季巍巍

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所(北京 100700)

周耀庭教授(主任醫(yī)師)具有60余年臨床經(jīng)驗(yàn)，40余年溫病學(xué)教學(xué)經(jīng)歷，有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)和較高的中西醫(yī)理論功底，尤其是在溫病學(xué)理論方面造詣?lì)H深，擅用中醫(yī)溫病學(xué)理論治療各種多種疾病。余侍診周老左右，感其辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓[1]。臨證中周老善于引經(jīng)據(jù)典，但不囿于常規(guī)，形成自己鮮明的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。周老結(jié)合臨證，對(duì)中醫(yī)學(xué)常用觀點(diǎn)，如“喘證本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本”，“白虎湯四大癥”，“久病必虛”，“有一分惡寒便有一分表證”，“風(fēng)熱閉肺”等觀點(diǎn)辨證審視，深入分析，強(qiáng)調(diào)正確理解方可驗(yàn)于臨床。現(xiàn)結(jié)合周老臨證經(jīng)驗(yàn)，與同道分享周老對(duì)常用中醫(yī)臨證觀點(diǎn)的思辨。

1 喘證本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本

一般對(duì)喘的認(rèn)識(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，在發(fā)作期要平喘，緩則治其本，即補(bǔ)脾、補(bǔ)腎。周老并不完全贊同。周老認(rèn)為，現(xiàn)在很多小兒出現(xiàn)哮喘，在控制病情后，若想緩解、根治，需用平喘藥物，不能過(guò)補(bǔ)?，F(xiàn)在小兒多營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，補(bǔ)得不合適，反而會(huì)促進(jìn)疾病復(fù)發(fā)。周老治療此類哮喘時(shí)，見(jiàn)效則守方，在基礎(chǔ)方上微調(diào)，連續(xù)治療半年左右。小兒的哮喘，發(fā)病后應(yīng)積極治療，若能連續(xù)服藥半年以上，即有治愈可能。若待青春期后再治療，效果遠(yuǎn)不如此。周老認(rèn)為，喘的原因無(wú)外兩方面：痰和外寒。小兒的痰與成人不同，是食痰。治療要用焦四仙加蘇子、萊菔子、葶藶子，此乃周老經(jīng)驗(yàn)方之三子四仙湯，臨床療效甚佳[2]。再加入麻黃、苦杏仁、細(xì)辛散外寒，即可收功。但要消除痰和外寒這兩個(gè)病因，并非一兩日之功，臨床實(shí)踐表明，絕大多數(shù)患兒堅(jiān)持服藥后效果很好[3]。所以在臨證中，對(duì)“本虛標(biāo)實(shí)”這一說(shuō)法不可盲從，要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行分析方可收效。

2 白虎湯用藥指征——四大癥

陽(yáng)明氣分證用白虎湯，典型癥狀即為“四大”，即大熱、大汗、大渴、脈洪大。這是白虎湯的適應(yīng)癥。可是，若過(guò)于片面追求“四大”，則會(huì)失去很多用白虎湯的機(jī)會(huì)。

白虎湯從《傷寒論》延續(xù)到溫病，是治療熱病的優(yōu)秀武器?！八拇蟀Y”是對(duì)白虎湯臨床用藥指征的經(jīng)典表述，但在臨證中，“四大癥”想要齊全實(shí)屬不易。如小兒高熱，陽(yáng)明證明顯，但小兒脈多浮、滑、數(shù)，而非洪大。且有時(shí)患兒已高燒至40 ℃，也不一定伴有汗出。所以，在臨證中，只要有一個(gè)癥狀符合，即大熱，便可使用白虎湯。若此時(shí)片面理解白虎湯的含義，就會(huì)錯(cuò)過(guò)使用的大好時(shí)機(jī)。針對(duì)此種情形，存在兩個(gè)疑問(wèn)，一是陽(yáng)明氣分證一般情況下應(yīng)有汗，而此時(shí)患兒可能無(wú)汗；二是典型脈象應(yīng)為洪大脈，為何患兒不出現(xiàn)洪大脈，值得深思。分析可見(jiàn)，小兒發(fā)熱的特點(diǎn)是體溫上升迅速，即溫?zé)岵髯兛欤杆俚竭_(dá)陽(yáng)明，此時(shí)衛(wèi)分證未解除，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，表邪未解，所以無(wú)大汗。而脈象不一定洪大，因?yàn)橛绊懨}象的因素較多，不能片面追求脈洪大。此時(shí)治療可果斷使用白虎湯，同時(shí)考慮衛(wèi)氣同病、表邪未解的問(wèn)題，應(yīng)結(jié)合銀翹散。

仔細(xì)分析白虎湯“四大癥”，這里缺少舌診。舌診在溫病診療過(guò)程中具有重要地位。葉天士在《溫?zé)嵴摗返?6條中多次提及“必驗(yàn)之于舌”，所以臨證時(shí)除了關(guān)注癥狀，一定也要驗(yàn)舌，陽(yáng)明氣分證常見(jiàn)舌苔黃。而且陽(yáng)明氣分證另一個(gè)表現(xiàn)“不惡寒，但惡熱”并未出現(xiàn)在“四大癥”中，所以不能片面記憶，局限在“四大癥”，可能就會(huì)受到誤導(dǎo)。

3 久病必虛

久病易虛，但不一定都虛。有些疾病病程很長(zhǎng)，也可能仍為實(shí)證。治療上還要去邪為主。有些疾病變?yōu)樘搶?shí)夾雜。

如臨證中常見(jiàn)的長(zhǎng)期發(fā)熱，其中有一常見(jiàn)證型——濕阻膜原型，患者病程短則幾月，多則數(shù)年。雖然時(shí)間久，但經(jīng)過(guò)全面分析，仍要以邪實(shí)為主[4-6]。但臨證問(wèn)診患者治療經(jīng)過(guò)，凡中醫(yī)治療多用補(bǔ)法，這便是醫(yī)者受到“久病必虛”的誤導(dǎo)。時(shí)間的長(zhǎng)久，只是作為診療的參考，并不一定時(shí)間長(zhǎng)則虛。

膜原一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·瘧論篇》云：“其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連膜原也?！边@條內(nèi)容將膜原與“瘧”的進(jìn)行聯(lián)系，說(shuō)明膜原與瘧疾的發(fā)作有關(guān)。吳又可據(jù)此提出邪伏膜原理論，并在《溫疫論》中進(jìn)行詳細(xì)闡釋，創(chuàng)制達(dá)原飲。直至清代，薛生白明確提出“濕熱阻遏膜原”的理論，并在達(dá)原飲基礎(chǔ)上，化裁為柴胡達(dá)原飲(柴胡、草果、檳榔、厚樸、藿香、蒼術(shù)、半夏、菖蒲、六一散)，加強(qiáng)化濕功能，消除礙濕之白芍、知母滋膩之品，強(qiáng)調(diào)了燥濕芳化之力。典型病案：閆某，女，13歲。2017年6月初診。近8個(gè)月發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，納差，煩躁。西醫(yī)診斷：EB病毒感染。脈弦細(xì)滑，舌苔白膩，舌邊尖紅，咽紅。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏膜原。治療：清化濕熱，開(kāi)達(dá)膜原。處方：枳殼、常山各6 g，青蒿、柴胡、草果、藿香、佩蘭、檳榔、茯苓、茵陳蒿各10 g，連翹15 g。水煎服，日2次。囑適量飲水。守方月余，體溫已穩(wěn)定在37.5 ℃左右。9月初開(kāi)學(xué)后升學(xué)壓力大導(dǎo)致發(fā)熱反復(fù)，感冒后體溫最高39.5 ℃，舌苔淡黃膩，舌尖紅?？紤]患者熱像明顯，暫去常山，改草果為6 g，加板藍(lán)根、生石膏各20 g。由于患者體內(nèi)濕熱較重，阻遏膜原而發(fā)熱，體溫降低后仍需要鞏固。治療3月余，患者平素體溫基本復(fù)常，感冒時(shí)體溫暫時(shí)升高。但舌苔仍白膩，說(shuō)明體內(nèi)濕邪并未完全去除，仍須守方集中化濕，切不可因病程長(zhǎng)而盲目加用補(bǔ)藥。

再如，臨床很多醫(yī)者用青蒿鱉甲湯治療長(zhǎng)期發(fā)熱，有的甚至使用了黨參、黃芪等補(bǔ)藥。但這些補(bǔ)法不應(yīng)只看時(shí)間的長(zhǎng)久，一定要有相應(yīng)的證才可以使用，若確屬陰虛內(nèi)熱可用青蒿鱉甲湯，如出現(xiàn)低熱，夜熱早涼，無(wú)苔或少苔，脈沉細(xì)，盜汗，咽無(wú)紅腫，這些便是陰虛的證候，使用青蒿鱉甲湯必然獲效。若確屬氣虛可用補(bǔ)中益氣湯。但根據(jù)臨床實(shí)踐來(lái)看，很多長(zhǎng)期低熱的患者往往邪實(shí)占很大分量。如周老辨治長(zhǎng)期低熱的另一證型——毒熱不盡證，即為余邪深伏陰分，在病史中常有反復(fù)感冒、呼吸道感染等。既往的高熱經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，可低熱不盡，反復(fù)不愈。這時(shí)使用大劑量解毒透邪藥，清熱利咽，解毒涼血透邪，使多數(shù)患者得以痊愈。該證在兒科、內(nèi)科中最為常見(jiàn)，周老的相關(guān)理論從吳鞠通的“邪伏陰分”發(fā)展而來(lái)。當(dāng)然這并非低熱的唯一病因，若辨識(shí)不清，盲目使用補(bǔ)法，必導(dǎo)致邪氣潛伏不出，用之有害。低燒本就頑固，固守“久病必虛”難以獲效。典型病案：祁某，女，15歲。2017年10月初診?；颊呓鼉赡瓿掷m(xù)發(fā)熱，體溫38 ℃左右。偶見(jiàn)高熱，體溫39.5 ℃。刻下熱感不甚明顯，伴頭痛，性情急躁，勞累后體溫升高明顯，大便干。舌苔白膩，舌尖紅，咽紅。辨證：肺胃壅熱，余毒不盡。治療：清泄肺胃，解毒透邪。處方：柴胡、青蒿、牛蒡子各10 g，黃芩、炒梔子、熟大黃、竹葉各6 g，板藍(lán)根30 g，草河車20 g，銀花、麥冬、元參、干青果、茵陳、連翹各15 g，兒茶3 g，本方切中病機(jī)，患者收效顯著。方中使用較大力量的清熱解毒藥，炒梔子、板藍(lán)根、草河車、銀花、連翹，集中力量清泄肺胃之熱，解毒透邪。由于邪伏的位置較深，臨床經(jīng)過(guò)又較為復(fù)雜，若藥量不足，難以達(dá)到解毒的作用。此外，邪氣深入，陰分相當(dāng)于血分，配合透陰邪外出的藥物，可更好地涼血、清陰分之熱。故用柴胡、青蒿透邪，聯(lián)合苦寒解毒之品，收效甚佳。

4 有一分惡寒，便有一分表證

從風(fēng)寒、風(fēng)熱角度而言，“有一分惡寒，便有一分表證”。風(fēng)寒表證，惡寒重，《傷寒論》言：“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！笨梢?jiàn)，惡寒是風(fēng)寒表證重要的判斷依據(jù)?！秱摗分姓撌?，若惡寒典型者可見(jiàn)寒戰(zhàn)。溫病初期，邪在衛(wèi)分，微惡風(fēng)寒。但風(fēng)寒與風(fēng)熱的惡寒在表現(xiàn)形式存在區(qū)別。風(fēng)寒在表的惡寒，并未表述為“惡風(fēng)寒”，說(shuō)明有風(fēng)、無(wú)風(fēng)都有惡寒，這種寒是蓋厚被不能解決的。溫病的微惡風(fēng)寒，說(shuō)明惡寒的程度輕，如果打開(kāi)窗戶，患者會(huì)感覺(jué)到寒冷，怕到室外去，因?yàn)橛酗L(fēng)使然。所以，“有一分惡寒，便有一分表證”適用于傷寒、溫病，但也不局限于這兩種情況。

引起惡寒的原因?qū)崉t很多。濕熱證，邪在表惡寒，邪在里、邪在氣分均惡寒。邪在氣分之所以惡寒，是邪在氣分阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能達(dá)于體表所致。此時(shí)不能發(fā)汗，即惡汗。吳鞠通的三仁湯證用于治療濕溫。三仁湯之名首見(jiàn)于《溫病條辨》：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！边@種濕熱，易與太陽(yáng)表證混淆。結(jié)合患病季節(jié)來(lái)看，并非表證，而是足太陰氣分，屬經(jīng)證，但還未到腑，這便屬于三仁湯證，所以無(wú)需解表，身重、疼痛是經(jīng)絡(luò)的證候。且三仁湯證有三禁：禁汗，禁下，禁養(yǎng)陰。因?yàn)椴皇潜碜C，切記不可發(fā)汗。

暑溫在病起時(shí)也有惡寒?！稖夭l辨》言其形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)。雖有惡寒、身痛等類似表證，但實(shí)則并不在表。暑濕自口鼻而入，夏暑發(fā)自陽(yáng)明，突出表現(xiàn)的是陽(yáng)明證，如高熱、頭痛。惡寒因何而來(lái)？因暑必夾濕，濕邪阻遏陽(yáng)氣而惡寒，以氣分為主，所以治療以白虎湯加減。

邪熱甚者，熱重，來(lái)勢(shì)急，甚至寒戰(zhàn)，突然高熱，如感染性疾病來(lái)勢(shì)兇猛，也會(huì)有惡寒，如敗血病、腦膜炎等。此時(shí)的寒戰(zhàn)、高熱并非風(fēng)寒在表，若辛溫發(fā)汗即為誤治。在中醫(yī)理論上，此惡寒實(shí)則為“物極必反”“火極似水”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條言：“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火?！闭f(shuō)明此惡寒乃火的問(wèn)題，必須清熱，絕不可辛溫解表發(fā)汗，這些癥狀是清瘟敗毒飲的適應(yīng)癥，應(yīng)果斷使用。

陽(yáng)氣不足時(shí)也可見(jiàn)惡寒。常見(jiàn)于暑溫病。暑傷陰液，易傷氣，開(kāi)始是高熱，頭痛，痙厥，發(fā)展為津氣兩虛，出現(xiàn)惡寒，津氣、陽(yáng)氣不足，治療采用清暑益氣湯。

5 風(fēng)熱閉肺

《傷寒論》中提出“閉肺”的概念。寒邪收斂凝滯，在外表則閉塞，出現(xiàn)表實(shí)證。肺主皮毛，皮毛閉塞則出現(xiàn)閉肺。所以在《傷寒論》中使用麻黃湯宣肺發(fā)表開(kāi)閉。而溫病的邪氣為陽(yáng)邪，主開(kāi)泄，雖然直接犯肺，但不會(huì)引起肺氣閉塞。風(fēng)熱之邪可引起肺失清肅，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱。在《溫病條辨》中提及衛(wèi)氣時(shí)，未涉及“喘”，反應(yīng)了溫病的發(fā)病規(guī)律?！懊}不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，身熱，口渴，午后熱甚，名曰溫病”。葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸参刺峒按?。這些都是邪氣的性質(zhì)所決定。所以治療溫病初期，選用銀翹散、桑菊飲，其中桑葉、銀花、連翹并無(wú)開(kāi)閉之功，而是治療咳嗽等癥，如果出現(xiàn)喘憋，則為夾寒，需要加入麻黃，也即外寒里熱之意。之所以出現(xiàn)風(fēng)熱閉肺的說(shuō)法，是臨床中常見(jiàn)急性肺炎等出現(xiàn)喘的表現(xiàn)，即溫病中的喘憋、高熱。周老認(rèn)為，溫病的喘憋高熱，實(shí)則為外寒里熱，而非風(fēng)熱閉肺。

如喘息性支氣管炎，發(fā)病快，喘憋嚴(yán)重，一般呈低到中等度熱，里熱不明顯。此為肺閉表現(xiàn)，但不是溫病所引起，而是寒邪襲表、肺氣郁閉而致。所以周老論治常選擇三拗湯加細(xì)辛、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子等，而不用黃芩、知母等清泄之品。

大葉性肺炎表現(xiàn)為高熱、煩躁、胸痛、喘，少有憋。該證也非風(fēng)熱閉肺，喘是由于陽(yáng)明氣分熾熱導(dǎo)致。治療的重點(diǎn)在于清解陽(yáng)明，用桑葉、杏仁、黃芩、知母、生石膏、魚(yú)腥草、敗醬草、枇杷葉、銀花、連翹等。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)解毒之力，清泄肺熱，待病灶溶解，即出現(xiàn)痰，再用桔梗、甘草，結(jié)合千金葦莖湯之蘆根、生薏米、冬瓜仁，加強(qiáng)排痰，促進(jìn)排泄，有助于愈合。

再如哮喘。外有寒邪、內(nèi)有痰飲是哮喘的基本特點(diǎn)，也非風(fēng)熱閉肺而致。哮喘均有痰飲，非痰即飲。若外寒內(nèi)飲，可見(jiàn)發(fā)熱惡寒，面蒼白，舌淡紅，苔白膩，痰清稀多泡沫[7-8]。治療應(yīng)散寒逐飲，方用小青龍湯加減。若外寒內(nèi)痰，熱像偏重，可見(jiàn)痰黃黏，周老善用射干麻黃湯加減，方用麻黃、射干、細(xì)辛、瓜蔞、法半夏、魚(yú)腥草，再加入旋復(fù)花、代赭石，標(biāo)本兼顧，清熱化痰，宣肺散寒。小兒亦常見(jiàn)此型，但小兒的痰多為食痰。治療仍以射干麻黃湯為主，結(jié)合食痰上泛進(jìn)行治療，周老喜用麻黃、杏仁、辛夷、菊花、蒼耳子、細(xì)辛、焦四仙、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子、枇杷葉[9]，療效甚佳。

此外，小兒的支氣管肺炎，見(jiàn)高熱、煩躁、喘息，該病多發(fā)于寒冷季節(jié)，有明顯外寒，多見(jiàn)外寒里熱。外有表寒，里有積熱(肺胃熱盛)，則高熱無(wú)汗，煩躁更甚。治療應(yīng)宣肺散寒開(kāi)閉，清熱瀉火解毒。兩方面結(jié)合方可獲效[10]。由此可見(jiàn)風(fēng)熱閉肺的說(shuō)法確實(shí)有待斟酌。

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