左 力 趙新菊

健康人有兩顆健康的腎臟，它們每分每秒都在努力工作。腎臟可及時排出代謝廢物，并精細調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。如果一個體液量為40 L的健康人的腎小球濾過率為100 ml/min，則其腎臟每周可將體液清理25遍(0.1×1 440×7/40)。隨著腎單位數(shù)量的減少，腎臟清理毒素的能力逐漸衰退，逐漸出現(xiàn)各種并發(fā)癥(包括高血壓、貧血、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、高鉀血癥、水負荷過重、營養(yǎng)不良等)，并增加心腦血管合并癥的風(fēng)險。有些異常在腎功能正常階段即可出現(xiàn)，例如高血壓；有些異常在腎功能衰退的早期出現(xiàn)，例如貧血；還有的異常在腎功能衰退的較晚時期才會出現(xiàn)，例如高磷血癥。大多數(shù)情況下，即便是在腎功能衰退的晚期，配合飲食調(diào)整和藥物治療，上述大多數(shù)異常是可以控制的，沒有必要行透析治療。只有在靠藥物治療無效，機體內(nèi)環(huán)境平衡、水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)狀況不能維持時，才考慮開始透析治療。

血液透析和腹膜透析大大延長了尿毒癥患者的生命周期，雖然現(xiàn)有的透析技術(shù)每周只能清理體液2遍左右，遠遠低于健康腎臟。當(dāng)前的透析過程一直是非生理的，雖然與中心靜脈置管相比，動脈-靜脈內(nèi)瘺(AVF)的近期和遠期并發(fā)癥較低，但這種非生理結(jié)構(gòu)大大增加心臟負擔(dān)；血液透析過程導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境劇烈波動可引起多種急性并發(fā)癥，甚至可危及患者生命；血液透析過程中可出現(xiàn)血栓形成、出血、空氣栓塞等意外。腹膜透析也是一種非生理治療技術(shù)，可發(fā)生多種與腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥，例如導(dǎo)管相關(guān)的感染、腹膜炎、腹膜結(jié)構(gòu)和功能異常、腹膜透析液相關(guān)的代謝異常等。血液透析和腹膜透析導(dǎo)致的經(jīng)濟負擔(dān)、生活和工作的不便，無疑會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。

雖然透析技術(shù)有各種各樣的問題，但到目前為止，仍然是最佳的腎臟替代治療方法。在決定開始透析治療前，需綜合評估尿毒癥本身對患者生活質(zhì)量和生命周期的影響、開始透析治療對患者的益處和風(fēng)險，做出對患者最有利的選擇：(1)對危及生命的高鉀血癥、代謝性酸中毒和水負荷過重，毋庸置疑，緊急透析是合理的；(2)對大多數(shù)穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，擇期開始透析治療是可行的。

很長時間以來，臨床醫(yī)師依據(jù)腎小球濾過率(GFR)決定開始透析的時機，但這個實踐近年來受到挑戰(zhàn)。(1)無論是近年的觀察性研究還是薈萃分析均提示，對于血液透析和腹膜透析患者，提早進入透析患者并未獲益，甚至預(yù)后更差。當(dāng)前唯一一個研究透析開始時機的隨機對照的臨床研究——IDEAL研究發(fā)現(xiàn)，被隨機分至早透析組和晚透析組的患者的死亡率類似，且兩組間發(fā)生心血管疾病、感染、透析并發(fā)癥的風(fēng)險及生活質(zhì)量評分、入院率、醫(yī)療花費均沒有顯著差異。因此，迄今為止，尚無有力的證據(jù)能表明單獨基于測定的腎功能開始透析可改善臨床預(yù)后，包括全因死亡率。這也導(dǎo)致了2015年KDOQI有關(guān)透析時機的更新指南的重要改變：不推薦單純依據(jù)特定的腎功能水平?jīng)Q定透析時機。(2)評價腎功能的方法不甚準(zhǔn)確。以血清肌酐為基礎(chǔ)的GFR估計公式在很大程度上受到肌肉含量的影響，從而使GFR成為肌肉減少癥和腎功能的雙重標(biāo)志物。因此，當(dāng)前并沒有過硬的證據(jù)把GFR下降到某一程度作為開始透析治療的絕對指征。但大多數(shù)腎臟病學(xué)家認為，當(dāng)GFR<5 ml/(min·1.73m2)時應(yīng)開始透析治療。

我們在工作中發(fā)現(xiàn)：對于在腎內(nèi)科規(guī)律隨訪的尿毒癥患者，可在密切監(jiān)測下推遲開始透析治療的時間；但也不建議GFR<2 ml/(min·1.73m2)時仍不開始透析。這是因為GFR過低時患者發(fā)生突發(fā)事件的風(fēng)險和需要緊急透析的風(fēng)險都明顯增加。雖然尚無過硬的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前大多數(shù)血液凈化領(lǐng)域?qū)＜医ㄗh：開始透析治療的時機主要參考尿毒癥相關(guān)的癥狀、內(nèi)環(huán)境和營養(yǎng)狀況靠藥物是否可控制，同時適當(dāng)參考GFR。北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭全國16家三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科承擔(dān)的國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的一項公益行業(yè)基金，就是要研究上述策略是否可保障患者安全和生活質(zhì)量。

要做到擇期開始透析治療，透析通路的擇期建立又是一個問題。腹膜透析導(dǎo)管植入后短期內(nèi)即可使用，但用于血液透析的AVF在建立后需要一段時間成熟后才可穿刺，且患者間個體差異導(dǎo)致所需成熟時間不同，一般需要1個月或更長的時間。可根據(jù)既往患者GFR下降速度預(yù)判患者GFR降至5 ml/(min·1.73m2)所需要的時間來確定AVF手術(shù)時機。這么做可能有兩個問題：(1)因為急性事件導(dǎo)致GFR快速下降，出現(xiàn)緊急透析指證，從而錯過建立AVF的最佳時機。(2)AVF成熟后，GFR未降至5 ml/(min·1.73m2)，或雖然GFR已經(jīng)降至<5 ml/(min·1.73m2)，但患者無癥狀、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況佳，此時仍可考慮靠藥物維持而不急于開始透析。

“開始透析”的決定不像“開始吃藥”那么簡單，尿毒癥患者雖然可以靠這種技術(shù)長期存活，但它帶來了巨額的花費，及對生活、工作和家庭的巨大影響，同時也給國家?guī)砭薮蟮呢斦毫?；而開始透析過遲會增加緊急透析的風(fēng)險，而且尿毒癥毒素還可能危及患者生命。所以，一方面，慢性腎臟病患者要遵從醫(yī)囑合理治療、定期隨訪、參與到臨床決策中來，這不但可減緩疾病的進展速度，而且還使擇期開始透析成為可能；另一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮尿毒癥毒素的危害和透析技術(shù)的副作用、權(quán)衡利弊、將最佳的透析模式和開始時機推薦給患者。