劉春花，溫鳳云，王素燕

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東青島266300)

妊娠和分娩(包括陰道分娩和剖宮產(chǎn))是盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生的主要原因，發(fā)病率隨婦女年齡增加而升高。隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，多次孕產(chǎn)史、高齡孕產(chǎn)婦比例明顯增加。我國(guó)成年女性中約40%有不同程度的PFD，該病可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁、子宮脫垂、盆底疼痛等情況，影響產(chǎn)婦性生活滿意度，大大降低了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[1]。近年，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已開(kāi)展產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療，大部分主要針對(duì)盆底肌肉肌張力低下、尿失禁、器官陰道脫垂的治療，通過(guò)生物反饋電刺激配合自主鍛煉(凱格爾運(yùn)動(dòng))多已取得較滿意效果。但臨床上仍有約25%的PFD患者為盆底肌群肌張力靜息狀態(tài)處于高張狀態(tài)，不能完全放松，致肌群易疲勞，進(jìn)而表現(xiàn)為盆底疼痛(部分患者為腰骶部疼痛)、性生活質(zhì)量低下甚至性生活障礙[2]。針對(duì)這類患者，迄今為止，沒(méi)有有效的治療方法。本研究通過(guò)生物反饋電刺激聯(lián)合指放松治療產(chǎn)后42 d盆底復(fù)查人群中盆底肌群靜息狀態(tài)高張力、合并盆底疼痛或性交疼痛者104例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在青島市膠州中心醫(yī)院接受診治的208例產(chǎn)后盆底疼痛患者作為研究對(duì)象，均符合文獻(xiàn)[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙；能積極配合治療；無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病、尿路梗阻及尿路感染等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、研究組各104例。對(duì)照組年齡21～39(30.3±3.7)歲，陰道分娩82例、剖宮產(chǎn)22例，產(chǎn)次1～4(3.11±0.17)次，伴有盆腔器官脫垂53例、尿失禁36例。研究組年齡23～43(31.7±3.4)歲，陰道分娩84例、剖宮產(chǎn)20例，產(chǎn)次1～5(3.09±0.23)次，伴有盆腔器官脫垂55例、尿失禁35例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署自愿知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組:在常規(guī)盆底功能鍛煉情況下接受生物反饋電刺激治療，采用瑞翼盆底肌電生物反饋儀。操作如下：將專用電極放置在產(chǎn)婦的腹壁和陰道內(nèi)，并對(duì)盆底肌纖維以較小的電流刺激使得其被動(dòng)收縮，再通過(guò)電子設(shè)備比如壓力曲線、肌電圖，將肌肉信息以不同的方式呈現(xiàn)出來(lái)，使得患者從視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)上進(jìn)行最正確的盆底肌肉訓(xùn)練，2次/周，30 min/次，根據(jù)患者對(duì)電刺激的耐受程度逐步加強(qiáng)電流刺激，持續(xù)治療5周。研究組：在接受生物反饋電刺激的同時(shí)給以指放松治療，其中生物反饋電刺激治療方法同對(duì)照組。指放松治療方法通過(guò)手法按摩實(shí)現(xiàn)，即通過(guò)提拿法對(duì)患者的恥骨肌長(zhǎng)收肌、股薄肌、大收肌及短收肌進(jìn)行按摩，并對(duì)患者的足三里穴、腎俞穴及三陰交穴等相關(guān)穴位進(jìn)行按摩[4]。具體手法：手指放入陰道內(nèi)探查高張肌束，順向、垂直分別指壓按摩5～10 min，直到感覺(jué)緊張的盆底肌束放松，力度以患者能耐受為止，2次/周，持續(xù)治療5周。觀察并比較兩組患者治療前后盆底功能變化及臨床療效。

1.3 盆底功能的評(píng)定 通過(guò)患者的盆底肌力恢復(fù)效果、盆底肌力積分、盆底疼痛評(píng)分及陰道的最大收縮壓、陰道靜息狀態(tài)壓力等情況進(jìn)行判定。其中盆底肌力恢復(fù)至正常為盆底的肌力水平達(dá)到5級(jí)，盆底肌力應(yīng)用手測(cè)法測(cè)定，檢查者從產(chǎn)婦的陰道后壁對(duì)深層肌肉展開(kāi)接觸并評(píng)估，對(duì)產(chǎn)婦肌肉的力量以及疲勞程度做出等級(jí)評(píng)定。盆底肌力積分為0～5分，評(píng)分越高代表盆底肌力恢復(fù)越好；盆底疼痛評(píng)分：總分0～10分，評(píng)分越高代表患者產(chǎn)后盆底疼痛程度越高；陰道靜息狀態(tài)壓力，處在無(wú)收縮靜息狀況下，陰道內(nèi)探頭測(cè)得的壓力，參考值2～4 μV，壓力>4 μV,數(shù)值越高說(shuō)明肌肉緊張度越高；陰道最大收縮壓：根據(jù)置于陰道內(nèi)探頭測(cè)定陰道最大收縮力的數(shù)值，分值越高即陰道的收縮壓水平越高代表陰道的收縮功能恢復(fù)越好[5]。

1.4 臨床療效 根據(jù)患者治療前后盆底疼臨床改善效果進(jìn)行判定。顯效：下腹部疼痛癥狀明顯緩解，性交疼痛等障礙明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)疲倦、失眠、性欲喪失等不良反應(yīng)；好轉(zhuǎn)：下腹部疼癥狀稍微緩解，性交疼痛等有所好轉(zhuǎn)，少數(shù)出現(xiàn)疲倦、失眠等不良反應(yīng)；無(wú)效：患者下腹部疼痛癥狀未緩解，甚至加重，合并患有明顯的疲倦、失眠等不良反應(yīng)癥狀[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后盆底功能指標(biāo)比較 治療前，兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05；治療后兩組盆底肌力積分、陰道最大收縮壓均高于治療前(t分別為9.497、12.328、5.649、11.208，P均<0.01)，且研究組高于對(duì)照組(t分別為4.305、59.54，P均<0.01)。治療后兩組盆底疼痛評(píng)分、陰道靜息狀態(tài)壓力均低于治療前(t分別為6.257、8.168、7.563、11.567，P均<0.01)，且研究組低于對(duì)照組(t分別為4.693、3.305，P均<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后盆底功能指標(biāo)

2.2 臨床療效 對(duì)照組中顯效48例(46.2%)、好轉(zhuǎn)36例(34.6%)、無(wú)效20例(19.2%)，總有效率為80.8%。研究組中顯效64例(61.5%)、好轉(zhuǎn)34例(32.7%)、無(wú)效6例(5.8%)，總有效率為94.2%。研究組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.308，P<0.05)。

3 討論

女性盆底由多層筋膜及肌肉構(gòu)成，在盆底肌肉組織發(fā)生病理變化或受到損傷時(shí)，特別是妊娠過(guò)程中，子宮的過(guò)度增大導(dǎo)致其盆腔器官受到壓迫；加之分娩期間，胎兒的頭部擠壓盆底，會(huì)陰撕裂或肛肌受損等情況出現(xiàn)后，會(huì)引起產(chǎn)婦神經(jīng)功能受損，進(jìn)而造成盆底肌功能損傷，引起盆底疼痛[7]。常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的下腹部鈍疼。其中大部分產(chǎn)后盆底疼痛患者會(huì)伴有性功能障礙等疾病，具體包括性交疼、性欲障礙等。

產(chǎn)后盆底疼痛作為常見(jiàn)的女性PFD，以往的治療方法多為手術(shù)治療，手術(shù)治療雖然對(duì)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)方面有效，但對(duì)功能恢復(fù)效果不佳，很多患者不愿接受[8]。目前，產(chǎn)后盆底疼痛的治療多以非手術(shù)療法為主，其中盆底肌功能鍛煉(凱格爾運(yùn)動(dòng))為傳統(tǒng)療法，通過(guò)盆底肌功能訓(xùn)練，可改善盆底肌力。緩解臨床癥狀，促進(jìn)盆底康復(fù)；但在實(shí)際臨床工作中，患者難以自主堅(jiān)持鍛煉，很多患者不能正確地收縮盆底肌肉群，錯(cuò)誤地收縮腹部肌肉和臀大肌，這樣既起不到治療效果，反而會(huì)加重病情，造成患者的盆底肌恢復(fù)效果較慢[9]。近年來(lái)，生物反饋電刺激作為新型的產(chǎn)后PFD治療方法，已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院或者產(chǎn)后保健機(jī)構(gòu)得到廣泛開(kāi)展應(yīng)用，并且取得很好的臨床療效。生物反饋電刺激的原理是通過(guò)置于陰道內(nèi)的探頭檢測(cè)盆底肌肉的電信號(hào)活動(dòng)，將模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋給患者和醫(yī)生，讓患者在反饋信息的指導(dǎo)下，學(xué)會(huì)自主地控制盆底肌肉的收縮和舒張，進(jìn)而有效指導(dǎo)盆底功能鍛煉[10]。電刺激主要通過(guò)陰道探頭的電流刺激骨盆底肌肉、陰道神經(jīng)，對(duì)肛門及尿道的肌肉群收縮具有促進(jìn)作用，能使盆底肌肉群的功能增強(qiáng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善盆底肌力、增強(qiáng)陰道收縮功能的效果[11]。

實(shí)際臨床中，我們發(fā)現(xiàn)陰道高張狀態(tài)下伴有盆底疼痛的PFD在進(jìn)行生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌肉功能鍛煉的治療過(guò)程中，改善效果并不顯著。這是因?yàn)楫a(chǎn)后盆底疼痛患者伴有盆底肌群靜息狀態(tài)高張，部分肌束處于痙攣狀態(tài)，單純生物反饋電刺激治療會(huì)加重肌束的痙攣，故電刺激時(shí)選用低頻，同時(shí)應(yīng)間斷給予痙攣肌束指放松，減輕其疲勞狀態(tài)，如患者可耐受傳統(tǒng)中醫(yī)針灸，可予以針灸通脈絡(luò)，解除痙攣[12]。我們嘗試在生物反饋電刺激的基礎(chǔ)上結(jié)合指放松療法治療這些盆底疼痛的產(chǎn)后患者，取得了滿意的療效。指放松是通過(guò)手法按摩陰道內(nèi)相關(guān)肌肉筋膜甚至穴位，尤其是按摩陰道內(nèi)患者感到明顯疼痛的高張肌束，5～10 min能明顯感到肌束放松，患者疼痛感減輕。中醫(yī)上按摩治療作為一種常用的治療手法已應(yīng)用上千年。手法按摩可以舒筋通絡(luò)、調(diào)氣血、活血祛瘀及補(bǔ)虛弱等，對(duì)陰道內(nèi)相關(guān)盆底肌肉的按摩使小腹肌力增強(qiáng)，對(duì)盆腔、下肢相關(guān)血液循環(huán)、新陳代謝具有促進(jìn)作用，能加快患者的盆腔康復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)生物反饋電刺激結(jié)合指放松療法，研究組盆底功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，盆底疼痛等臨床癥狀明顯減輕。PFD的治療越早效果越好，最好在產(chǎn)后6周就開(kāi)始，這是因?yàn)楫a(chǎn)后PFD同老年人PFD機(jī)理不同[14]，妊娠與分娩時(shí)對(duì)盆底組織損傷的影響是可逆的，患者若在產(chǎn)后早期積極進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，及時(shí)修復(fù)受損的神經(jīng)肌肉，可有效改善產(chǎn)后因盆腔器官脫垂、尿失禁產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，預(yù)防日后發(fā)生PFD。