康爽,刁玉領(lǐng),朱秀英

(1 黑龍江省疾病預(yù)防控制中心，黑龍江哈爾濱150030；2 首都醫(yī)科大學(xué)解剖教研室；3 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；4 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

三叉神經(jīng)痛是面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，其病因和發(fā)病機制至今尚無明確定論。微血管壓迫理論雖已被諸多學(xué)者接受，但3.1%～17%患者術(shù)中僅見神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜增厚、粘連及神經(jīng)根移位等改變，并未發(fā)現(xiàn)血管壓迫神經(jīng)現(xiàn)象；有學(xué)者對這部分患者進行全程松解三叉神經(jīng)根、雙極電凝鑷輕觸神經(jīng)根或神經(jīng)梳理術(shù)等治療，可獲得較好治療效果[1～5]。因此推測，神經(jīng)根周圍膜性結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生的栓系作用可能是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的一個重要因素。但目前單獨針對顱底段三叉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的研究鮮見報道。2011年9月～2013年4月，本研究采用顯微解剖技術(shù)結(jié)合薄層塑化技術(shù)，觀察了從美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，旨在為認識該區(qū)域的相關(guān)疾病及其手術(shù)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 標(biāo)本：10%甲醛固定的尸頭標(biāo)本9具，男5具、女4具，年齡51～75歲、平均60.8歲。6具來自首都醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，3具來自首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院。主要儀器：立體解剖顯微鏡、手術(shù)顯微鏡。主要試劑：E12環(huán)氧樹脂混合液、硬化工作液。

1.2 美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)觀察

1.2.1 薄層E12塑化標(biāo)本觀察 選擇3具尸頭標(biāo)本流水沖洗24 h，擦干，制作薄層E12塑化標(biāo)本。塑化前，顱骨鉆孔(幕上4孔、幕下2孔)，蛛網(wǎng)膜下腔置管并固定，蛛網(wǎng)膜下腔用Gill蘇木素染色2 min，雙蒸水沖洗。從蛛網(wǎng)膜下腔灌注20%明膠溶液，然后用10%～15%明膠溶液制作模具將整個標(biāo)本包埋，置于-75 ℃冰箱冷凍5天。取出標(biāo)本，置于用干冰預(yù)冷的帶鋸切面冰盒內(nèi)，用帶鋸(轉(zhuǎn)速25 m/s)進行軸位薄層切片，切片厚度2 mm。將切片置于-25 ℃純丙酮中，用手術(shù)刀、毛刷等清理切片表面，將切片置于鋼絲網(wǎng)上，每周將切片置于純丙酮內(nèi)脫水1次，連續(xù)脫水3次。將放置標(biāo)本的冰丙酮箱移至常溫(22～24 ℃)中脫脂，整個脫脂過程需要2周并更換3次純丙酮。將脫脂后的切片置于裝有E12環(huán)氧樹脂混合液的真空箱內(nèi)，常溫真空浸膠48 h。E12環(huán)氧樹脂混合液配置：E12環(huán)氧樹脂95 pbw，AE10軟化劑10 pbw，E1硬化劑26 pbw。浸膠完成后，進一步硬化處理，配置硬化工作液(E12環(huán)氧樹脂95 pbw，E1硬化劑26 pbw)，將切片澆上硬化液，并用雙層透明的玻璃紙以“三明治”法裱好，置于45 ℃烤箱烤片4天。取出切片，在立體顯微鏡下拍照，觀察神經(jīng)根表面蛛網(wǎng)膜情況。

1.2.2 顯微解剖標(biāo)本觀察 取6具尸頭標(biāo)本，30%過氧化氫漂白2周，分離頸部血管，找出雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和椎動脈，血管內(nèi)插管并以絲線固定，生理鹽水反復(fù)沖洗血管，將血管內(nèi)血栓沖洗干凈。分別用添加紅色或藍色顏料的30%明膠溶液灌注動脈或靜脈。血管灌注后夾閉，置于陰涼干燥處24 h以上，手術(shù)顯微鏡下解剖。模擬顳下入路開顱，取顳枕部馬蹄形切口，切口前緣起于顴弓中點，后緣起自橫竇中外1/3星點上方(枕、頂和顳骨乳突部會合處)，用銑刀去除骨瓣，骨窗盡量低，硬腦膜沿骨窗邊緣將其剪除，牽開顳葉。如牽拉困難，可于皮層下切除部分腦組織，暴露小腦幕切跡，切開小腦幕，從上方觀察三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)的構(gòu)筑及分布特點；之后向前逐步打開硬膜，在美克爾腔處觀察硬膜結(jié)構(gòu)與三叉神經(jīng)根的關(guān)系，觀察顱后窩蛛網(wǎng)膜與美克爾腔內(nèi)三叉神經(jīng)的關(guān)系。用注射器沿顱后窩的蛛網(wǎng)膜下腔向美克爾腔注射染料，觀察顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔向美克爾腔延伸情況；繼續(xù)向前打開硬膜，觀察硬膜結(jié)構(gòu)與三叉神經(jīng)三分支的關(guān)系；至圓孔、卵圓孔外孔處，磨除骨孔周圍骨質(zhì)，暴露三叉神經(jīng)二、三支，明確三叉神經(jīng)周圍結(jié)締組織構(gòu)筑情況及其與周圍骨質(zhì)的關(guān)系。

2 結(jié)果

3具尸頭薄層E12塑化切片均可見，沿三叉神經(jīng)根全長均有蛛網(wǎng)膜小梁附著于表面，而且有部分蛛網(wǎng)膜深入美克爾腔內(nèi)(見插頁Ⅰ圖1A)。6具尸頭手術(shù)顯微鏡下均可見，在蛛網(wǎng)膜下腔有一系列蛛網(wǎng)膜小梁固定于三叉神經(jīng)根表面(見插頁Ⅰ圖1B)。硬腦膜在三叉神經(jīng)節(jié)處緊密粘連，在三叉神經(jīng)根處無任何粘連。在顱中窩底可見，覆蓋在三叉神經(jīng)三分支(眼支、上頜支、下頜支)表面的膜性結(jié)構(gòu)有所不同，第二、三分支(上頜支、下頜支)表面的膜性結(jié)構(gòu)比較薄，趨向于透明，透過硬膜表面可觀察到下面的神經(jīng)纖維，而第一分支表面的硬膜結(jié)構(gòu)相對較厚(見插頁Ⅰ圖2)。將三叉神經(jīng)表面的硬膜結(jié)構(gòu)從顱后窩小腦幕處向前掀起，可見硬膜與美克爾腔內(nèi)的三叉神經(jīng)根無任何粘連，其下為從顱后窩向前延續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔；繼續(xù)向前打開硬膜，可見硬膜與三叉神經(jīng)半月節(jié)緊密粘連，切斷二者之間的粘連可見縱行的纖維束結(jié)構(gòu)連接于硬膜與半月節(jié)之間(見插頁Ⅰ圖3)。繼續(xù)向前打開顱中窩底硬膜結(jié)構(gòu)，三叉神經(jīng)第二、三分支(上頜支、下頜支)表面的硬膜結(jié)構(gòu)比較薄，與第二、三支(上頜支、下頜支)粘連較輕，很容易剝下。而第一支分支(眼支)表面硬膜結(jié)構(gòu)較厚，并與硬膜結(jié)構(gòu)緊密粘連，第一分支完全位于硬膜下方的結(jié)締組織膜性結(jié)構(gòu)內(nèi)，并參與構(gòu)成海綿竇的外側(cè)壁，海綿竇向外側(cè)終止于三叉神經(jīng)第二支(上頜支)上緣(見插頁Ⅰ圖4)。美克爾腔內(nèi)可見蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，為顱后窩蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)向顱中窩的延續(xù)，蛛網(wǎng)膜下腔在美克爾腔內(nèi)終止于三叉神經(jīng)半月節(jié)的后緣(見插頁Ⅰ圖5)。

3 討論

美克爾腔為顱后窩向顱中窩后內(nèi)側(cè)突入的硬腦膜凹陷，位于中顱底顳骨巖尖外側(cè)，海綿竇后外下方，為呈卵圓形裂隙樣的硬膜袖套結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有三叉神經(jīng)運動根和感覺根、三叉神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)池[6～9]。顱后窩的蛛網(wǎng)膜伴隨三叉神經(jīng)根進入美克爾腔內(nèi)。但尸檢發(fā)現(xiàn)，進入美克爾腔的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)存在個體差異，部分個體蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)終止于三叉神經(jīng)節(jié)，還有部分個體蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)越過三叉神經(jīng)節(jié)，沿三叉神經(jīng)的三個分支延伸[10]。本研究所有標(biāo)本蛛網(wǎng)膜下腔終止于三叉神經(jīng)節(jié)后上緣。Janjua等[11]認為，美克爾腔是由顱后窩的硬膜向前延伸圍繞三叉神經(jīng)構(gòu)成，腔的上壁是由很多爪形走行的纖維結(jié)構(gòu)組成，從小腦幕一直到三叉神經(jīng)節(jié)，腔的下壁相對較薄。美克爾腔的上壁由深淺兩層構(gòu)成，淺層由覆蓋在顱中窩底的硬膜構(gòu)成，深層由動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及三叉神經(jīng)的二、三支鞘膜構(gòu)成，由于三叉神經(jīng)第三支很早就從卵圓孔穿出，故其鞘膜結(jié)構(gòu)不參與深層構(gòu)成。Sabanci等[10]研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成美克爾腔的硬膜向前外側(cè)延伸，覆蓋于三叉神經(jīng)各分支表面。

在顯微解剖操作和神經(jīng)外科手術(shù)過程中需破壞蛛網(wǎng)膜下腔的蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)，因此無法觀察到三叉神經(jīng)根周圍結(jié)構(gòu)全貌。薄層塑化技術(shù)通過環(huán)氧樹脂替代組織中的水分和脂肪，可使各組織結(jié)構(gòu)保留在原位，很好地解決這個問題。本研究在薄層塑化切片中發(fā)現(xiàn)，沿三叉神經(jīng)根全長均有蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)附著，并且蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)在三叉神經(jīng)根前方延伸至美克氏腔內(nèi)。三叉神經(jīng)根是被蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)固定在蛛網(wǎng)膜下腔中的，如果隨年齡增長神經(jīng)根發(fā)生移位，就有可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)對神經(jīng)根產(chǎn)生栓系作用。此外，隨著神經(jīng)根發(fā)生移位，神經(jīng)根與周圍血管的相對位置也會發(fā)生變化。這些改變均可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的發(fā)生。鑒于此，對無明顯血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者，我們主張手術(shù)治療中對三叉神經(jīng)全程松解。

本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜結(jié)構(gòu)在三叉神經(jīng)第二、三支表面粘連比較疏松，很容易剝下，第一支在海綿竇外側(cè)壁內(nèi)，而且與硬膜結(jié)構(gòu)粘連緊密。由此提示，對起源于三叉神經(jīng)節(jié)的腫瘤應(yīng)沿三叉神經(jīng)第二、三支擴展，甚至從圓孔、卵圓孔突入翼腭窩、顳下窩。如果腫瘤沿三叉神經(jīng)第一支發(fā)展或起于第三支，腫瘤更容易侵入海綿竇。

三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)入路選擇主要根據(jù)腫瘤部位，部分三叉神經(jīng)在顱中窩底位于顱底硬膜和骨膜之間，三叉神經(jīng)鞘瘤起源于三叉神經(jīng)，也在兩層膜性結(jié)構(gòu)之間。硬膜下入路需打開顱中窩底腫瘤表面的硬膜，根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)特點，從美克爾腔開始沿三叉神經(jīng)走行方向切開硬膜可減少對三叉神經(jīng)的損傷，在三叉神經(jīng)節(jié)處有縱行的纖維結(jié)構(gòu)使硬膜與神經(jīng)節(jié)相連，需切斷后才能分離[12～15]。與三叉神經(jīng)鞘瘤相比，鞍旁海綿竇區(qū)的腦膜瘤有著不同的生長特點。該部分腫瘤更容易侵及周圍重要結(jié)構(gòu)，如海綿竇、頸內(nèi)動脈及神經(jīng)等。侵及海綿竇的腦膜瘤治療目標(biāo)是最大限度地控制腫瘤生長，盡量減少神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥發(fā)生，以提高患者生活質(zhì)量。充分認識三叉神經(jīng)周圍膜性結(jié)構(gòu)的構(gòu)筑特點，是認識該區(qū)域病變及成功進行手術(shù)的前提。

總之，從美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在明顯個體差異。充分認識三叉神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，尤其是膜性結(jié)構(gòu)的巨微解剖，對指導(dǎo)該區(qū)域相關(guān)疾病的手術(shù)治療具有重要意義。