糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)是我國導(dǎo)致終末期腎病的第二位病因。延緩、阻止及逆轉(zhuǎn)腎病進(jìn)展是腎臟病學(xué)界共同面對的重要問題。近年來我們在DKD診治方面做了一些研究，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但仍存在許多難題。

臨床診斷

長期以來，DKD的臨床診斷思路主要為：長期糖尿病病史的基礎(chǔ)上合并蛋白尿，伴隨微血管病變(主要為視網(wǎng)膜增殖性病變)。這一思路主要來源于西方國家對1型DKD的診斷經(jīng)驗(yàn)。受這一觀點(diǎn)影響，我國糖尿病患者接受腎穿刺活檢的比例很低。近年來逐漸認(rèn)識(shí)到DKD的臨床表現(xiàn)差異很大，有的患者甚至沒有視網(wǎng)膜病變和顯著蛋白尿。另一方面，合并視網(wǎng)膜病變及蛋白尿的糖尿病患者也可能合并其他非DKD的腎臟疾病。因此，我們推薦腎活檢條件成熟的單位在考慮腎活檢指征時(shí)不要受限于典型糖尿病視網(wǎng)膜病變和顯著蛋白尿，應(yīng)該盡可能進(jìn)行活檢確診，特別是以下情況：(1)腎損害的癥狀不符合典型糖尿病腎小球硬化癥的癥狀，如無視網(wǎng)膜增殖性病變和蛋白尿，或伴血尿，或伴其他腎外的表現(xiàn)；(2)突發(fā)腎損害變化，腎功能損傷短期加劇；(3)病理表現(xiàn)為小管間質(zhì)和血管病變的糖尿病腎病有增加趨勢，臨床只出現(xiàn)輕度肌酐升高和少量非白蛋白尿。

DKD診斷的注意事項(xiàng)

DKD診治上需注意以下幾個(gè)問題：(1)DKD早期為高濾過、高代謝狀態(tài)。因此，不能單靠血清肌酐水平進(jìn)行腎功能評估，應(yīng)行腎小球?yàn)V過率(GFR)評估。(2)DKD發(fā)展到顯性蛋白尿后很難逆轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)早篩查早治療。(3)進(jìn)展期DKD的腎臟體積縮小不明顯，需結(jié)合皮質(zhì)和髓質(zhì)回聲評估。(4)目前本院糖尿病腎病腎活檢病例中疊加膜性腎病的比例不低，要重視。

治療體會(huì)

DKD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,目前認(rèn)為是在遺傳背景基礎(chǔ)上多因素(糖代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激)綜合作用的結(jié)果。因此，應(yīng)通過綜合措施(如飲食、血糖、血壓、血脂的控制等)干預(yù)，以延緩病情進(jìn)展和提高患者生活質(zhì)量。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化在DKD中的作用已經(jīng)明確，ACEI、ARB減輕蛋白尿并延緩腎功能進(jìn)展已經(jīng)被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。由于DKD人群更容易合并Ⅳ型(高鉀型)腎小管酸中毒和腎動(dòng)脈狹窄，需要滴定給藥，并在治療起始階段加強(qiáng)血鉀和腎功能監(jiān)測。

近年來氧化應(yīng)激已成為一個(gè)非?；钴S的研究領(lǐng)域，越來越多的證據(jù)顯示，氧化應(yīng)激是糖尿病多種慢性并發(fā)癥的不同發(fā)病機(jī)制的共同通路,因此，抗氧化治療有望成為干預(yù)糖尿病及其慢性并發(fā)癥的重要策略。目前關(guān)于抗氧化應(yīng)激治療在DKD中的應(yīng)用已有較多報(bào)道。經(jīng)典的抗氧化劑如維生素C、E等在大鼠糖尿病模型中被觀察到具有抗氧化應(yīng)激效應(yīng)，但在臨床上并未發(fā)現(xiàn)使DKD患者受益。最近我們對88例DKD患者進(jìn)行了抗氧化劑普羅布考聯(lián)合纈沙坦的多中心隨機(jī)對照研究。在52周的觀察中，聯(lián)合治療較單純ARB具有更強(qiáng)的降蛋白尿效應(yīng)，這一策略的遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。

足細(xì)胞損傷是蛋白尿形成的關(guān)鍵機(jī)制。我們最近發(fā)現(xiàn)，活性維生素D3、利尿劑阿米洛利和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑都具有足細(xì)胞保護(hù)作用。這些藥物也是腎內(nèi)科常用的藥物，聯(lián)合治療可能有助于控制DKD蛋白尿。值得一提的是，環(huán)孢素等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑既往被歸入抗炎的免疫抑制劑，其足細(xì)胞保護(hù)作用可能增加其在DKD或合并糖尿病的腎臟疾病患者中的使用指征。

總之，對DKD的診治我們應(yīng)不容忽視，強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行預(yù)防控制，同時(shí)，DKD的治療應(yīng)該是一個(gè)綜合治療的過程。此外，近年來針對糖尿病發(fā)病特異性靶點(diǎn)的新型降糖藥(如胰高血糖素樣肽受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶4抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑等)的研究取得了較好進(jìn)展，糖尿病時(shí)這些藥物在腎臟及其他方面是否獲益還有待進(jìn)一步研究。相信在不久的未來，隨著對 DKD 發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步闡明，新的治療方法將得到臨床應(yīng)用，這將使患者更加獲益。