅是萬(wàn)物之始，還是為人處世之道；體現(xiàn)了人體自身、人與人、人與自然、人與社會(huì)等的統(tǒng)一狀態(tài)。

2 中醫(yī)與“和”

中醫(yī)根植于中國(guó)的傳統(tǒng)文化，其形成和發(fā)展都離不開(kāi)深厚文化底蘊(yùn)的烘托?！昂汀辈粌H是傳統(tǒng)文化的特色，還是中醫(yī)學(xué)的重要原則之一。先秦時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存成書(shū)最早的醫(yī)學(xué)典籍，其內(nèi)容囊括了陰陽(yáng)五行、藏象、經(jīng)絡(luò)、診療、預(yù)防等多方面，奠定了中醫(yī)的理論基礎(chǔ)，也是中醫(yī)學(xué)“和”的源頭。書(shū)中“和”的出現(xiàn)頻率高達(dá)153次，如“必先歲氣，無(wú)伐天和”；“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”；“從其氣則和，逆其氣則病”……高度概括了天人合一、自身合一的整體觀念。至漢代，張仲景的《傷寒雜病論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上將“和”的思想進(jìn)一步完善和充實(shí)。書(shū)中治則、治法、組方以及對(duì)人體正常狀態(tài)的描述等均體現(xiàn)了“和”，如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；“凡病……陰陽(yáng)自和者，必自愈”……為后世和法的出現(xiàn)及遣方用藥奠定了基礎(chǔ)。其后，金代成無(wú)幾提出“和解少陽(yáng)”、明代張景岳推崇“和其不和”；直至清代，程鐘齡將“和法”列入八法之一，“和法”第一次以治法被提出。

3 “和法”的概念

歷代醫(yī)家對(duì)“和法”的定義頗有爭(zhēng)議?！昂头ā弊钤缡侵羔槍?duì)半表半里證的“和解”之法，代表方為小柴胡湯，金代成無(wú)幾曾將其詮釋為“傷寒邪氣在半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也”。后世醫(yī)家隨著對(duì)臨床實(shí)踐的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，擴(kuò)大了“和法”的定義范圍。程鐘齡認(rèn)為“和之義則一，而和之法變化無(wú)窮”，即“和法”不僅限于和解之法，還可“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”?！毒霸廊珪?shū)》中亦有相關(guān)記載：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之。和之義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)瀉溫涼之無(wú)所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)猓皇е泻椭疄橘F也……”因此，廣義的“和法”還有“調(diào)和”之意，即“和其不和”，包括調(diào)和臟腑、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)等，使機(jī)體最終達(dá)到“和”的狀態(tài)，正如《素問(wèn)·生氣通天論》所云：“圣人陳陰陽(yáng)，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，血?dú)饨詮?，如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！背酥猓嘤性S多醫(yī)家將“和法”理解為用藥緩和以及多種治法的綜合等。無(wú)論是和解之法，還是藥性緩和，亦或是多種治法的綜合，“和法”最終都是使“失和”的機(jī)體達(dá)到“和”的狀態(tài)，也就是“使之和”，最后都可回歸到“調(diào)和”之義。

4 原發(fā)性肝癌的特性

肝癌屬中醫(yī)學(xué)“肝積”“癥積”“肥氣”“痞氣”等范疇，臨床上可見(jiàn)脅痛、腹脹大、漸見(jiàn)黃疸、納差、乏力、消瘦等表現(xiàn)。歷代典籍早已對(duì)其有所描述，如“在脅下，如覆杯”；“脾之積，名曰痞氣。在胃脘，腹大如盤(pán)，久不愈。令人四肢不及，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”等。肝為木臟，主疏泄、藏血，又有肝腎同源之淵源?；诟闻K獨(dú)特的生理特征，肝癌也有其獨(dú)特的病理特性。

4.1 肝脾失和 肝癌的病位在肝，又與脾胃密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾胃位于中焦，一升一降，乃氣機(jī)之樞紐?！巴恋媚径_(dá)”“食氣入胃，散精于肝”，肝之疏泄正常，不僅令脾胃氣機(jī)升降有序，還助脾胃消化吸收正常，促進(jìn)氣、血、津、液的生成與疏布。若肝臟受邪，肝之疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，則“風(fēng)起火來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。脾胃的升降運(yùn)化功能失調(diào)，而出現(xiàn)脘腹脹滿作痛、食少納呆、噯氣、體型消瘦等中焦失和的病變；此外，脾臟輸布?xì)庋蛞褐林苌恚羝⑹Ы∵\(yùn)，水濕運(yùn)化失常，日久可化濕生痰；氣滯則血行受阻，瘀血從生；痰瘀互結(jié)，阻于肝臟，發(fā)為肝癌。肝臟與脾胃在生理上相輔相成，在病理上也相互影響。正所謂“土壅木郁”，脾胃功能的失調(diào)，又會(huì)進(jìn)一步加重肝臟的病變。素體脾虛或感受外邪，致脾氣虛，氣血不能生化，肝臟無(wú)氣血供給之源，疏泄及藏血等功能失司，痰濁、血瘀內(nèi)生，而成肝積。如《景岳全書(shū)》記載：“飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積?！币虼?，肝癌患者常見(jiàn)脅痛、食少、腹脹、泄瀉、噯氣等肝脾失調(diào)的臨床表現(xiàn)。

4.2 氣血失調(diào) 肝“體陰而用陽(yáng)”是對(duì)其“疏泄及藏血”功能的最好詮釋，肝藏血，使肝臟得到柔潤(rùn)、滋養(yǎng)，并制約其升發(fā)之氣；主疏泄以維持氣機(jī)通暢，使血液得以運(yùn)行。肝臟對(duì)氣血運(yùn)行發(fā)揮著重要的樞紐作用，因此，肝臟正常的疏泄、藏血功能是氣血調(diào)和的基礎(chǔ)。氣血調(diào)和是維持機(jī)體正常運(yùn)行的必要條件，如《素問(wèn)》中記載“是以圣人陳陰陽(yáng)，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從，如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”；《圣濟(jì)總錄》言：“氣血流行不失其常，則形體和平，無(wú)或余贅。及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生……”所以，臨床所見(jiàn)的肝癌患者，無(wú)論是外邪還是內(nèi)因致病，均可見(jiàn)肝臟受損、氣血失調(diào)。肝癌病程纏綿，氣、血相互為病，日久可見(jiàn)氣滯、氣虛、血瘀、痰濕等病理表現(xiàn)。痰濕、血瘀均為陰邪，兩者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，停于脅下，此為肝積。如高錦庭所言“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。痰、瘀之邪阻于肝臟，氣機(jī)郁滯，肝臟的疏泄功能失于正常，影響血液運(yùn)行、脾胃的化生及升清泌濁，進(jìn)一步加重痰、瘀之證。王清任曰：“血管無(wú)氣，必停留而瘀”，氣虛不僅可化生痰濕，亦可留瘀。氣滯、氣虛、血瘀、痰濕相互影響，形成惡性循環(huán)。《素問(wèn)》有云：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。因此，調(diào)氣和血的治療原則應(yīng)該貫穿防治肝癌始終。

4.3 陰陽(yáng)失衡 周學(xué)海曰：“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞”。肝臟的病變常常導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)的失衡。腎為陰陽(yáng)之根本，腎屬水，肝屬木，腎水足則可涵木，肝木實(shí)則可奉母，兩者相互滋生、相互制約，陰陽(yáng)互補(bǔ)；其次，《張氏醫(yī)通》說(shuō)：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血”。肝腎精血同源，兩者相互依賴、相互滋養(yǎng)?！澳N(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄鹅`樞》的這段描述明確表明，積與瘀血、痰濁密切相關(guān)。而上述“肝脾(胃)失和”“氣血失調(diào)”也表明，瘀血、痰濁是肝癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中不可或缺的致病因素或病理產(chǎn)物。瘀血、痰濁的形成，究其根本原因乃陰陽(yáng)失衡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽(yáng)氣是機(jī)體能量的來(lái)源，陽(yáng)不勝陰，則津血不行，停而為痰濁、血瘀。故《素問(wèn)》中記載：“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通……”相對(duì)于陽(yáng)氣的功能性，陰為機(jī)體物質(zhì)的儲(chǔ)藏，是滋養(yǎng)、濡潤(rùn)陽(yáng)氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。若陰不勝陽(yáng)，一則陽(yáng)氣失于潤(rùn)養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力，津血內(nèi)停；二則陰不斂陽(yáng)，內(nèi)熱灼傷津血致其艱澀不行。

因此，肝病易損及陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)失衡又可致瘀血、痰濁內(nèi)生，最終阻于肝臟而成肝癌。

5 “和”法在肝癌中的應(yīng)用

縱觀肝癌之病理特性，肝脾失和、氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡等貫穿始終。因此，“調(diào)和”法在肝癌中應(yīng)用甚廣。通過(guò)相關(guān)代表方劑，結(jié)合現(xiàn)代研究，淺析“調(diào)和”法在肝癌患者中的應(yīng)用。

5.1 調(diào)和肝脾 逍遙散為調(diào)和肝脾的代表方劑之一，出自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓、生姜、炙甘草、薄荷等組成。原方主治“婦人諸疾”，隨著后世的發(fā)展，目前已被廣泛應(yīng)用于消化道疾病、肝膽疾病及相關(guān)精神類疾病[3-5]，其在肝癌中的應(yīng)用尤為巧妙。肝癌主要由感染毒邪、情志不暢或飲食失節(jié)等引起，肝臟一旦受邪或內(nèi)傷，其疏泄功能首當(dāng)其沖，繼而影響脾胃。且肝癌患者的生存期短、病情易反復(fù)，患者心理壓力大，脅痛、喜嘆息等肝氣不舒癥狀明顯；此外，肝癌為本虛標(biāo)實(shí)之癥，其實(shí)邪多因于脾虛所致的痰、瘀。方中柴胡之疏肝解郁可緩解患者因罹患惡性腫瘤所引起的肝氣郁結(jié)，白術(shù)、茯苓能健脾助運(yùn)以防實(shí)邪滋生；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍既可養(yǎng)血、又可柔肝；薄荷不僅能疏解肝之郁氣、還能透泄肝之郁熱，以防郁熱變生他邪。本方肝脾同調(diào)、氣血兼顧；疏養(yǎng)并施、體用結(jié)合；令肝氣舒、脾運(yùn)健，痰瘀自消?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，逍遙散具有明顯的保肝功能。逍遙散通過(guò)抵抗自由基的氧化作用降低肝損傷大鼠模型中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及丙二醛的水平；還能通過(guò)改善肝細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及修復(fù)[6]。其次，逍遙散中多種成分可通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，改善抑郁情況[7]?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用也佐證了其相關(guān)作用，熊建利[8]研究小組均用逍遙散聯(lián)合肝癌介入治療，不僅減輕了相應(yīng)化學(xué)藥物所引起的惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適反應(yīng)，還可降低化療藥物對(duì)肝功能的損害及外周血白細(xì)胞的影響，從而改善了患者的生命質(zhì)量、提高臨床療效；逍遙散還可提高患者免疫功能[9]、緩解患者情志抑郁、脅肋脹痛等不適[10]。

5.2 調(diào)和氣血 血瘀證是肝癌的主要證型，因“氣為血之帥、血為氣之母”，氣血失調(diào)，百病從生，正如《醫(yī)學(xué)正傳》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉……”膈下逐瘀湯是王清任所創(chuàng)立的活血化瘀系列方之一，由五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等組成，主治“脅下痞塊”或“肚腹疼痛、痛處不移”等，其描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌極為相似。全方以行氣藥和活血藥為主，既祛血分瘀滯，又行氣分郁結(jié)；養(yǎng)血與活血并舉，活血而不傷血；氣血同調(diào)，諸癥可除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本方的作用機(jī)制研究表明，膈下逐瘀湯可能是通過(guò)促進(jìn)抑癌基因——第10號(hào)染色體同源丟失性磷酸酶張力蛋白基因(PTEN)的表達(dá)、抑制磷酸化絲氨酸/蘇氨酸激酶蛋白激酶的表達(dá)[11-12]，從而達(dá)到抗腫瘤作用；另外亦有相關(guān)蛋白組學(xué)研究表明，膈下逐瘀湯含藥血清處理的SMMC-7721細(xì)胞蛋白質(zhì)譜表達(dá)存在明顯差異，可能通過(guò)抑制肝癌細(xì)胞能量代謝、下調(diào)癌蛋白18、抑制腫瘤細(xì)胞增殖分化及移動(dòng)等發(fā)揮抗癌作用[13]。臨床方面，膈下逐瘀湯加減治療中晚期肝癌，可明顯提高患者的臨床療效[14]；膈下逐瘀湯輔助相關(guān)化療或介入，除了保護(hù)患者的肝功能外，還可減少并發(fā)癥、改善患者的纖維化情況，發(fā)揮減毒增效的作用[15-16]。

此外，本方還用于緩解癌痛，王奇志[17]用膈下逐瘀湯輔助氫溴酸高烏甲素治療肝癌疼痛，其鎮(zhèn)痛效果顯著、且作用持久。目前，臨床上治療中重度癌性疼痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物不良反應(yīng)較多，大大降低了患者的生命質(zhì)量。若通過(guò)輔助膈下逐瘀湯減少阿片類藥物的劑量或頻次，減輕或避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生，將更好地提高患者的生命質(zhì)量。

5.3 調(diào)和陰陽(yáng) 六味地黃丸最早見(jiàn)于宋·錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮等組成，可補(bǔ)肝腎之陰，是肝腎同治的代表方劑。方中不單重用熟地黃、山藥等滋陰之劑，還加入山茱萸類溫陽(yáng)之藥，旨在“于陽(yáng)中求陰、令陰得陽(yáng)升而源泉不竭”，陰陽(yáng)并施，最終使陰陽(yáng)調(diào)和。肝癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，病情遷延，氣陰耗損；且肝癌的治療方法繁多，大多數(shù)患者已經(jīng)歷了手術(shù)、介入、放療等治療，耗氣傷陰，患者多表現(xiàn)出一派肝腎陰虛、陰陽(yáng)失調(diào)之象。因此，六味地黃丸在中晚期肝癌患者中的應(yīng)用甚廣。此外，更有醫(yī)家不拘泥于原方，依據(jù)氣虛、血虛、虛熱等夾證的不同，將六味地黃丸變方為芪麥地黃丸、歸芍地黃丸、知柏地黃丸等，拓寬了六味地黃丸在肝癌中的應(yīng)用。相關(guān)研究表明，六味地黃丸中的硒含量較高，可以降低肝癌的發(fā)病率；此方還可以通過(guò)降低血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡以及協(xié)調(diào)基因治療增加了肝癌細(xì)胞縫隙連接蛋白的表達(dá)達(dá)到抗腫瘤的作用[18]。六味地黃丸在臨床上多用于其他治療的輔助治療，如肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后加用六味地黃丸合四君子湯，治療6個(gè)月后，患者證候積分及生命質(zhì)量明顯改善，外周血中的CD4、NK細(xì)胞比例及細(xì)胞因子IFN-γ、IL-12也明顯提高，六味地黃丸可能通過(guò)上調(diào)患者的細(xì)胞免疫功能達(dá)到減毒增效、抗腫瘤的作用。

通過(guò)對(duì)上述代表方劑的分析可知，調(diào)和肝脾、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)等調(diào)和法在肝癌的治療中發(fā)揮了重要的作用。我們應(yīng)該充分學(xué)習(xí)其“和其不和”的學(xué)術(shù)思想，以期在臨床上得到更多的推廣。

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