附子配伍減毒增效及其相關(guān)的研究進(jìn)展＊

唐 恒，晏遠(yuǎn)智，唐寶璋，游 晶

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 昆明 650032）

附子的使用可以追溯到數(shù)千年前，明代醫(yī)圣張仲景將附子與人參、熟地黃、大黃列為“藥中四維”，清代名醫(yī)鄭欽安譽(yù)附子為“扶陽(yáng)第一品藥”，醫(yī)家祝味菊則稱附子為“百藥之長(zhǎng)”，可見(jiàn)附子在中醫(yī)藥中的重要地位。但是，由于附子的毒性大，因此，被古今醫(yī)家一直認(rèn)為是“最有用而又最難用的藥物”。因?yàn)楦阶娱L(zhǎng)期以來(lái)在中醫(yī)界的醫(yī)療實(shí)踐中頗受重視，所以總結(jié)出了許多寶貴的科學(xué)用藥經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，對(duì)其毒性和藥效等方面的現(xiàn)代化研究卻是上世紀(jì)才開(kāi)始的，現(xiàn)在仍在繼續(xù)。在中醫(yī)藥學(xué)創(chuàng)立以來(lái)的漫長(zhǎng)發(fā)展的歲月中，辨證施治中核心的用藥原則是多味中藥配伍應(yīng)用，以發(fā)揮各味藥之長(zhǎng)，克服其短，目的是提高療效，降低毒副作用。這也是中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，附子也很少單獨(dú)使用，大多配伍應(yīng)用。大量的附子配伍方劑擴(kuò)大了治療范圍，使附子在治療各種疾病中，特別是治療復(fù)雜重病、疑難頑癥中，發(fā)揮了重要作用?，F(xiàn)我們僅就附子配伍減毒增效及其相關(guān)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 附子的現(xiàn)代基礎(chǔ)研究

附子為烏頭子根的加工品，主要通過(guò)炮制、配伍、久煎等方式降低毒性。附子現(xiàn)代臨床上多用其炮制品而不用生品，附子毒性在經(jīng)加工炮制后得到緩解，便于內(nèi)服，炮制品附片、黑順片、白附片可直接入藥。本文主要論述配伍減毒。

1.1 附子的化學(xué)成分及作用

附子主要含生物堿、多糖、黃酮、芳香酸、甾醇、微量元素等[1,2]，目前已從附子中獲得90余個(gè)化學(xué)成分（C19型二萜生物堿50個(gè)，C20型二萜生物堿13個(gè)，非二萜生物堿11個(gè)，非生物堿22個(gè)）[3]，這些化學(xué)成分是附子發(fā)揮多種功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1.1 附子生物堿成分及其毒－效作用

目前附子中的化學(xué)成分研究最多的是生物堿，它也是附子中具有多種藥理作用的復(fù)雜成分。在目前從附子中獲得的74個(gè)生物堿中，C19型二萜類生物堿數(shù)量最多，有50個(gè)，為附子的有效成分和毒性成分。熊亮等[3]指出：C19型二萜類生物堿不僅結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且種類繁多，我們根據(jù)它們酯鍵數(shù)量又可以將這類化合物分為無(wú)酯型、單酯型、雙酯型烏頭堿3種。藥理研究表明，其毒性與化合物酯鍵的數(shù)量密切相關(guān)，3種生物堿毒性大小順序?yàn)椋弘p酯型、單酯型和無(wú)酯型烏頭堿。雙酯型烏頭堿毒性為單酯型的200倍，是無(wú)酯型的2000倍。雙酯型烏頭堿為脂溶性生物堿，易溶于乙醇等有機(jī)溶劑，而難溶于水。經(jīng)水解后的雙酯型生物堿轉(zhuǎn)變?yōu)閱熙バ蜕飰A，其毒性明顯降低。進(jìn)一步水解為胺醇類堿，毒性減低更甚，毒性更小[4]。彭成報(bào)告可使毒性降低70%-80%[5]。雙酯型生物堿為：烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿，是附子的主要毒性成分，又是有效成分，有量-毒關(guān)系[6]。雙酯型生物堿可通過(guò)上述減毒方法（本文主要論述配伍減毒），水解為毒性較低的單酯型生物堿：苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿、苯甲酰新烏頭原堿。C19型二萜類生物堿水解后不僅毒性降低，并又可轉(zhuǎn)化為藥效物質(zhì)，現(xiàn)單酯型生物堿被認(rèn)為是附子的主要藥效物質(zhì)。

此外，附子中的雙脂型二萜類生物堿既是毒性極強(qiáng)的物質(zhì)，但現(xiàn)代研究也表明，它們?cè)诘蜐舛葪l件下又可以發(fā)揮藥效作用。

非二萜類生物堿也為藥效物質(zhì)，但李小紅等[7-9]報(bào)告從附子中分離出的化學(xué)成分，僅獲得11個(gè)化學(xué)物質(zhì)為非二萜類生物堿，明顯少于二萜類生物堿，主要化合物為吡咯、吡啶、腺苷、嘧啶和酰胺類，深入研究的種類也不多。

韓公羽等對(duì)蟾蜍研究發(fā)現(xiàn)尿嘧啶、附子苷也有強(qiáng)心作用[10,11]。有研究大鼠發(fā)現(xiàn)吡嗪類和吡咯類也對(duì)心肌細(xì)胞損傷有保護(hù)作用[9,12]。

1.1.2 附子非生物堿成分及其作用

附子多糖也是附子的主要成分之一，也是附子的重要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)。過(guò)去的藥理研究主要集中在調(diào)節(jié)免疫方面。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，附子多糖可能也是附子強(qiáng)心、保護(hù)心肌的藥效物質(zhì)之一[13,14]。

此外，在抗菌作用，增強(qiáng)免疫功能，調(diào)節(jié)新陳代謝等方面，也有附子研究的大量報(bào)道[9,15,16]，如烏頭堿可以使小鼠肺部蛋白質(zhì)合成增加同時(shí)腎部合成降低[17]。

彭成報(bào)告，他們通過(guò)對(duì)附子組學(xué)（基因組、蛋白組、代謝組、細(xì)胞組）的研究[1]，利用基因芯片等技術(shù)，通過(guò)大鼠等實(shí)驗(yàn)[18,19]，發(fā)現(xiàn)：①附子的毒性靶器官主要是心臟、神經(jīng)、胚胎。②細(xì)胞離子通道、亞結(jié)構(gòu)、酶、受體等是烏頭堿毒性作用的靶點(diǎn)，其毒性作用具有量-效、時(shí)-效關(guān)系。

1.2 附子毒-效的靶器官、細(xì)胞及其作用機(jī)制

1.2.1 心臟、心肌細(xì)胞

附子既可以強(qiáng)心，治療心力衰竭，也可以導(dǎo)致心臟毒性。毒-效作用可以轉(zhuǎn)化，用藥劑量是附子毒與效轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示[20]：心臟、心肌細(xì)胞是附子重要的毒-效靶器官、靶細(xì)胞。附子致心臟毒性的主要物質(zhì)基礎(chǔ)是附子的雙酯型生物堿，而發(fā)揮強(qiáng)心和保護(hù)心肌作用的是附子總生物堿、附子水溶性生物堿、附子多糖及其他一些成分等多成分綜合作用的結(jié)果。附子對(duì)心臟的毒機(jī)制和效機(jī)制在心肌細(xì)胞上存在相同靶點(diǎn)，主要包括細(xì)胞形態(tài)和功能、細(xì)胞膜穩(wěn)定性、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)ATP酶、受體和通道、細(xì)胞能量代謝。

現(xiàn)代臨床，附子也是治療心力衰竭的常用藥物?，F(xiàn)代藥理研究也表明附子具有強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)血管、抗炎、抗心律失常、鎮(zhèn)痛等作用[21]，亦顯示附子還有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體液因子分泌的作用。現(xiàn)代毒理研究發(fā)現(xiàn)附子可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心律失常、心肌細(xì)胞損傷，臨床上附子導(dǎo)致的不良事件中，也有心律失常。

1.2.2 神經(jīng)、神經(jīng)細(xì)胞

附子既有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，又會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性。烏頭堿對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性機(jī)制可能與心肌細(xì)胞毒性機(jī)制相似[22]。

臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)：附子的毒性主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[21]。附子的神經(jīng)毒性以酯型生物堿為主要毒性物質(zhì)基礎(chǔ)，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其毒性作用機(jī)制主要涉及離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和能量代謝等[23]。但目前，仍然未能明確有哪些神經(jīng)毒性的可控靶點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷可表現(xiàn)為器質(zhì)性和功能性改變，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，神經(jīng)沖動(dòng)傳遞抑制及神經(jīng)元損傷甚至死亡。臨床表現(xiàn)為口舌發(fā)麻，四肢麻木，皮膚感覺(jué)消失，頭暈、煩躁，嚴(yán)重者四肢抽搐，以后語(yǔ)言及神志不清，直至衰竭[5]。

1.2.3 胚胎、生殖細(xì)胞

張建軍報(bào)告，采用高濃度附子生物堿做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大鼠睪丸細(xì)胞增殖明顯抑制，表明附子生物堿的生殖毒性很強(qiáng)[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)烏頭堿可抑制黃體細(xì)胞的增殖及激素的分泌[25]。還有報(bào)告附子生物堿同樣對(duì)胚胎具有明顯毒性作用，在器官發(fā)生期可以引起器官分化、發(fā)育延遲和致畸[26]。

2 四逆湯全方或拆方的減毒增效系列研究

附子的研究報(bào)告主要集中在四逆湯這部分，涉及四逆湯減毒增效及其相關(guān)研究的論文多達(dá)數(shù)十篇。四逆湯是源于《傷寒論》的經(jīng)典方,由附子、甘草(炙)、干姜組成，是回陽(yáng)救逆的代表方。各味藥作用明確，附子為君藥，干姜為臣藥，甘草為佐使藥?，F(xiàn)在臨床上主要用于治療冠心病、心絞痛、心力衰竭，多種原因所致的休克等心血管疾病，具有保護(hù)心肌、擴(kuò)血管、抗休克，降血壓等藥理活性[27,28]。

2.1 四逆湯減毒增效的實(shí)驗(yàn)研究

翟建英等[29,30]研究表明附子配伍干姜、甘草后能夠部分改善心衰大鼠的心功能。四逆湯全方與拆方比較，在改善心力衰竭大鼠多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，全方作用最全面，效果最佳。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，附子生物堿與甘草活性物質(zhì)配伍具有抗炎作用，能緩解大鼠關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)的功能和組織結(jié)構(gòu)[31]。陳儒燕[32]報(bào)告對(duì)附子與甘草以不同比例配伍共煎后，各指標(biāo)成分含量的變化規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)的定性和定量研究。①通過(guò)飲片配伍：附子配伍甘草共煎后,總生物堿含量明顯升高,酯型生物堿、雙酯型生物堿含量明顯下降,最高降幅分別為63%，83%[31]，升高及下降幅度與配伍甘草量成正比；同時(shí)總黃酮含量明顯升高,而總皂苷含量明顯下降。②也有研究發(fā)現(xiàn)[31]甘草中的黃酮和皂苷含量呈下降趨勢(shì)，最高降幅分別為19%和55%。③有效部位配伍和有效成分配伍與飲片配伍變化相似。上述研究結(jié)果，確定了烏頭類有毒中藥常用配伍藥對(duì)的物質(zhì)基礎(chǔ)。張廣平等[33-35]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，甘草配伍附子在減輕附子毒性的同時(shí)，不影響附子抗炎和鎮(zhèn)痛的藥效,甘草對(duì)附子毒性具有劑量依賴性拮抗作用。同時(shí)表明，四逆湯全方減毒增效最顯著，以配伍甘草的減毒作用明顯，配伍干姜增效作用強(qiáng)?？娖嫉萚36]，回顧目前國(guó)內(nèi)外對(duì)四逆湯的主要研究方向，多集中在3味藥中主要活性成分對(duì)心血管系統(tǒng)的作用,但對(duì)于復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及從藥物吸收、代謝層面闡釋配伍機(jī)制的系統(tǒng)研究則較為有限。研究表明以四逆湯全方抗心衰效應(yīng)更為明顯，附子配干姜能部分改善相應(yīng)指標(biāo)，附子配甘草的強(qiáng)心作用較弱，單用附子的作用最弱[37]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，四逆湯及其不同配伍方可有效調(diào)節(jié)心衰大鼠的心肌能量代謝紊亂,延緩慢性心衰的發(fā)展，以四逆湯全方效應(yīng)更為明顯。研究結(jié)果為：附子-甘草組、附子-干姜組、四逆湯組均較模型組大鼠心肌ATP（三磷酸腺苷）含量明顯增加（P＜0.05），ADP（二磷酸腺苷）和AMP（一磷酸腺苷）含量明顯降低（P＜0.05），尤其以四逆湯組增加和降低更為顯著，保護(hù)心肌的作用更強(qiáng)[38]。

2.2 四逆湯的臨床研究

喻少峰[27]研究四逆湯治療心力衰竭臨床療效及其對(duì)血漿BNP水平的影響。BNP（B型尿鈉肽）作為心衰定量標(biāo)志物，心衰時(shí)BNP水平明顯升高，是診斷心衰較敏感、特異的一個(gè)生化指標(biāo)。方法：將102例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各51例，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用四逆湯加減治療。治療20天后觀察療效。結(jié)果為：對(duì)照組有效率為72.55%（37例/51例），治療組有效率為86.27%（44例/51例），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。BNP治療前后檢測(cè)平均值（μg·L-1）為：對(duì)照組分別為1578.9和891.9；治療組分別為1585.4和568.9。與治療前比較，兩組BNP水平均顯著降低（P＜0.05），治療組降低更明顯（P＜0.05）。結(jié)論：四逆湯治療心力衰竭臨床療效顯著，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)。高廣軍臨床報(bào)告用炙甘草湯加用制附子治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征19例病人，治療3個(gè)療程，有效。梁英明將附子、干姜、甘草以5∶3∶2的劑量用于冠心病患者的治療，并與消心痛作對(duì)照，結(jié)果在降低心肌耗氧，改善心功能方面，四逆湯療效優(yōu)于消心痛[31]。

2.3 四逆湯減毒增效的機(jī)制

回顧文獻(xiàn)，其機(jī)制可以從不同角度作一分析。①藥理/毒理角度：研究表明，甘草類黃酮與異甘草素均有明顯的抗烏頭堿誘發(fā)的心律失常作用，其作用可能與抑制心肌細(xì)胞Na+通道有關(guān)；還有發(fā)現(xiàn)甘草附子配伍后增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、升高血壓，清除氧自由基、抑制缺血心肌脂質(zhì)過(guò)氧化作用等均優(yōu)于附子或甘草單用；有認(rèn)為，甘草苷對(duì)烏頭堿導(dǎo)致的心肌細(xì)胞離子通道m(xù)RNA異常表達(dá)有改善作用[39]。另有發(fā)現(xiàn)附子干姜配伍對(duì)大鼠血漿腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、心鈉素及內(nèi)皮素均有一定的調(diào)控作用。并顯示：這配伍有顯著的抗心衰作用，干姜可增強(qiáng)附子的強(qiáng)心、利尿作用，延長(zhǎng)藥效時(shí)間[40]；干姜可增強(qiáng)心衰大鼠的心肌收縮力，減少心肌能量需求，改善冠脈血流量[36]；擴(kuò)張小鼠微血管，改善微循環(huán)，對(duì)慢性腎功能衰竭小鼠有一定保護(hù)作用[31]。②化學(xué)成分變化角度：目前大多研究表明，附子甘草配伍減毒機(jī)制為，甘草酸、甘草黃酮為酸性與附子的生物堿發(fā)生沉淀反應(yīng)，酸堿結(jié)合生成鹽，并且甘草酸還能加速附子生物堿的水解。使共煎液中雙酯型生物堿的含量明顯減少，從而降低了毒性[31]。同樣，在附子配伍干姜研究中發(fā)現(xiàn)[36,41]，合煎液中，由于干姜含有揮發(fā)油，減少了附子雙酯型生物堿的溶出，吸收率下降，半衰期延長(zhǎng)，生物利用度降低。同時(shí)，增加了藥效物質(zhì)單酯型生物堿的生物利用度。也有認(rèn)為干姜中的醋酸乙酸提取物也可能具有同附子有毒生物堿結(jié)合使毒性降低，或可能有拮抗毒性生物堿的作用[40]。從而在總體上起到減毒增效的作用。③體內(nèi)過(guò)程：楊奎教授等提出的“中藥胃腸藥動(dòng)學(xué)”研究胃腸道環(huán)境因素對(duì)中藥方劑有效成分溶出、吸收和代謝的影響，揭示各有效成分間協(xié)同或拮抗的規(guī)律[42]。研究發(fā)現(xiàn)，附子甘草配伍后，甘草能抑制附子酯型生物堿、雙酯型生物堿的溶出[31]，甘草可影響附子毒性成分在胃腸道的吸收，雙酯型烏頭堿的達(dá)峰濃度（Cmax）和藥-時(shí)曲線下面積（AUC）均降低，表明減緩了有毒成分的吸收。附子有抑制CYP酶活性的作用，甘草則具有誘導(dǎo)作用，附子甘草合用時(shí)，甘草對(duì)肝藥酶的誘導(dǎo)起到了主導(dǎo)作用，加速烏頭堿在肝臟中的代謝速度，從而降低其毒性。甘草酸的水解產(chǎn)物還可與烏頭類生物堿形成低毒或無(wú)毒的葡萄糖醛酸絡(luò)合物，經(jīng)尿液排出而減毒。在附子干姜配伍中，干姜也能夠抑制小腸中的雙酯型生物堿的吸收。干姜中的主要活性成分-姜酚可以抑制CYP3A的活性，可能使附子中的有效成分代謝減少，從而顯示出增效的作用[31,36]。李瑩等[43]在四逆湯代謝組學(xué)研究中，根據(jù)一些生化指標(biāo)的變化，結(jié)合其生理功能分析，推測(cè)四逆湯中附子與甘草合煎減毒增效機(jī)制與糖酵解、脂質(zhì)代謝、三羧酸循環(huán)和部分氨基酸等生物代謝途徑有關(guān)。

配伍組分間的相互作用可發(fā)生在體外的煎煮過(guò)程中，同樣，也可在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，最終因?yàn)樗幮镔|(zhì)的改變將導(dǎo)致藥效作用的變化。同樣，藥效物質(zhì)劑量的改變也可以引起毒-效作用的轉(zhuǎn)化。

3 附子多藥配伍方劑中藥對(duì)的減毒增效研究

附子與多藥配伍方劑中，藥對(duì)的研究，包括在經(jīng)典方中，在辨證施治方劑中，在中成藥（如附子理中丸、金貴腎氣丸等）中，藥對(duì)的研究為附子的主要研究方法。因?yàn)楦阶佣嗨幣湮槿降难芯扛щy。由于全方研究涉及藥物多，藥物之間相互作用的關(guān)系極其復(fù)雜，全方系統(tǒng)研究、并闡述多成分、多靶點(diǎn)、多途徑等機(jī)制，難度更大，因此，目前復(fù)雜附子藥方研究多集中在藥對(duì)的研究這部分。

3.1 附子多藥配伍方劑中藥對(duì)減毒增效的實(shí)驗(yàn)研究

3.1.1 附子大黃藥對(duì)配伍

李蕓霞等[31,42]在附子大黃藥對(duì)的配伍方劑（如大黃附子湯、溫脾湯）治療陽(yáng)虛便秘的研究中，發(fā)現(xiàn)：①在體外煎煮中大黃含的鞣質(zhì)與附子生物堿生成腸道不吸收的鞣酸烏頭堿鹽，從而減小了附子毒性，且烏頭堿的含量隨著大黃劑量的增加而減少，兩者呈線性相關(guān)，其減毒作用也隨大黃劑量的遞增而增強(qiáng)。附子與大黃不同比例配伍后，附子的總堿、酯型生物堿和雙酯型生物堿含量均明顯下降,最高降幅分別為47%、64%和92%，其降幅與配伍的大黃量成正比。同時(shí)發(fā)現(xiàn)大黃中的總蒽醌、結(jié)合型蒽醌和游離型蒽醌含量也呈下降趨勢(shì)，最高降幅分別為64%、57%和75%，其降幅與配伍的附子量成正比。②體內(nèi)大鼠藥動(dòng)學(xué)研究顯示，大黃總蒽醌與附子總生物堿配伍（2∶1）后，降低了大鼠體內(nèi)雙酯型生物堿的吸收量及作用時(shí)間，從而降低了附子的毒性，同時(shí)增加了藥效物質(zhì)單酯型生物堿及醇胺型生物堿的吸收量及作用時(shí)間，從而增強(qiáng)了附子的療效。

3.1.2 附子人參藥對(duì)配伍

馬增春等[44,45]，研究表明：人參與附子配伍的減毒作用在一定范圍內(nèi)，隨著人參劑量的增加而增加,尤其在人參:附子為1∶1及大于1∶1時(shí)更明顯。人參配伍附子，體外合煎人參可以減少雙酯型生物堿的溶出,增加單酯型生物堿的溶出。在體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人參減少雙酯型生物堿的吸收,促進(jìn)單酯型生物堿的吸收。附子對(duì)于心肌細(xì)胞具有一定的毒性作用，引起細(xì)胞損傷，包括干擾細(xì)胞能量代謝，ATP合成減少，細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，線粒體合成減少和破壞等。人參配伍附子在一定程度上減輕了附子的線粒體毒性，減輕烏頭堿引起的心肌細(xì)胞Ca2+紊亂，并能逆轉(zhuǎn)紊亂的心肌能量代謝。附子的心臟毒性可能與脂質(zhì)過(guò)氧化有關(guān)，配伍人參以后,有抗氧化作用，拮抗附子毒性，通過(guò)減輕附子的線粒體毒性，改善細(xì)胞的能量代謝。臨床研究顯示，急性心肌梗死患者給予參附注射液后,一些生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

3.1.3 附子山茱萸藥對(duì)配伍

附子山茱萸配伍研究發(fā)現(xiàn)，附子或山茱萸單用,能改善慢性充血性心力衰竭大鼠心臟舒縮功能，并改善心肌組織病理學(xué)變化。山茱萸配伍附子后，以上作用均優(yōu)于附子或山茱萸單用。此外，配伍山茱萸可顯著降低附子所致小鼠心率失常及死亡比例。研究表明，配伍山茱萸能增強(qiáng)附子“溫通心陽(yáng)”的功效，并降低其心臟毒性，表現(xiàn)為減毒增效的作用[46]。

3.1.4 川烏白芍藥對(duì)配伍

烏頭湯為川烏與白芍配伍。川烏的主要成分為烏頭堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。芍藥性寒味酸，主要成分為芍藥苷，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙及較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用。有研究發(fā)現(xiàn)川烏白芍配伍后的鎮(zhèn)痛、抗炎作用均明顯強(qiáng)于川烏、白芍單用。鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)果均優(yōu)于消炎痛和各藥單獨(dú)使用[31]。

3.1.5 川烏防己藥對(duì)配伍

防己辛苦大寒藥，川烏配伍防己是中醫(yī)治療風(fēng)濕痹證的常用的藥對(duì)。何偉等[47]采用川烏與防己配伍，比例為1∶1后，烏頭堿的煎出量比單煎降低了38.8%；比例為2∶1配伍后，烏頭堿的煎出量比單煎降低了42.9%。小鼠實(shí)驗(yàn)表明川烏防己比例1∶1和2∶1配伍后，烏頭堿毒性明顯降低，毒性更小。川烏與防己配伍后能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。兩藥配伍后，抗炎作用增強(qiáng)比各單味藥明顯。原因可能是降低了毛細(xì)血管通透性和炎癥介質(zhì)PGE2的含量，減少血漿及肝組織中LPO的含量，增強(qiáng)紅細(xì)胞中SOD的活性。

3.2 附子多藥配伍方劑中藥對(duì)的臨床研究

張林軍等用大黃附子湯加減治療一例5年頑固性便秘患者，3劑后治愈。應(yīng)明等以人參附子湯治療病竇綜合征21例，每日1劑，療程2個(gè)月，有12例癥狀明顯改善。李晉奇等以烏頭湯加減治療風(fēng)寒濕痹45例，治療好轉(zhuǎn)率95.7%，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，總有效率90.9%。周興明以川烏防己湯加減治療坐骨神經(jīng)痛25例，治愈12例[31]。

上述藥對(duì)的研究，除參附注射液藥對(duì)的研究為全方研究外，其他藥對(duì)的研究，只能代表配伍的兩味藥的研究，它們只是多藥方劑中的主要兩味藥，不能代表全方的研究結(jié)果。經(jīng)典方的全方研究復(fù)雜、難度大，也有必要深入進(jìn)行。

盡管，附子多藥配伍方劑具有多成分，各成分相互作用極其復(fù)雜，給研究帶來(lái)許多困難。但是，柏冬等認(rèn)為[48]，目前，在中藥研究中同時(shí)監(jiān)測(cè)多個(gè)成分的藥代動(dòng)力學(xué)特征是十分有必要的。建立符合中藥多成分、多靶點(diǎn)特點(diǎn)的中藥整體藥代動(dòng)力學(xué)研究體系，是目前需要解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題。現(xiàn)代科技的發(fā)展，隨著新的儀器、分析技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)在已可以同時(shí)檢測(cè)多種成分，且檢測(cè)特異性強(qiáng)、敏感度高，檢測(cè)結(jié)果可靠，使得中藥多成分藥代研究成為可能。王廣基院士[49]提出的“中藥多組分整合藥代動(dòng)力學(xué)研究”的思路較好地解決了這個(gè)問(wèn)題。例如利用LC-IT-TOF/MS技術(shù)，建立各類成分快速檢出與結(jié)構(gòu)推斷分析，鑒定了參麥注射液中30種人參皂苷類成分及20種木脂素類成分，以及脈絡(luò)寧注射液中87種成分。又比如通過(guò)計(jì)算可將各成分血藥濃度整合為整體的血藥濃度等。當(dāng)然仍然存在爭(zhēng)議。

4 利用復(fù)雜生物網(wǎng)絡(luò)研究附子方劑的療效

西方醫(yī)學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)體液-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)三者之間相互作用/調(diào)節(jié)形成的綜合/整合大系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，還有，新興的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，科學(xué)內(nèi)涵豐富，研究已較為成熟，并且研究仍繼續(xù)深入，永遠(yuǎn)沒(méi)有終點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中，特別是植物神經(jīng)（也稱內(nèi)臟神經(jīng)，包括交感、副交感神經(jīng)）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)極其重要，因?yàn)槲麽t(yī)確認(rèn)植物神經(jīng)系統(tǒng)在影響全身各臟器的活動(dòng)中，占有主導(dǎo)地位(除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外)，主要由它來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)臟的各種功能活動(dòng)。這些西醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可以應(yīng)用于中醫(yī)藥學(xué)的研究中。近代歐美等國(guó)家發(fā)展起來(lái)的許多生物網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，儲(chǔ)存有大量的研究成果，資料，信息等。隨著新研究方法、新技術(shù)等的出現(xiàn)，充分利用這些海量的數(shù)據(jù)、科技成果，借助高內(nèi)涵/高通量篩選手段，獲得海量資料、大數(shù)據(jù)后，運(yùn)用生物信息學(xué)進(jìn)行整合分析，可以大大提高中藥復(fù)雜藥效物質(zhì)的研究效率。

目前，利用復(fù)雜生物網(wǎng)絡(luò)研究中藥、附子及其配伍方劑系統(tǒng)毒理學(xué)和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)已成為研究熱點(diǎn)。

中藥常具功效、毒性兩重性，即具有毒-效相關(guān)性[50,51]。如果明確了毒-效物質(zhì)、減毒增效機(jī)制以及藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程?？梢酝ㄟ^(guò)控制給藥劑量，達(dá)到有效用藥的安全性。中藥及其復(fù)方常存在“多成分、多靶點(diǎn)相互作用，通過(guò)多通路進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)控來(lái)治療疾病，即從整體治療疾病[52-54]。也可以這樣的方式/機(jī)制產(chǎn)生毒性。如果藥物的毒性成分確定，可以經(jīng)過(guò)修飾其結(jié)構(gòu)，使其失去毒性，開(kāi)發(fā)出無(wú)毒、低毒的創(chuàng)新藥。

在系統(tǒng)毒理學(xué)的美國(guó)毒理基因組學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CTD）；藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)（MetaADEDB）中；在網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的PubMed、TTD、中草藥靶點(diǎn)（HIT）數(shù)據(jù)庫(kù)中。這些網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄有海量化合物資料，先查詢到該化合物，后用搜索工具，可以快速高效獲取可靠的大量有相似結(jié)構(gòu)的化合物，兩者比對(duì)，可以預(yù)測(cè)出該化合物的未知作用靶點(diǎn)、疾病相關(guān)基因和不良反應(yīng)等，并可發(fā)現(xiàn)新藥效物質(zhì)，促進(jìn)新藥的研發(fā)[55]。

應(yīng)用毒理作用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在基因、蛋白、化合物和毒性反應(yīng)之間構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)，可在這復(fù)雜體系中尋找已知和未知毒性物質(zhì)，并為解釋其致毒機(jī)制提供有價(jià)值的信息。通過(guò)構(gòu)建的“藥物-靶點(diǎn)-活性”和“藥物-靶點(diǎn)-毒性”網(wǎng)絡(luò)，整合分析藥物的毒-效關(guān)系，有助于系統(tǒng)闡述烏頭堿類中藥的毒效機(jī)制，為在臨床上“治療心力衰竭、風(fēng)濕痹痛、妊娠疾病”與“產(chǎn)生心臟、神經(jīng)、胚胎毒性”提供作用規(guī)律，同時(shí)，揭示毒-效作用更豐富的科學(xué)內(nèi)涵[56]。

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，Li Na課題組[57]利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)和TTD相似性查詢工具，比較烏頭湯中的化合物和153種藥物，發(fā)現(xiàn)兩者之間有相似結(jié)構(gòu)，這樣幫助預(yù)測(cè)了潛在的作用靶點(diǎn)。吳氏等[58]利用美國(guó)藥物大數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建附子多成分-多靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)。用他們研究發(fā)現(xiàn)的附子22個(gè)化學(xué)成分與美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的1401個(gè)藥物的分子結(jié)構(gòu)及其相應(yīng)靶點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果預(yù)測(cè)出許多個(gè)作用靶點(diǎn)，這些預(yù)測(cè)結(jié)構(gòu)并且得到文獻(xiàn)數(shù)據(jù)印證。Yue QX等[59]研究發(fā)現(xiàn)，中藥多成分協(xié)同作用機(jī)制主要以藥效學(xué)（藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)）為主。藥物可以同時(shí)多成分作用于生物網(wǎng)絡(luò)上的相同和/或不同靶點(diǎn)后，藥物各成分通過(guò)不同方式相互調(diào)節(jié)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減輕或消除毒副作用，提高正面效應(yīng)，以增強(qiáng)整體療效。

5 深入研究附子的領(lǐng)域及展望

應(yīng)用現(xiàn)代研究方法，整合藥效物質(zhì)作用的靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)和疾病相關(guān)基因的生物網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)分析“藥物-靶點(diǎn)-疾病”和“藥物-靶點(diǎn)-活性/毒性”的關(guān)系，從而闡明藥物的毒-效機(jī)制?？梢钥s短研究周期，填補(bǔ)研究短板，加快研究進(jìn)程，促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化[60]。

在附子化學(xué)成分研究方面，近年來(lái)取得了很大的進(jìn)展，共從附子中獲得90余個(gè)化合物。但在國(guó)內(nèi)外一系列研究中，大部分內(nèi)容集中于生物堿類。生物堿類研究又主要集中于附子脂溶性成分，而較少見(jiàn)非生物堿類的其他成分的深入研究。在生物堿類中，附子水煎液研究資料也較少。不足的還有：藥效物質(zhì)的鑒別，藥理和毒理研究，也相對(duì)滯后。因此，附子毒-效作用轉(zhuǎn)化的機(jī)制，現(xiàn)在仍然不完全清楚[3]。李蕓霞等[42]指出，“附子治療心力衰竭的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)以及機(jī)制，仍不甚明確”。他們提出的“附子治療心陽(yáng)虛慢性心力衰竭的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是附子水溶性生物堿，而毒性物質(zhì)基礎(chǔ)是脂溶性生物堿”為一種科學(xué)假說(shuō)。何瑤等[39]認(rèn)為，現(xiàn)在附子-甘草是中醫(yī)臨床常用藥對(duì)，對(duì)其研究雖已經(jīng)取得了一定的認(rèn)識(shí)：具有減毒增效作用，但其具體的物質(zhì)基礎(chǔ)和機(jī)制仍不完全清楚。

當(dāng)然，附子的研究在藥理學(xué)和毒理學(xué)的研究中，兩者同等重要。我們僅想在附子藥理學(xué)研究方面，提點(diǎn)建議。未來(lái)研究的方法、路線、方向、內(nèi)容：以研究全方在機(jī)體里整合后的總體治療效果（整體/總體療效）為主。從已有豐富研究基礎(chǔ)（資料）的四逆湯開(kāi)始，以后再選擇一些較復(fù)雜的附子配伍經(jīng)典方進(jìn)行研究，逐步展開(kāi)。首先研究，附子單藥與附子配伍方劑煎煮后，主要生物堿含量變化的比較；隨后研究，追蹤主要生物堿標(biāo)記后的代謝途徑及其相應(yīng)療效。要充分利用西醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代研究成果——方法、結(jié)果、理論等，助推附子的研究。從研究方法，到闡述其改善微循環(huán)、強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫功能等機(jī)制。在這些成果中，尤其需要介紹的為：神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)[61]。因?yàn)檫@個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的各學(xué)科已進(jìn)入現(xiàn)代發(fā)展時(shí)期，成為生命科學(xué)的前沿學(xué)科，并且在應(yīng)用領(lǐng)域取得一系列重要成就。

機(jī)體各系統(tǒng)之間各行使其功能，又相互調(diào)節(jié)和影響，特別是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的互相作用，互相制約，很重要，以保持整體活動(dòng)的平衡協(xié)調(diào)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在協(xié)調(diào)人體的生理活動(dòng)中，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)發(fā)揮著極其重要的作用；在病理狀態(tài)下，對(duì)藥物的治療作用，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)同樣具有重要影響。

研究證明，幾乎所有的免疫細(xì)胞上都有不同的神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌激素受體，與神經(jīng)介質(zhì)和激素結(jié)合后，可增強(qiáng)或降低免疫功能。神經(jīng)、內(nèi)分泌細(xì)胞也可以合成多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫功能。另一方面，神經(jīng)、內(nèi)分泌組織及細(xì)胞可以表達(dá)多種細(xì)胞因子和胸腺素受體，與免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和胸腺素結(jié)合，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。免疫細(xì)胞也可以產(chǎn)生神經(jīng)肽、激素，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。

附子配伍治療與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)也同樣存在相互影響，因此，附子配伍減毒增效機(jī)制的研究，可采取在治療過(guò)程中，通過(guò)檢測(cè)附子的一些相關(guān)生物堿或其他藥效物質(zhì)含量及代謝的變化，和神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素、免疫細(xì)胞、免疫因子、抗體、補(bǔ)體、多種細(xì)胞因子的變化（在生物醫(yī)學(xué)界廣泛承認(rèn)和使用的這些名詞及概念，其代表的每種物質(zhì)都具有多種生物學(xué)功能）。最后分析各指標(biāo)、因素之間的復(fù)雜關(guān)系及相關(guān)性，來(lái)闡釋其療效。在此研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究，提高附子配伍療效，加速附子方劑的創(chuàng)新開(kāi)發(fā)。

在研究方向上，從我們的臨床實(shí)踐需要中，也想提一些問(wèn)題，提點(diǎn)建議。附子是否有直接或間接的活血化瘀作用？附子能否可與活血化瘀藥物聯(lián)合應(yīng)用/配伍？因?yàn)樵谖覀兊牟±校焕行曰颊?，慢性乙型肝?1年，發(fā)展為慢性肝衰竭，頑固性大量腹水的晚期活動(dòng)性肝硬化。前3個(gè)月，西醫(yī)給白蛋白等藥物支持、對(duì)癥，放腹水等措施治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。后3個(gè)月，請(qǐng)我院一位老中醫(yī)主任會(huì)診，用中藥重用附子等藥治療，最后奇跡般治愈。我們隨訪33年，現(xiàn)83歲，至今健在。我們認(rèn)為這例晚期肝病患者的救治成功可能主要與重用附子（60克）、生口芪（30克）、太子參（40克）等藥有關(guān)，住院中療程2～3個(gè)月。機(jī)制：溫通心陽(yáng)具有提高免疫功能，強(qiáng)心、改善微循環(huán)、血液流變學(xué)的作用。其中還與血竭、雞血藤等藥的配伍，可能發(fā)揮和增強(qiáng)了活血化瘀，抗肝纖維化、肝硬化的作用。我們想與中醫(yī)藥專家探討：是否可以通過(guò)溫通心陽(yáng)，并聯(lián)合活血化瘀藥物來(lái)治療肝纖維化、晚期肝硬化。

附子在豐富的藥理作用中，還具有調(diào)節(jié)免疫等功能。中醫(yī)藥理論認(rèn)為附子為溫腎陽(yáng)藥，中醫(yī)理論腎為先天之本，中醫(yī)腎的功能涵蓋有西醫(yī)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)方面的內(nèi)容。虛寒證時(shí)內(nèi)分泌和交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能均處于低下的狀態(tài)，免疫失衡。因此，我們是否也可以選擇一些附子方劑試用于難治性自身免疫性肝病。這是一大類肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC,國(guó)際專業(yè)學(xué)會(huì)正在更名中,現(xiàn)在尚未最后統(tǒng)一、確定）,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,重疊綜合征（overlap syndromes,為上述任何二種自身免疫性肝病的重疊，兼有兩種疾病的表現(xiàn)）。在這些肝病中，有的疾病，目前西醫(yī)藥診治也棘手，西藥療效差，且毒副作用大，例如PBC,特別是PSC。我們遇到過(guò)一些發(fā)展為晚期肝硬化，并黃疸深的慢性肝衰竭病人，后期就只有肝移植才能挽救生命。在自身免疫性肝病領(lǐng)域，是否可以考慮采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行診治，應(yīng)用附子配伍方劑，通過(guò)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，從調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫失衡的角度來(lái)治療疾病。另辟蹊徑，用中醫(yī)藥糾正這些因自身免疫紊亂而導(dǎo)致的這類肝病。

目前，附子研究主要是配伍方劑中的藥對(duì)研究，附子多藥經(jīng)典方的全方研究，會(huì)更加復(fù)雜，難度會(huì)更大，但這方面的研究還是需要深入進(jìn)行。還有研究多集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，重視基礎(chǔ)研究是正確的。但臨床應(yīng)用也希望多有一些系統(tǒng)的研究報(bào)告，也應(yīng)很好計(jì)劃，投入足夠的力量，近年來(lái)少見(jiàn)中醫(yī)藥大宗病例的臨床研究報(bào)告。中醫(yī)藥診治疾病的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域的研究，比如溫陽(yáng)學(xué)派醫(yī)家，重用附子，治療頑癥。在西醫(yī)方面的自身免疫性疾病、難治性腎?。I病綜合征等）、肝?。ǜ卫w維化、肝硬化等）等，具有廣闊空間，誘人前景，需要很好發(fā)揮其潛能。因此，在中醫(yī)藥現(xiàn)代化道路上，任重道遠(yuǎn)。