董文艷

(山東大學第二醫(yī)院,濟南250033)

骨轉移瘤患者疼痛嚴重，放療是重要的姑息性治療方法，可以減輕疼痛，改善患者生活質量。目前的疼痛評價方法均為主觀方法，缺乏客觀指標。唾液α-唾液淀粉酶(SAA)水平是能夠反映人體應激相關改變的敏感生物學指標，其改變可提示交感腎上腺髓質(SAM)系統(tǒng)的活性變化。疼痛作為一種慢性刺激可激活SAM系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)。最近有學者認為唾液SAA水平可能是潛在的能夠反應慢性疼痛嚴重程度的生物學指標。但是唾液SAA水平能否作為間接評價骨轉移瘤患者癌痛程度的指標尚不明確。本研究觀察了骨轉移瘤患者放療前后唾液SAA水平和疼痛程度變化，并分析二者的相關性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2016年3月在山東大學第二醫(yī)院和山東大學齊魯醫(yī)院腫瘤中心經CT、ECT、MRI、病理學檢查等方法確診為惡性腫瘤骨轉移，并入院欲行單純姑息性放療的92例患者。排除合并胰腺、膽系、腹部、肝臟疾病及其他明確影響淀粉酶含量的疾病患者，排除意識障礙、不能準確描述疼痛情況及肢體活動障礙影響放療擺位的患者。患者中男40例、女52例，年齡(63.9±9.0)歲。原發(fā)灶為乳腺癌48例，前列腺癌30例，其他惡性腫瘤14例。3個部位骨轉移15例，2個部位骨轉移46例，單部位骨轉移31例。均存在不同程度的由骨轉移瘤引起的癌痛。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 放射治療方法 專用X線模擬定位機定位后，用德國西門子primus直線加速器或瓦里安23eX直線加速器，據病灶部位的不同深度選用不同能量的X線或電子線行體外照射，采用大劑量分割照射方法。制定10次放療計劃，對1處以上骨轉移患者選擇疼痛最劇烈部位作為研究觀察點。放射擺位及治療均由同一組技師操作。

1.3 唾液SAA檢測 分別于放療前(d0)、放療5次后(d5)和放療10次后(d10)囑患者于下午3點刷牙漱口后取唾液標本(唾液采樣前1 h內禁食、禁飲料、禁煙酒、咖啡及藥物等)，取30 μL唾液，用NIPRO便攜式唾液淀粉酶分析儀(型號為U-NE)檢測SAA，按試劑盒說明書操作。

1.4 疼痛程度評定 分別于放療前(d0)、放療5次后(d5)和放療10次后(d10)采用視覺模擬評分法測定患者癌痛程度。

2 結果

2.1 放療前后唾液SAA水平變化 d0、d5、d10本組患者唾液SAA水平分別為(109.1±12.0)、(66.0±13.2)、(34.5±15.3)U/mL。與d0相比，d5和d10本組患者唾液SAA水平降低(P均<0.05)，且d10本組患者唾液SAA水平低于d5(P均<0.05)。

2.2 放療前后疼痛輕度變化 d0、d5、d10本組患者VAS評分分別為(8.1±0.8)、(6.3±0.8)、(3.5±1.5)分。與d0相比，d5和d10本組患者VAS評分降低(P均<0.05)，且d10本組患者VAS評分低于d5(P均<0.05)。放療10次后，92例患者中14例疼痛完全緩解(VAS 評分≤1分),65例部分緩解7(VAS 評分≤5分)，13例患者疼痛減輕程度不明顯(VAS評分 >5分)。

2.3 VAS評分與唾液SAA水平的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，骨轉移瘤患者癌痛程度(VAS評分)與SAA水平呈正相關(r=0.856，P<0.001)。

3 討論

2014年世界癌癥報告顯示，癌癥已經成為全球范圍內主要的死亡原因，并且癌癥的發(fā)病率和病死率仍在持續(xù)增加[1]。2012年，全球近一半的新發(fā)癌癥病例發(fā)生在亞洲，其中中國新發(fā)癌癥患者數約180萬，死于癌癥的人數則高達140萬[2,3]。隨著癌癥治療的改善，癌癥患者5年生存率得到了很大的提高。然而，癌痛始終嚴重影響著患者的生活質量。據統(tǒng)計，大約60%～90%的晚期癌癥患者受到疼痛的折磨，其中30%的患者曾遭受持續(xù)嚴重的疼痛折磨[4]。約三分之二的晚期癌癥患者易發(fā)生骨轉移，骨轉移也被認為是導致癌癥疼痛的最常見原因[5]。骨轉移瘤患者最常見治療方案是集中放療，放療可以殺死癌細胞，或者通過高能射線減緩癌細胞擴散，從而達到減輕疼痛的效果[6]。

在骨轉移瘤鎮(zhèn)痛治療中，疼痛程度評估非常重要。目前常用的疼痛評估方法均為主觀評估法，如視覺模擬評分法(VAS)、麥-吉痛覺調查表(MPQ)、數字評分法(NRS)和詞匯描述量表法(VDS)等，其中VAS是臨床應用較為廣泛、可靠性較高的方法之一[7～9]。與一般疼痛相比，癌痛通常比較劇烈、進行性加重、持續(xù)時間長且反復發(fā)生，并且癌痛患者常伴有心理變化，如焦慮、抑郁等[10]。這些特點嚴重干擾癌痛患者的主觀判斷，限制了主觀評價法在癌痛患者疼痛評估中的應用。此外，臨床上癌痛患者為了獲取鎮(zhèn)痛藥物或相關鎮(zhèn)痛治療，而故意夸大疼痛程度的現象屢見不鮮。因此，臨床實踐中亟需能夠有效評價疼痛的客觀方法，目前鮮有客觀的生物學指標用于疼痛強度的評估。

研究顯示，α-唾液淀粉酶(SAA)水平是能夠反映人體應激相關改變的敏感生物學指標，其改變可提示交感腎上腺髓質(SAM)系統(tǒng)的活性變化[9,11]。疼痛作為一種慢性刺激可激活SAM系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)。早在19世紀70年代，Gilman等就首先提出心理應激自身也會誘導SAA的分泌[12]。在壓力試驗和減壓放松試驗中顯示SAA活性的增加是由應激原的存在而引起，與其他心理和生理參數比較，更有效、可靠地指示心理應激的大小及變化情況[13，14]。

放射治療可有效控制、減輕骨痛和減少骨相關事件(SRE)的發(fā)生[6,15]。本研究中，我們使用西門子或瓦里安直線加速器治療，根據患者骨轉移部位的不同深度選擇不同能量的X線或電子線行大劑量分割放射治療，兩周治療取得了良好的止痛效果，VAS疼痛評分隨放療次數增加而減低。在骨性癌痛導致的慢性長期病理性應激以及精神心理應激的混合情況下，各種不可預見的精神心理刺激及生理應激轉化為神經信號并作用于中樞神經系統(tǒng)(ANS)，通過相關的神經內分泌反應(主要為SAM系統(tǒng)及HPA軸的變化)釋放各種激素及神經遞質，另外腫瘤自身可能通過分泌激素或細胞因子直接作用于HPA軸而對心理、生理產生影響[16～18]，造成SAA水平的變化。本組患者放療止痛前唾液SAA水平大于100 U/mL，放療結束后低于50 U/mL，其水平隨放療次數增加而顯著降低，原因可能是通過放射治療這種慢性止痛的作用，不僅有效地減輕了患者長期以來的慢性精神心理壓力，同時緩解了疼痛對神經內分泌系統(tǒng)的影響，使得SAA的分泌減少，活性水平降低。我們也發(fā)現，VAS評分與SAA活性水平呈顯著正相關，所以SAA活性水平能夠較好的反應癌癥患者的疼痛程度，提示我們SAA活性檢測可以作為評價骨轉移瘤患者癌痛程度的一個客觀、有效的生物學指標，并且有無創(chuàng)便捷的優(yōu)勢。

本研究排除了不能準確主觀描述疼痛程度(VAS評分)的癌痛患者，可能會導致研究結果有一定的偏倚。放療是緩解癌痛的有效方法，可進一步觀察該類患者SAA活性在放療前后的變化情況，驗證SAA的評價效果。此外，骨轉移瘤的復發(fā)率較高，可觀察復發(fā)后癌痛程度與SAA活性水平的變化情況，進一步驗證二者之間的關聯。

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