廖明喻，王萌萌，武免免，韓銘欣，宋維，潘萌萌，焦光宇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

膿毒癥是一種危及生命的內(nèi)科重癥疾病。隨著人口老齡化、免疫系統(tǒng)疾病高發(fā)及耐藥菌的產(chǎn)生，膿毒癥發(fā)病率和病死率逐年上升。目前，膿毒癥患者病死率30%～80%，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者最主要的死亡原因。近年研究發(fā)現(xiàn)，血小板不僅參與凝血和血栓形成，還是免疫反應(yīng)的一個重要激活因子，可導(dǎo)致炎癥，促進(jìn)病原清除和組織修復(fù)，與膿毒癥有密切關(guān)系[1]。因此，血小板相關(guān)參數(shù)對膿毒癥的預(yù)測和預(yù)后評估價(jià)值成為新的研究熱點(diǎn)。本文綜述了血小板相關(guān)參數(shù)如血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)及其組合形成的參數(shù)對膿毒癥的預(yù)測及預(yù)后評估的價(jià)值。

1 PLT對膿毒癥的預(yù)測和預(yù)后評估價(jià)值

PLT降低在膿毒癥患者中很常見，導(dǎo)致患者PLT降低的原因復(fù)雜，包括基礎(chǔ)健康狀態(tài)、病原菌感染、免疫反應(yīng)和治療用藥等，它們可單獨(dú)作用也可聯(lián)合作用。血小板減少的機(jī)制主要有血小板產(chǎn)生減少、血小板壽命縮短和血小板消耗過多。首先，血小板由骨髓中巨核細(xì)胞產(chǎn)生，膿毒癥時感染的病原菌產(chǎn)生的毒素可以誘導(dǎo)巨核細(xì)胞凋亡，宿主免疫反應(yīng)產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)有抑制骨髓的作用，大量使用的抗生素也可產(chǎn)生骨髓抑制的不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨髓產(chǎn)血小板減少。其次，血小板壽命縮短也是膿毒癥時血小板減少的重要機(jī)制之一。膿毒癥的炎癥反應(yīng)和治療用藥均可以導(dǎo)致血小板缺陷，壽命縮短。最后，為修復(fù)膿毒癥時炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)病原菌及其產(chǎn)物的清除，血小板大量消耗，最終導(dǎo)致PLT降低。因此，PLT可以有效評估膿毒癥的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測不良預(yù)后。

因PLT受多種因素影響，預(yù)測特異性較低，因此臨床上主要將其作為評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的敏感指標(biāo)。Venkata等[2]對304例膿毒癥患者研究表明，47.6%的患者PLT下降，其中25.3%在入院時即下降，22.3%在ICU期間下降。另有研究表明，PLT極低和中度低的膿毒癥患者更易發(fā)生休克，PLT極低組患者30 d病死率是正常組的2倍，中度降低組是正常組的1.72倍[3]。Thiery-Antier研究表明，PLT下降的程度越高，膿毒癥患者生存率越低，28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。這些研究均表明，PLT越低，膿毒癥患者病情越重、預(yù)后越差。

2 MPV對膿毒癥的預(yù)測和預(yù)后評估價(jià)值

MPV代表全血中血小板平均體積的大小，是反映骨髓中巨核細(xì)胞增生、血小板活性、血小板內(nèi)酶活性和內(nèi)皮細(xì)胞損傷的有效指標(biāo)。MPV的影響因素比PLT相對少，臨床上可以用于膿毒癥的預(yù)測、病情嚴(yán)重程度的評估和預(yù)后評估。早期研究發(fā)現(xiàn)，盡管全身感染患者M(jìn)PV值仍在正常范圍，但在血培養(yǎng)陽性的患者中MPV較血培養(yǎng)陰性患者高，提示MPV升高是患者從局部感染發(fā)展為全身感染的一個信號[5]。研究報(bào)道，MPV預(yù)測膿毒癥的最佳臨界值是8.915 fL，靈敏度為1%，特異度為3.9%[6]。Guclu等[7]證實(shí)MPV對膿毒癥的特異度為87.4%，表明MPV對膿毒癥具有較高的預(yù)測價(jià)值。MPV與膿毒癥嚴(yán)重程度也有關(guān)，一項(xiàng)對38例膿毒癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，MPV與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，可用于評估疾病嚴(yán)重程度[8]。

此外，MPV還可以評估膿毒癥患者的預(yù)后。Eberhardt等[9]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者較存活患者的MPV更高，MPV預(yù)測膿毒癥患者死亡的受試者曲線特征(ROC)曲線下面積是0.71。Zampieri等[10]研究證實(shí)，MPV增加與重癥患者不良預(yù)后及病死率增高有關(guān)。然而也有研究表明，膿毒癥死亡組和存活組患者的MPV沒有顯著性差異[11]。我們認(rèn)為，該研究納入的研究對象病情普遍偏重，MPV值均保持在一個較高水平，且死亡組和存活組患者基本特征差異較大，混雜因素相對多。

3 PDW對膿毒癥的預(yù)測和預(yù)后評估價(jià)值

PDW是衡量血小板大小變化的參數(shù)。當(dāng)血小板消耗增加時，骨髓代償性產(chǎn)生體積更大的血小板，使血小板更易被激活，因此PDW是反映血小板消耗程度和活性的間接標(biāo)志。膿毒癥時，凝血系統(tǒng)激活，血小板大量消耗，血小板代償性增殖，并由盤形改變成球形，形成偽足以提高血小板活性。血小板形態(tài)及偽足的形成影響PDW，因此PDW對膿毒癥的價(jià)值逐漸受到重視。

Zhang等[12]研究表明，PDW預(yù)測膿毒癥的最佳臨界值是13.35%，特異度為84.7%，但靈敏度僅有38.3%，陽性預(yù)測值71.5%，陰性預(yù)測值57.9%，ROC曲線下面積是0.64。Guclu等[7]研究表明，PDW可以用于膿毒癥的預(yù)測，但其區(qū)分普通感染和膿毒癥的最佳臨界值是17.9%，特異度是76.2%，靈敏度是59.3%，陽性預(yù)測值71.7%，陰性預(yù)測值64.9%，ROC曲線下面積是0.73。我們分析這兩個研究中PDW最佳臨界值的差異可能與研究對象的感染原因不同有關(guān)，但這兩個研究均表明PDW預(yù)測膿毒癥的靈敏度較低，因此不建議單獨(dú)使用PDW進(jìn)行評價(jià)。另外，PDW還可以對膿毒癥患者進(jìn)行預(yù)后評估。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者的PDW較存活膿毒癥更高，當(dāng)PDW取12%時，其預(yù)測死亡的敏感度為83.0%，特異度為57.1%，ROC曲線下面積為0.75；且PDW變化趨勢也與預(yù)后有關(guān)，膿毒癥存活患者入院前4 d無明顯變化，而死亡者則呈明顯升高趨勢[14]。在重度膿毒癥患者中，PDW大于18%時，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。盡管諸多研究表明PDW與膿毒癥預(yù)后有關(guān)，但其預(yù)測價(jià)值及最佳臨界值爭議較大，仍需減少混雜因素干擾的大樣本研究指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

4 PLT與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)

PLR是PLT和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)組合形成的參數(shù)。血小板有形成血栓和促炎作用，在膿毒癥早期，呈輕度升高趨勢[15]；相反，淋巴細(xì)胞在膿毒癥時會降低[16]。作為二者的比值，PLR的升高與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。當(dāng)發(fā)生感染時，血小板及淋巴細(xì)胞均參與宿主的免疫反應(yīng)，因此PLR與疾病的關(guān)系逐漸受到關(guān)注。研究報(bào)道PLR與多種疾病的不良預(yù)后有關(guān)，如心血管疾病、急性肺栓塞等[17，18]。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PLR在膿毒癥死亡患者中明顯升高，可以用于預(yù)測膿毒癥患者的病死率。

5 MPV/PLT

MPV/PLT是計(jì)算MPV及PLT比值形成的一個組合參數(shù)，同時考慮了血小板數(shù)量和血小板形態(tài)，比單一指標(biāo)對疾病的預(yù)測及預(yù)后評估價(jià)值更高。已有研究表明MPV與PLT聯(lián)合指標(biāo)是非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[19]。在對急性心肌梗死患者的研究中，MPV/PLT被證實(shí)可以用于預(yù)測主要心血管不良事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測價(jià)值比單一的MPV更高[20]。因此，MPV/PLT與急重癥的預(yù)后有關(guān)。膿毒癥是ICU的主要重癥之一，Ates等[6]研究表明，相比健康對照組，膿毒癥組患者的MPV/PLT明顯升高。也有研究表明，MPV/PLT是重癥膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明MPV/PLT比單一指標(biāo)對膿毒癥患者的評估更敏感，更有價(jià)值[21]。

綜上所述，血小板相關(guān)參數(shù)可以作為膿毒癥的預(yù)測和預(yù)后評估指標(biāo)，其中PLT作為反映血小板數(shù)量的參數(shù)，是評估膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的敏感指標(biāo)。MPV是反映血小板體積的參數(shù)，其影響因素比PLT少，與膿毒癥的嚴(yán)重程度和病死率有相關(guān)，是預(yù)測膿毒癥的潛在指標(biāo)，也是預(yù)后評估的有效指標(biāo)。PDW是衡量血小板形態(tài)變異程度的參數(shù)，預(yù)測膿毒癥的特異度較高，但靈敏度較低，不建議單獨(dú)使用。PDW的變化趨勢與病死率有關(guān)，但其預(yù)后評估價(jià)值及最佳臨界值爭議較大，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。相比于單一參數(shù)，PLR和MPV/PLT組合參數(shù)對膿毒癥患者的評估更敏感、更有價(jià)值，但相關(guān)研究尚少，可以作為膿毒癥研究的新方向。