余 瑜，熊 霖，鄭 珊，梅 燕

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 401331）

文仲渝主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，全國第5批、第6批師帶徒指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)兒科分會(huì)副會(huì)長。小兒醫(yī)之難，早在《小兒藥證直訣》閻孝忠原序中已有相關(guān)總結(jié)之五難[1]：“自六歲以下，黃帝不載其說，始有《顱囟經(jīng)》，以占?jí)圬菜郎?，則小兒之病，雖黃帝尤難之，其難一也。脈法雖曰八至為和平，十至為有病，然小兒脈微難見，醫(yī)為持脈，又多驚啼，而不得其審，其難二也。脈既難憑，必資外證。而其骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)不常，其難三也。問而知之，醫(yī)之工也。而小兒多未能言，言亦未足取信，其難四也。臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱，又所用多犀、珠、龍、麝，醫(yī)茍難辨，何以已疾？其難五也。種種隱奧，其難固多?！惫饰膸熤赋?，兒科醫(yī)生在接診小兒之時(shí)須將“五心”謹(jǐn)記于胸懷，即耐心、愛心、細(xì)心、責(zé)任心、醫(yī)者仁心，“五心”缺一不可，否則不足以成為小兒醫(yī)也！小兒語言不清、哭鬧不安、家長成群擁簇咨詢、診治繁瑣耗時(shí)、診治一小兒可診四成人，故需耐心待之。小兒起病急、夜哭食少、父母焦慮、家人寢食難安，需愛心撫之；小兒臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱、年齡跨度大、藥量不統(tǒng)一、體質(zhì)有差異、病情輕重緩急不同、診查不配合，需細(xì)心察之；小兒為“啞科”，難以言語、病種多樣、藥物劑量、服藥方法需謹(jǐn)慎、不可馬虎大意，需責(zé)任心待之。

文師教導(dǎo)，小兒醫(yī)者，其小兒疾病的診療效果，不單是一個(gè)藥方就藥能到病除，需將縝密思維至始至終貫穿診治過程中，不得夸夸奇談，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，因?yàn)榧?xì)節(jié)決定健康、細(xì)節(jié)決定療效。望神態(tài)、面色、舌苔、指紋之細(xì)節(jié)；問病史、癥狀、年齡、喂養(yǎng)、生長發(fā)育史、既往史之細(xì)節(jié)，聞氣息、語聲、哭聲、嗽聲、痰響聲之細(xì)節(jié)，觸其肌膚之濕潤、干燥、皮疹之礙手與否，辨組方之君臣佐使、藥量輕重、藥物組成有無相反相畏之細(xì)節(jié)，囑方藥煎服之法、何時(shí)減量、何時(shí)停藥、飲食起居養(yǎng)護(hù)之法等各種細(xì)節(jié)均需面面俱到。

1 四診心悟

文師在帶教之初，即對(duì)吾等徒輩一再強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)決定療效”! 師承之始，所謂理法方藥、診治經(jīng)驗(yàn)之談，此乃后話，不可躍進(jìn)，當(dāng)下汝輩乃需掌握“啞科”的接診之道，望、聞、問、切四診之細(xì)節(jié)，此乃對(duì)疾病之診治正確與否息息相關(guān)！

接診。文師診病，特別強(qiáng)調(diào)家長攜患兒就診之初，需提供記錄病情之病歷本；復(fù)診者，需出示近期就診之病歷記錄。病歷記錄，自古乃醫(yī)家重視，尤其小兒科?；純嘿Y料詳細(xì)記錄在冊(cè)，就診時(shí)間可知其發(fā)病時(shí)節(jié)，年齡及體重可決定用藥劑量，病史細(xì)節(jié)可知其病情輕重緩急，既往史與現(xiàn)病史是否有相關(guān)影響。復(fù)診之時(shí)，前后查閱病例記錄情況，可根據(jù)前診辯證論治、方藥及療效指導(dǎo)復(fù)診之治療方案。病歷記錄應(yīng)言簡意準(zhǔn)，盡量用精煉的語言表達(dá)準(zhǔn)確的病情，這也直接體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)患兒總體病情的掌握程度。文師常說，一個(gè)醫(yī)生病歷書寫是否規(guī)范準(zhǔn)確，可反應(yīng)一個(gè)醫(yī)生的水平，并能精準(zhǔn)辨證施治、藥到病除。少許家屬不理解者，需耐心解釋，務(wù)必讓其準(zhǔn)備記錄之病歷本，且方式委婉得當(dāng)，不可在接診之初即引起不必要的醫(yī)患隔閡。

望聞問切。古人云“寧治十婦人，不治一小兒”，古人小兒醫(yī)少之緣故在于兒科四診，難以齊備，四診不全，能提供辯證論治的依據(jù)不多，故診治相對(duì)不易。因小兒言語尚在發(fā)育，表達(dá)不清，家長敘述病情不一定準(zhǔn)確，需靠醫(yī)者之經(jīng)驗(yàn)來觀察分析、去偽存真才能做出準(zhǔn)確診斷。①望診：小兒臟器清靈、肌膚嬌嫩，氣血陰陽的盛衰、寒熱虛實(shí)易從口唇、鼻、面、咽喉等各苗竅中形諸于外，不受主觀因素之影響。望神色、望毛發(fā)、望形態(tài)、望動(dòng)態(tài)，審察目、舌、口、鼻、耳各臟腑之開竅之處，辨皮疹之斑、疹，觀二便之量、色、味形態(tài)等，均需詳細(xì)察之。文師特別提出，患兒接診時(shí)，小兒四肢頭部均被衣物穿著遮擋之，能初步望診部位在面色形態(tài)也，故應(yīng)重點(diǎn)詳察：面色萎黃蒼白、少氣懶言之形態(tài)者，考慮虛證，多以肺脾虛常見；面色唇色皆紅者，考慮實(shí)證居多；面色黃染之新生兒，多為胎黃；面色偏青色者，多有驚風(fēng)。此外，3歲以下小兒，還需察其指紋，其浮沉辨表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)、三關(guān)測(cè)輕重。②問診：乃望診之重要補(bǔ)充，不可忽視。問帶養(yǎng)小兒之家屬發(fā)病誘因、主要癥狀及伴隨癥狀，與疾病相關(guān)的出生史、喂養(yǎng)史、既往史等均需一一詢問，但應(yīng)掌握主次，不可將家屬之?dāng)⑹隽魉涗洝Ｅc主癥有關(guān)之細(xì)節(jié)：病程、時(shí)間、性狀、性質(zhì)需重點(diǎn)詢問。如臨床常見以咳嗽就診患兒，需詳細(xì)詢問咳嗽致病之病因，是近期咳嗽還是長時(shí)間咳嗽？是持續(xù)咳嗽還是反復(fù)發(fā)作之咳嗽？咳嗽之頻率是單聲咳嗽還是頻發(fā)之陣咳？咳嗽是否有痰：無痰、痰少、有痰不多還是痰多？是白天咳嗽顯著還是夜間咳嗽厲害？除咳嗽外，是否伴發(fā)熱、咽痛、嘔吐、鼻塞流涕等等諸多細(xì)節(jié)性問診，均對(duì)醫(yī)者的辨證施治、藥物如何排兵布陣有極大指導(dǎo)作用。又如以嘔吐為主訴就診之患兒，其嘔吐為自發(fā)性嘔吐？飲食不節(jié)之嘔吐？咳嗽劇烈引發(fā)嘔吐？嘔吐是否為噴射狀？嘔吐物為胃內(nèi)容物還是痰液？是否有鼻塞、咽痛、發(fā)熱等伴隨癥狀之外感夾滯所致嘔吐？諸多細(xì)節(jié)均需詳細(xì)問詢，且要擅于取舍，家屬偏題者，需引導(dǎo)問之。③聞診：聞診于小兒診治中，重點(diǎn)在于聞小兒氣息、哭聲、語聲、咳嗽聲及痰響聲。呼吸平穩(wěn)、語聲哭聲大者，乃中氣充沛之實(shí)證，呼吸聲淺促、語聲哭聲微弱者，乃病情較重之虛證或虛中夾實(shí)證。重視聞診，可彌補(bǔ)問診與切診的不足。如文師在臨證過程中，尤為重視聞診在小兒咳嗽病中的運(yùn)用，認(rèn)為親聞咳嗽聲，猶勝于用聽診器聞聽所得。文師盡量要求患兒就診時(shí)當(dāng)場(chǎng)咳嗽親聞其咳聲，咳聲清脆者，病勢(shì)多輕淺，其病位在外、在上焦、在表；咳聲重濁空響有力者，其病位在里、在中上二焦，多為實(shí)證；咳聲低弱無力者，多屬肺脾不足之虛咳。文師指出，親聞咳聲才可辯寒熱虛實(shí)、定病位之深淺、知病情之輕重、明療法之攻守也?、芮性\：3歲以下小兒辨指紋，3歲以上切脈，小兒體型嬌小，不可按成人診脈分之寸關(guān)尺，需“一指定三關(guān)”切脈。文師認(rèn)為小兒就診異于成人，就診時(shí)多有哭鬧不安、劇烈掙扎引起的短暫氣息脈象不穩(wěn)，不易采集其常態(tài)下之脈象，故其參考價(jià)值次于望診、問診及聞診，當(dāng)脈象或指紋與癥狀不一致時(shí)，可舍脈從癥。此外，切診還包括觸診。手觸肌膚，知其寒溫，肌膚有汗無汗、干燥或濕潤，皮疹是否礙手等。

2 煎服藥心悟

文師指出，醫(yī)者辨證施治到位，然煎服不當(dāng)者亦枉然！三分靠對(duì)癥之方藥，七分靠指導(dǎo)用藥之細(xì)節(jié)。方藥者，士卒也！煎服之法，乃將帥也！指揮得當(dāng)，才能見療效！小兒喂藥異于成人，不配合者居多，故應(yīng)詳細(xì)向患兒家長囑咐用藥之細(xì)節(jié)及喂藥之技巧。

免煎顆粒用藥細(xì)節(jié)。小兒服藥，尤其中藥之苦澀之味乃小兒嫌棄之，隨著現(xiàn)代技術(shù)不斷發(fā)展，中藥免煎顆粒劑型問世，該劑型經(jīng)過從選種、培育、科學(xué)的工藝制作，提煉出中藥中有效成分，濃縮制成顆粒狀成品，不但具有療效提高，質(zhì)量安全可靠，攜帶方便等優(yōu)勢(shì)，還解決了飲片煎熬后藥量大，小兒難服用的難題，故在兒科門診中常用之。不同年齡的小兒，不可千篇一律告知其服用方法，應(yīng)個(gè)體化指導(dǎo)服藥。免煎顆粒切記需用沸水沖化溫服，不同年齡段小兒胃之容量有差異，故每日沖兌一日量免煎藥物之沸水量也需詳細(xì)交待1以下小兒20～30mL，1～2歲40～50mL，3歲小兒50～60mL，4歲小兒60～80mL，5歲小兒80～100mL，6歲以上小兒100mL。如若藥物偏多，仍難以溶化者，可將置于蒸鍋里隔水蒸之，使其溶于水中。

中藥飲片煎服細(xì)節(jié)。年長兒配合用藥者，可選中藥飲片，需囑咐將草藥沒水先浸泡20～30min，具體告知其大火燒開，文火慢熬，藥物有無包煎、先煎后下、兌服之細(xì)節(jié)。此外，因小兒仍需控制飲藥量，故煎藥次數(shù)不同于成人，感冒咳嗽藥無需重復(fù)煎熬2～3次，只需取頭煎之精華也！無論免煎還是飲片，由于小兒脾常不足，藥劑不能冰冷服之，故需囑咐中午及傍晚飲服之前需隔水溫?zé)岷蠓谩?/p>

用藥前瞻性囑咐。在患兒服藥過程中，由于小兒個(gè)體差異性，可能對(duì)藥物的耐受程度有異，要前瞻性向家長交待在服藥過程中可能出現(xiàn)的狀況，以便家長如若回家后如遇此情況下該如何處理，以免到時(shí)驚慌失措，無法應(yīng)對(duì)。如某些清熱解毒或者泄下類藥物在服藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)大便稀溏，則囑咐家長減量之，如仍然稀溏者則可停藥；外治敷貼膏藥患兒，如期間出現(xiàn)皮膚過敏，則應(yīng)即刻停用；外感發(fā)熱患兒，服藥期間高熱更甚者，無需將藥劑堅(jiān)持至服畢，應(yīng)即刻就醫(yī)。此外，患兒服藥期間如出現(xiàn)與就診時(shí)病情不符之癥候，如厭食癥之小兒服藥期間感受外邪出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽之癥，應(yīng)停藥即刻就醫(yī)，待感冒痊后再服用。

服藥先后。文師習(xí)慣囑咐家長在兩餐次之間服用藥物，餐后0.5h或1h可服用中藥免煎劑，如有中成藥相伍，距服中藥后0.5h再服用即可，這樣既能避免多種藥物同時(shí)喂服引起的藥物之間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，又有助藥物的吸收之效。

服藥次數(shù)：3歲以上兒童，可頓服，年齡稍小之嬰乳兒胃容量有限，且胃噴口處尚未發(fā)育完善，喂藥量宜少，故某些成藥制劑可以將其兌入免煎顆粒之中以減少喂藥次數(shù)；某些口感較好之成藥，可將其兌入配方奶或母乳中喂之。嘔吐頻繁或喂藥即吐者，可少量多次喂之。喂藥量需比實(shí)際醫(yī)囑之藥量稍大，得考慮患兒唇角溢出浪費(fèi)之劑量，需稍多喂之。

3 護(hù)理心悟

文師時(shí)常教導(dǎo)，小兒心智未全，飲食起居均不如成人般能自理，然患疾時(shí)，“三分藥，七分養(yǎng)”，欲達(dá)藥到病除之效，還需向家長細(xì)囑疾病期間的養(yǎng)護(hù)要點(diǎn)，以免藥物到位而護(hù)理失策，而致療效欠佳矣！

衣著養(yǎng)護(hù)。小兒寒溫不自知，然日有晝夜之分，年有春秋之別，穿衣不應(yīng)時(shí)節(jié)晝夜之差，衣著不當(dāng)之小兒即易患疾?；技仓H，乃正氣欠佳之時(shí)，更應(yīng)小心護(hù)理，以免邪不得祛而纏綿難愈，需順應(yīng)巴渝地區(qū)之氣候囑咐家長不同時(shí)節(jié)期間衣著之細(xì)節(jié)：暖春三月，萬物復(fù)蘇之際，陰消陽長之時(shí)，晝夜溫差較大，雖需“春捂”，但巴渝之地，春日陽光燦爛，日間溫度較高，應(yīng)及時(shí)減衣，早晚氣溫偏低，應(yīng)及時(shí)添衣，且室內(nèi)外溫差有別，不宜戶外劇烈活動(dòng)汗出后立刻到陰冷屋內(nèi)受風(fēng)寒之邪侵襲；炎夏六月，受兩江潮濕悶熱之氣候，衣著應(yīng)寬松透氣，仍應(yīng)護(hù)肚臍及后背，不宜烈日下長時(shí)間暴曬受暑邪侵襲，空調(diào)溫度適中，不宜戶外暴熱即刻到空調(diào)房內(nèi)；涼秋九月，素有“秋凍”之說，但本地一旦入秋，早晚溫差有別，需注意早晚保暖；寒冬臘月，少有日出，本地陰冷潮濕，小兒之衣物盡量烘干防潮，少之易受寒，多之易捂汗，穿衣以項(xiàng)背部溫暖不汗出或冰冷為宜。衣著除了四季有別之外，需特別注意高熱汗出過多之際，不宜穿得過多，以免邪不易外出，且汗出后衣物已浸濕，應(yīng)即刻更換干爽衣物或隔汗巾隔離，以免受涼。

飲食養(yǎng)護(hù)。藥物有四氣五味，藥食同源，小兒服藥期間，飲食護(hù)理同樣重要。小兒脾常不足，文師尤其重視小兒患疾之際顧護(hù)脾胃。總體原則為：患病期間飲食宜清淡易消化，可選白粥或米糊之類，清淡養(yǎng)胃。輔食添加期的小兒不可在疾患期間添加從未嘗試過的新食物；伴有惡心嘔吐者，可選少量多餐喂之，以減少脾胃之負(fù)擔(dān)；高熱或泄瀉者，應(yīng)注意適量多飲水以免體內(nèi)脫水；不宜貪涼食用生冷瓜果及飲料，如冰箱里冷藏酸奶、水果及冰冷飲料以免傷及脾胃。忌過度油膩辛辣之品，如棒骨湯、雞湯等，因其過度滋膩增加脾胃負(fù)擔(dān)，影響脾胃運(yùn)化及藥物吸收。同時(shí)魚、蝦、蟹之海鮮發(fā)物也同樣在患病期間忌食，其性多寒涼，如在患疾之時(shí)食用，則脾胃受寒涼刺激，可加重病情，也可影響藥物之療效。此外，某些特殊疾病還需更進(jìn)一步叮囑其飲食細(xì)節(jié)，如過敏性紫癜、濕疹患兒，應(yīng)避免進(jìn)食引起過敏的食物；便秘患兒應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食纖維素高的蔬菜水果及堅(jiān)果；抽動(dòng)癥患兒應(yīng)避免可樂、巧克力等引起興奮之品，性早熟患兒應(yīng)避免蜂蜜、人參、牛初乳等滋補(bǔ)之品等。此外，恢復(fù)期食欲增加之時(shí)也不宜過度喂養(yǎng)，應(yīng)徐徐漸進(jìn)之，否則可致積食。

起居養(yǎng)護(hù)。小兒疾病體弱，不宜劇烈活動(dòng)，不宜在風(fēng)口受風(fēng)以及到人流擁擠之處，應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通。傳染性疾病之小兒，需在家里隔離。家屬感冒者，應(yīng)戴口罩避免交叉感染。在服藥養(yǎng)護(hù)期間，文師還利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的便捷，在其建立的醫(yī)患交流微信群里指導(dǎo)患兒家長服藥細(xì)節(jié)，囑其護(hù)理之要，解其疑惑。如某日一家長攜小兒就診于文師門診，診為“咳嗽”，回家服藥后出現(xiàn)泄瀉，大便稀水樣且次數(shù)偏多，患兒家長焦慮，擔(dān)心病情加重，故群里求咨詢。文師詳細(xì)詢問服藥細(xì)節(jié)，分析其病情之后向患兒家長耐心解釋曰：其小兒因咳嗽就診，泄瀉癥狀出現(xiàn)于服藥幾日之后，且咳嗽之癥有所緩解，故不考慮其藥物因體質(zhì)差異所致之泄瀉，可能與小兒患疾期間有不潔飲食喂養(yǎng)所致，如小兒精神尚可，可次日前來復(fù)診，如小兒神差，大便次數(shù)繼續(xù)增多，有脫水等危急之象，應(yīng)夜間急診之。每遇病重之患兒，文師均囑其家長如何密切觀察患兒病情，若有變故，及時(shí)醫(yī)院就診。

文師行小兒醫(yī)，知諸難而進(jìn)，以“五心”待患兒，以“細(xì)節(jié)”行用藥，以“責(zé)任心”傳道授業(yè)解惑，念博愛、仁者之用心，將中醫(yī)兒科薪火傳承，使“幼者免橫夭之苦，老者無哭子之悲！”此乃吾后輩應(yīng)緊隨老師的行醫(yī)之道也！