李琛，董堅(jiān)，吳巖，于得水，馬貴，馮寧翰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214002)

目前在我國(guó)，前列腺癌已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，在所有男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第6位并呈上升趨勢(shì)，病死率在所有男性惡性腫瘤中排名第9位[1]。根治性前列腺切除(RP)術(shù)是治愈預(yù)期壽命大于10年的局限性前列腺癌患者最有效的方法之一。相比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)具有術(shù)野及解剖清晰、損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因而成為國(guó)內(nèi)治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，由于LRP術(shù)后尿失禁尤其是術(shù)后早期尿失禁的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，如何通過(guò)改良手術(shù)方式，從而降低LRP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，并加速術(shù)后尿控恢復(fù)，已成為國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。2013年9月～2016年9月，我們對(duì)行LRP術(shù)的局限性前列腺癌患者術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膀胱頸保留(BNP)、尿道長(zhǎng)度保留和尿道周圍重建技術(shù)，觀察對(duì)患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期因局限性前列腺癌在我院泌尿外科行LRP術(shù)的患者90例，年齡(67.9±6.4)歲，BMI(24.75±3.66)kg/m2，前列腺體積(49.86±17.66)mL，術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)(17.68±14.22)ng/mL，穿刺Gleason評(píng)分≤6分18例、7分58例、≥8分14例，臨床分期T1c期33例、T2a期16例、T2b期27例、T2c期14例。其中，改良組48例，聯(lián)合應(yīng)用BNP、尿道長(zhǎng)度保留和尿道周圍重建技術(shù)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)照組42例，采用常規(guī)切除和單純膀胱尿道吻合進(jìn)行手術(shù)。兩組年齡、BMI、前列腺體積、術(shù)前PSA、穿刺Gleason評(píng)分、臨床分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成，采用腹膜外入路?；颊呷楹笕☆^低腳高10°～20°仰臥位，臍下正中切口約3 cm達(dá)腹膜外，建立腹膜外間隙，置入Trocar及窺鏡，于臍下兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入兩個(gè)12 mm Trocar，視情況于一側(cè)或兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)置入5 mm Trocar。氣腹壓力14 mmHg。

改良組聯(lián)合應(yīng)用BNP、尿道長(zhǎng)度保留和尿道周圍重建技術(shù)。切開(kāi)膀胱前間隙直達(dá)前列腺尖部，剔除前列腺表面脂肪，切開(kāi)兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，游離前列腺尖部，暴露并縫扎背側(cè)靜脈復(fù)合體(DVC)和恥骨前列腺韌帶。仔細(xì)并輕柔地游離膀胱頸與前列腺交界處，注意保護(hù)膀胱頸口，將膀胱頸口周圍的肌纖維與尿道分離開(kāi)來(lái)，使得切開(kāi)的膀胱頸口呈“櫻桃小口”狀。于膀胱頸后方找到并切斷兩側(cè)輸精管，分離兩側(cè)精囊腺，視情況保留血管神經(jīng)束。沿Denonvillers筋膜向下分離至前列腺尖部，注意保護(hù)直腸。緊貼前列腺尖部切斷恥骨前列腺韌帶及DVC，在尖部盡量游離其覆蓋的部分尿道，以保留盡可能長(zhǎng)的遠(yuǎn)端尿道，完整切除前列腺及精囊腺。在處理膀胱頸部和前列腺尖部尿道時(shí)應(yīng)用剪刀和雙極電凝，減少組織碳化。進(jìn)行膀胱頸口尿道吻合和尿道周圍重建時(shí)，首先將尿道后方中線的纖維組織、Denonvillers筋膜殘端縫合至膀胱頸口后壁的肌肉組織上，然后將膀胱頸口同尿道對(duì)端吻合，最后將膀胱頸口懸吊至恥骨聯(lián)合后方的骨膜上。常規(guī)留置盆腔引流，術(shù)后引流量少于10 mL予以拔出，術(shù)后留置尿管時(shí)間1～2周。

對(duì)照組在前列腺及精囊腺切除時(shí)不保留膀胱頸口，緊貼尖部切斷尿道，未行尿道周圍重建而單純行膀胱尿道吻合術(shù)，其他手術(shù)操作同改良組。

1.3 手術(shù)參數(shù)、術(shù)后病理參數(shù)評(píng)價(jià) 觀察并記錄手術(shù)參數(shù)，包括術(shù)中手術(shù)時(shí)間、輸血率以及術(shù)后盆腔引流留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間。記錄術(shù)后病理參數(shù)包括術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期和切緣陽(yáng)性率，以評(píng)價(jià)本研究所采用的改良術(shù)式相較于常規(guī)術(shù)式，在保留和重建更多尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，是否會(huì)增加術(shù)后腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 尿控恢復(fù)情況評(píng)價(jià) 所有患者均分別在拔除尿管后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)接受隨訪，隨訪內(nèi)容包括主觀指標(biāo)及客觀指標(biāo)兩方面。主觀指標(biāo)包括國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICIQ-SF)評(píng)分[2]、擴(kuò)展前列腺癌復(fù)合指數(shù)(EPIC-UIN)評(píng)分[3]：其中ICIQ-SF評(píng)分用于評(píng)價(jià)尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差；EPIC-UIN評(píng)分用于綜合評(píng)估前列腺癌患者尿失禁情況，分值越高說(shuō)明尿控能力越好且生活質(zhì)量越高?？陀^指標(biāo)包括尿控恢復(fù)率和1 h尿墊測(cè)試，以不使用尿墊定義為完全尿控恢復(fù)；1 h尿墊測(cè)試是用于評(píng)估尿失禁漏尿程度的定量指標(biāo)，受試者主觀抑制排尿并進(jìn)行1 h的特定運(yùn)動(dòng)后，測(cè)量測(cè)試前后尿墊重量差值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)比較 對(duì)照組、改良組術(shù)中輸血者分別為5、6例。改良組盆腔引流留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間和輸血率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)比較

2.2 兩組術(shù)后病理參數(shù)比較 兩組術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期和切緣陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后尿控恢復(fù)情況比較 對(duì)照組1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)的尿控恢復(fù)率分別為33.33%(14/42)、59.52%(25/42)、85.71%(36/42)、95.24%(40/42)，改良組分別為62.50%(30/48)、85.42%(41/48)、93.75%(45/48)、97.92%(47/48)。術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，改良組ICIQ-SF評(píng)分、1 h尿墊測(cè)試均低于對(duì)照組，EPIC-UIN評(píng)分、尿控恢復(fù)率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)ICIQ-SF評(píng)分、1 h尿墊測(cè)試、EPIC-UIN評(píng)分、尿控恢復(fù)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后ICIQ-SF、EPIC-UIN評(píng)分及1 h尿墊測(cè)試比較

3 討論

目前，RP術(shù)已由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R甚至機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。然而，RP術(shù)后并發(fā)癥尤其是尿失禁的發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于對(duì)RP術(shù)后尿失禁的定義和評(píng)估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道的RP術(shù)后尿失禁發(fā)生率為2.5%～87%[4]。術(shù)后尿道括約肌和盆底肌群在解剖和功能上的改變是導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的主要原因，因此通過(guò)改良手術(shù)方式來(lái)保留或恢復(fù)與尿控有關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于術(shù)后尿控改善是有利的[5]。

男性尿控是依靠膀胱頸部的尿道內(nèi)括約肌和精阜下方的尿道外括約肌協(xié)同發(fā)揮作用而得以實(shí)現(xiàn)的。常規(guī)RP術(shù)式破壞了膀胱頸部解剖結(jié)構(gòu)及其周圍神經(jīng)分布，損害了膀胱頸部的尿控功能。解剖學(xué)上，膀胱頸尿道內(nèi)括約肌的外層縱行肌通過(guò)其后部的肌纖維與深面的三角形肌纖維交織，起協(xié)助膀胱頸關(guān)閉的作用[6]，提示膀胱頸保護(hù)可能對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)具有一定意義。Freire等[7]詳細(xì)描述了解剖性BNP的技術(shù)步驟，發(fā)現(xiàn)行BNP患者術(shù)后4個(gè)月的尿控率和EPIC評(píng)分顯著增高，術(shù)后24個(gè)月時(shí)尿控率達(dá)100%，且不增加前列腺基底部的切緣陽(yáng)性率，認(rèn)為其相比于常規(guī)術(shù)式具有諸多優(yōu)勢(shì)，包括縮短膀胱頸重建及膀胱尿道吻合時(shí)間、減少輸尿管損傷、減少吻合口漏和膀胱頸攣縮等。Ma等[8]采用Meta分析顯示，BNP能改善術(shù)后早期和遠(yuǎn)期尿控恢復(fù)率，減少術(shù)后膀胱頸狹窄的發(fā)生，且不增加術(shù)后切緣陽(yáng)性率和生化復(fù)發(fā)率。

RP術(shù)后尿控與尿道長(zhǎng)度和尿道外括約肌的功能狀態(tài)密切相關(guān)。尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，最大尿道關(guān)閉壓和功能性尿道長(zhǎng)度在RP術(shù)后均有不同程度的降低，且降低程度與術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[9]。磁共振結(jié)果亦顯示，術(shù)前、術(shù)后尿道長(zhǎng)度短的患者在術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高且尿控恢復(fù)晚[10]。解剖學(xué)上，功能性尿道有10%～40%的部分被前列腺尖部所覆蓋[11]。因此要獲得最大的功能性尿道長(zhǎng)度，不僅要保護(hù)尿道外括約肌，同時(shí)要盡可能保護(hù)前列腺尖部所覆蓋的尿道。Mizutani等[12]認(rèn)為在LRP術(shù)中保留更長(zhǎng)的尿道與術(shù)后早期尿控恢復(fù)成正相關(guān)，且不增加腫瘤切緣陽(yáng)性率。

尿道周圍重建包括后方和前方重建。后方重建是將尿道后方中央的纖維脊和殘留的Denonvillers筋膜縫合并固定至膀胱頸后壁上，以重建尿道后方肌筋膜板，從而加強(qiáng)其對(duì)尿道后方的支持，可以防止RP術(shù)后尿道括約肌回縮，增加桿狀括約肌長(zhǎng)度，還可以降低膀胱尿道吻合的張力。Recoo等[13]研究認(rèn)為，尿道后方重建能夠改善術(shù)后早期尿控恢復(fù)，重建組在尿管拔除后1周和術(shù)后30～45 d的尿控率均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后尿漏發(fā)生率更低。前方重建則是將膀胱尿道吻合處懸吊固定至恥骨聯(lián)合或恥骨前列腺韌帶上，以加強(qiáng)尿道前部的支持，使膀胱尿道吻合處的結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固，且吻合處夾角更接近正常解剖。Patel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用尿道懸吊可以縮短術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間，并提高術(shù)后3個(gè)月時(shí)的尿控恢復(fù)率。此外，Hurtes等[15]在術(shù)中同時(shí)應(yīng)用尿道后方及前方重建即尿道周圍完全組織重建，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)完全重建組的尿控率分別為26.5%和45.2%，明顯高于常規(guī)吻合組的7.1%和15.4%。

基于上述尿控相關(guān)解剖和生理機(jī)制，以及國(guó)外學(xué)者分別針對(duì)BNP、尿道長(zhǎng)度保留和尿道周圍重建的單一技術(shù)改良措施對(duì)尿控恢復(fù)的有利依據(jù)，本研究通過(guò)在腹膜外LRP術(shù)中進(jìn)行綜合性技術(shù)改良，聯(lián)合應(yīng)用了BNP、尿道長(zhǎng)度保留以及尿道周圍重建技術(shù)，同時(shí)保留了更多的尿道內(nèi)、外括約肌以及加強(qiáng)尿道周圍支持結(jié)構(gòu)的重建，使膀胱尿道吻合部位周圍的解剖及功能更加接近于正常解剖，以期改善患者術(shù)后尿控恢復(fù)，術(shù)后定期采用主觀和客觀指標(biāo)對(duì)兩組患者尿控恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估比較。本研究結(jié)果顯示，兩組組間手術(shù)時(shí)間、輸血率、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期和術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而改良組術(shù)后盆腔引流留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，提示本改良術(shù)式較常規(guī)術(shù)式在不增加手術(shù)時(shí)間、出血量和腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，能有效提高膀胱頸部和尿道吻合的效率和質(zhì)量，減少術(shù)后尿漏的發(fā)生，促進(jìn)吻合口的修復(fù)；術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，改良組ICIQ-SF評(píng)分、1 h尿墊測(cè)試均低于對(duì)照組，EPIC-UIN評(píng)分、尿控恢復(fù)率均高于對(duì)照組，提示本改良術(shù)式對(duì)促進(jìn)RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量具有良好作用。

綜上所述，腹膜外LRP術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用BNP、尿道長(zhǎng)度保留和尿道周圍重建技術(shù)安全有效，可在不影響腫瘤切除的前提下，減少術(shù)后尿漏，縮短尿管留置時(shí)間，改善術(shù)后早期尿控恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。