賈貴清，趙高平，羅斌，李杭，王康

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都610072)

結直腸癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率中男性占第3位，女性占第2位，病死率排第4位，發(fā)展中國家呈發(fā)病上升趨勢[1，2]。我國城市直腸癌發(fā)病率為9.54～12.51/10萬，農(nóng)村為3.95～12.08/10萬，每年新增直腸癌病例在15萬人以上，以城市發(fā)病率上升趨勢更明顯[3，4]。目前直腸癌的治療方法仍以手術為主，放、化療為輔的綜合治療方案。但傳統(tǒng)直腸癌根治術易傷及患者盆叢神經(jīng)，易導致性功能和排便障礙等并發(fā)癥。達芬奇外科手術系統(tǒng)是一種高級機器人平臺，是一種高級的腹腔鏡系統(tǒng)。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在直腸癌根治術中的應用降低了直腸癌根治術的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者保肛率及淋巴結清掃率[5，6]，但直腸癌根治術中是否行側方淋巴結清掃尚存在爭議[7，8]。2016年1月～2018年3月，我們采用達芬奇機器人對40例直腸癌患者行直腸癌根治術中側方淋巴結中清掃，取得了較好的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年1月～2018年3月間收治的直腸癌患者40例，其中男24例、女16例，年齡43～88歲，平均64.35歲。40例患者依據(jù)NCCN指南確認存在手術指征，術前完善血常規(guī)、肝腎功能、胸片等常規(guī)檢查，對腹盆部包括腫瘤原發(fā)灶、側方淋巴結情況行MRI評估，淋巴結長徑≥5 mm者判為陽性，淋巴結無明顯增大(淋巴結長徑<5 mm)者判為陰性[9,10]，最終MRI陽性組17例、MRI陰性組23例，MRI陽性組中男10例、女7例，年齡(67.24±10.81)歲，腫瘤直徑(5.88±1.32)cm,TNM分期為Ⅱ期8例、Ⅲ期9例；MRI陰性組中男14例、女9例，年齡(62.22±10.56)歲，腫瘤直徑(5.65±1.11)cm,TNM分期為Ⅱ期14例、Ⅲ期9例；兩組年齡、性別比例、腫瘤直徑、TNM分期具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均簽訂知情同意書。

1.2 直腸癌根治術側方淋巴結清掃方法 兩組均行達芬奇機器人輔助側方淋巴結清掃的直腸癌根治術。根據(jù)《中國結直腸癌診療規(guī)范(2017 版)》及最新日本《大腸癌治療指南》對患者行側方淋巴結清掃直腸癌根治術?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P截石位，12 mm口徑普通Trocar置于臍右上方3～4 cm處作為鏡頭孔，術中取頭低腳高(水平夾角約30°)稍右傾(水平夾角10°～15°)體位。機器人系統(tǒng)1號臂使用專用8 mm口徑Trocar，置于右側麥氏點；2號臂Trocar同1號臂，置于左鎖骨中線平鏡頭孔處；輔助孔使用12 mm口徑普通Trocar，置于1號臂孔垂線與鏡頭孔水平線的交點處，輔助孔保持與鏡頭孔及1號臂距離均在8～10 cm。機器人系統(tǒng)至患者左髂前上棘沿中柱線進入，完成Docking，其中1號臂使用單極熱剪鉗或超聲刀，2號臂使用帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗。腫瘤切除后沿髂外血管、髂內(nèi)血管至閉孔方向仔細清掃側方脂肪淋巴結。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組清掃側方淋巴結區(qū)域時間、側方淋巴結病檢陽性患者數(shù)，記錄兩組術后住院時間及術后排尿障礙和淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

40例患者均成功完成機器人輔助根治性經(jīng)腹直腸癌前切除術并行側方淋巴結清掃，側方淋巴結清掃時間59.88 min，清掃側方淋巴結267枚，其中轉移淋巴結15枚，淋巴結總轉移率5.61%，7例患者存在側方淋巴結轉移；平均住院時間7.73天，術后分別有2例患者發(fā)生淋巴漏、3例患者發(fā)生排尿障礙。MRI陽性、陰性組側方淋巴結清掃時間分別為(63.82±16.16)、(56.96±11.75)min；清掃側方淋巴結數(shù)分別為(6.88±1.90)、(6.52±1.93)枚；側方淋巴結轉移率分別為11.1%(13/117)、1.3%(2/150)；患者淋巴結轉移率分別為35.3%(6/17)、4.3%(1/23)；發(fā)生術后淋巴漏分別為1、1例，發(fā)生術后排尿障礙分別為1、2例；術后住院時間分別為(7.88±2.12)、(7.61±1.80)天。兩組側方淋巴結轉移率、患者淋巴結轉移率間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討論

直腸癌的淋巴結轉移可沿下方(肛管方向)、側方(直腸中血管、髂內(nèi)血管、髂總血管方向)及上方(骶正中血管、直腸上血管及前列腺方向)進行。目前對進展期直腸癌側方巴結轉移率報道差異較大[11,12]。目前對直腸癌患者淋巴結評估主要通過影像學的檢查手段，包括CT、MRI及超聲灌腸造影等，但以MRI最常見。MRI有較高的軟組織分辨率，以及多方位、多參數(shù)、多序列成像等優(yōu)點，可較好辨別盆腔腫瘤組織、轉移癌灶或淋巴結、炎癥信號等[13]。程亞麗等[10]通過磁共振彌散加權成像觀察淋巴結超微結構的變化特點，發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結的短徑與長徑較非轉移淋巴結更長。Yamaguchi等[14]通過磁共振淋巴造影的方法發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結取得了更好的陽性率，但該檢查操作復雜、創(chuàng)傷性大，臨床推廣難度大。本研究通過術前盆腔MRI評估和術后病理證實，淋巴結側方轉移率15.0%，MRI陽性組患者淋巴結轉移率為35.3%。

直腸側方淋巴結包括雙側髂總、髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴結等，中低位直腸癌是否行側方淋巴結清掃一直爭議不斷，爭議的雙方主要以日本和西方學者兩大陣營，后者主張對T3N+的進展期直腸癌均實施術前新輔助放化療或單純放療，并認為放化療可殺滅側方轉移淋巴結和降低局部復發(fā)率，從而避免側方淋巴結清掃術所導致的性功能障礙和排尿困難等嚴重并發(fā)癥[15]。目前日本大腸癌研究會主張對T3或T4、無論是否N+、腫瘤下緣位于腹膜反折及以下的進展期直腸癌，均應常規(guī)實施側方淋巴結清掃術以降低局部復發(fā)和提高患者生存率。一項多中心研究[16]發(fā)現(xiàn)不伴有側方淋巴結腫大(<10 mm)的Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌患者側方淋巴結轉移率為7%，行側方淋巴結清掃能降低局部復發(fā)率，尤其是降低側方區(qū)域的復發(fā)率或轉移率。直腸癌側方淋巴結轉移仍應該視為區(qū)域淋巴結轉移，臨床應給予積極局部清掃，以獲得較好的長期治療效果。國內(nèi)學者[17]發(fā)現(xiàn)，側方淋巴結>4 mm的直腸癌患者中25%存在側方淋巴結轉移，高于本研究的17.5%(7/40)?？赡茉驗椋孩俨煌瑖一驁F體對低位直腸癌的定義有差別；②國內(nèi)外沒有術前側方淋巴結評估的統(tǒng)一標準；③術前是否新輔助放化療是重要的影響因素之一；④檢查設備的優(yōu)劣和放射科醫(yī)生的主觀因素影響等。本研究兩組患者側方淋巴結無論是從轉移個數(shù)，還是在轉移病例數(shù)比較具有統(tǒng)計學意義，證實以淋巴結長徑5 mm為分組標準具有合理性和科學性。

腹腔鏡技術在直腸癌根治術中的應用可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，保留患者肛管功能，提高患者的生活質(zhì)量[18]，有效的避免或減輕了手術對盆叢神經(jīng)的損害，從而避免了排便和性功能障礙等并發(fā)癥。應用機器人進行側方淋巴結清掃具有手術操作更靈活穩(wěn)定、術野顯露清晰、學習曲線短等優(yōu)勢，但術中仍應注意：①機器臂的夾閉力度較大，且無法像普通腹腔鏡一樣可用手指通過腹腔鏡器械感知鉗夾力度，故所有鉗夾或牽拉都不能用力過猛，必須在機器人術野內(nèi)進行。②若吻合張力較大需要游離脾曲時，則需要先撤離機械臂，更換操作孔，重新Docking機器人系統(tǒng)，但在我們的研究團隊在實際手術中，由助手通過輔助孔應用普通腹腔鏡器械即可完成結腸脾曲松解，縮短了手術時間。③對肥胖患者可加用3號臂懸吊直腸或者女性患者可先懸吊子宮以便暴露空間。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統(tǒng)對于直腸癌側方淋巴結清掃安全、便捷、可操作性強。MRI檢查中側方位淋巴結長徑≥5 mm的直腸癌患者應行側方淋巴結清掃。