周小丹，王雅琴，謝青貞， 楊一凡，陳銀枚

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

近年來，隨著現(xiàn)代生活方式、工作壓力及婚育觀念的改變，選擇晚婚晚育的人群逐漸增多，不孕癥的發(fā)病率也日益增高[1]。特別是我國二孩政策的全面開放以及輔助生殖技術(shù)(ART)的成熟、普及，要求行ART助孕的高齡不育夫婦比例明顯增加，使得年齡對ART妊娠結(jié)局的影響愈來愈受到關(guān)注。既往大量研究表明，女性年齡是決定妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，隨著女性年齡的增長，流產(chǎn)率、先天性胎兒畸形的發(fā)生率增加，妊娠率、活產(chǎn)率下降，尤其當(dāng)女性年齡≥38歲后影響更為顯著[2-3]；相比之下，男性年齡對妊娠結(jié)局的影響卻較少被關(guān)注，且研究結(jié)果尚無定論。有研究表示，男性年齡對精液體積、精子活動率和正常形態(tài)精子率產(chǎn)生負面影響[4]，40歲后臨床妊娠率、活產(chǎn)率呈下降趨勢[5]；但也有研究認為，盡管男方年齡與精子參數(shù)密切相關(guān)，但對ART妊娠結(jié)局并無顯著影響[6]。本研究旨在通過回顧性分析，進一步探討男方年齡與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2013年6月1日至2016年12月30日在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心進行IVF-ET助孕的治療周期，納入標(biāo)準：(1)行第1個周期治療；(2)行黃體中期短效長方案超促排卵；(3)女方卵泡刺激素(FSH)<12 U/L；(4)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)>8個，且≤20個；(5)獲卵數(shù)>5個且雙原核(2PN)數(shù)≥3個；(6)行常規(guī)IVF；(7)新鮮移植周期。排除標(biāo)準：(1)女方子宮畸形；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)供精以及凍卵周期；(4)夫婦任何一方有染色體核型異常；(5)曾有2次及以上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史。

本研究共納入1 407例患者(共1 407個周期)，考慮到女方年齡對IVF妊娠結(jié)局的影響，按照女方年齡分為<38歲組和≥38歲組，每組又根據(jù)男方年齡再分為<40歲組和≥40歲組，即一共4組：女方年齡<38歲時，男方年齡<40歲組(n=1 211例)，男方年齡≥40歲組(n=102例)；女方年齡≥38歲時，男方年齡<40歲組(n=30例)，男方年齡≥40歲組(n=64例)。分別比較不同男性年齡段患者的一般情況、IVF參數(shù)及妊娠結(jié)局指標(biāo)。并進一步將男女雙方年齡進行細化分層分析，比較不同年齡段患者的臨床妊娠率。

二、方法

1. 促排卵治療方案：所有患者均采用黃體期短效長方案，患者從上一個月經(jīng)周期排卵后1周開始皮下注射醋酸曲普瑞林(達必佳，0.1 mg/d，輝凌制藥，瑞士)，降調(diào)14 d后檢查患者血清性激素水平及超聲情況，達降調(diào)標(biāo)準后啟動促排卵，應(yīng)用重組人促卵泡激素(Gonal-F，默克雪蘭諾，法國)，根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)FSH、雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)AFC等決定促性腺激素(Gn)的啟動劑量。隨后根據(jù)動態(tài)監(jiān)測血清E2水平與卵泡生長情況調(diào)整Gn劑量，當(dāng)有2個以上卵泡平均直徑達到18 mm以上時，停用GnRH-a和Gn，當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，雪蘭諾，瑞士)6 000～10 000 U，34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

2. IVF-ET：經(jīng)常規(guī)IVF方法授精，培養(yǎng)3 d后移植1～3個胚胎。胚胎移植后給予黃體支持治療，黃體酮(10 mg/支，浙江仙琚制藥)40 mg/d肌內(nèi)注射以及達芙通(10 mg/片，雅培，荷蘭)20 mg/d口服。胚胎移植后12 d查血β-HCG確定是否妊娠，移植后30 d行陰道B超檢查，有孕囊者確定為臨床妊娠，臨床妊娠者黃體支持持續(xù)6～8周。

3. 觀察指標(biāo)：記錄患者的一般情況和IVF妊娠結(jié)局：包括夫婦雙方年齡、不孕年限、采卵數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、胚胎移植數(shù)、受精率、卵裂率、著床率、生化妊娠率和臨床妊娠率。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組間患者一般資料比較

女方年齡<38歲組中，男方年齡<40歲組和≥40歲組間患者一般情況(不孕年限、采卵數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植數(shù))比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但男方≥40歲組女方平均年齡顯著高于男方<40歲組(P<0.01)。女方年齡≥38歲組中，男方年齡<40歲組和≥40歲組間患者基本情況(不孕年限、采卵數(shù)、移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度、移植數(shù))比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但男方≥40歲組女方平均年齡顯著高于男方<40歲組(P<0.01)(表1)。

二、各組間患者妊娠結(jié)局比較

女方年齡為<38歲組中，男方年齡<40歲組和≥40歲組間患者妊娠結(jié)局(受精率、卵裂率、著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。女方年齡≥38歲組中，男方年齡<40歲組和≥40歲組間患者的受精率、卵裂率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但男方≥40歲組患者著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率顯著低于男方<40歲組(P<0.05)(表2)。

表1 各組患者一般情況比較(-±s)

注：與同組男方年齡<40歲亞組比較，*P<0.01

表2 各組患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與同組男方年齡<40歲組比較，*P<0.05

三、男女雙方年齡對IVF周期臨床妊娠率的影響

Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，男方年齡≥40歲組與<40歲組臨床妊娠率OR值為0.678[95%CI(0.489，0.941)]；在調(diào)整女方年齡影響后，OR值增大至0.864[95%CI(0.597，1.251)]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；女方年齡≥38歲組與<38歲組臨床妊娠率OR值為0.455[95%CI(0.292，0.709)]，在調(diào)整男方年齡影響后，OR值為0.497[95%CI(0.303，0.815)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

四、不同年齡段患者的臨床妊娠率及OR值比較

進一步將男女雙方年齡進行細化分層分析，當(dāng)女方年齡<35歲時，隨著男方年齡增大，臨床妊娠率變化無明顯差異(P>0.05)；女方年齡在35～37歲時，隨著男方年齡增大，臨床妊娠率變化總體呈降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；女方年齡≥38歲時，隨著男方年齡的增大，臨床妊娠率總體呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)(表4)。由于男方年齡≥45歲組患者例數(shù)過少，將該組和40～44歲組合并為≥40歲組后進行OR值分析，結(jié)果顯示與對照組(男方年齡<35歲且女方年齡<35歲)相比，當(dāng)男方年齡≥40歲且女方年齡≥38歲組時臨床妊娠率OR值為0.318[95%CI(0.178，0.568)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其他組的OR值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表3 男女雙方年齡與IVF周期臨床妊娠率關(guān)系的Logistics回歸分析

表4 不同年齡段分層分析患者的臨床妊娠率比較(%)

注：*P<0.05

表5 不同年齡段患者臨床妊娠率的OR值比較[OR(95%CI)]

注：*P<0.01

討 論

在ART過程中，已明確女性年齡是影響生育力的重要因素，與年輕女性相比，高齡女性的卵母細胞數(shù)量和質(zhì)量均降低，患者受孕率下降。由于母親年齡與父親年齡呈相對平行關(guān)系[2，7]，很難分離女方年齡單獨分析男方年齡因素對妊娠結(jié)局的影響，因此，男性年齡對其生育力及IVF妊娠結(jié)局的影響仍不明確。王婷等[8]通過控制IVF女方年齡<38歲，發(fā)現(xiàn)男性年齡對妊娠結(jié)局無顯著影響。Frattarelli等[9]通過供卵周期控制供卵患者女方年齡≤35歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著男性年齡增長活產(chǎn)率下降。此外，Kidd等[4]研究顯示，當(dāng)男方年齡增長至50歲時，精液體積、精子活力、正常形態(tài)精子比例可能較30歲降低，妊娠率相對下降23%～38%。在ICSI周期中，少精子癥患者年齡每增加1歲，其臨床妊娠率下降5%；當(dāng)精子濃度正常時，父親年齡對臨床妊娠率無顯著影響[10]；倪曉蓓等[11]研究顯示隨著男性年齡增長，ICSI臨床妊娠率呈顯著下降趨勢，精子來源并不影響臨床結(jié)局。既往的研究多基于控制女方年齡或者供卵周期供者年齡在年輕范圍內(nèi)，觀察男性年齡對精子質(zhì)量及臨床妊娠結(jié)局的影響。本研究納入的是男方精液質(zhì)量正常的IVF周期患者，常規(guī)長方案促排并行IVF，觀察女方不同年齡條件下，男方年齡對IVF妊娠結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示女方年齡<38歲時，男方<40歲組和≥40歲組的著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率并無顯著性差異，該結(jié)果同王婷等[8]和Bellver等[12]研究結(jié)果相似。然而，在女方年齡≥38歲時，男方年齡≥40歲組的著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率明顯低于<40歲組(P<0.05)。提示在女方高齡條件下，男方年齡可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響。有研究也表明當(dāng)女方年齡>35歲時，隨男方年齡增長，生育力降低，流產(chǎn)率增高；當(dāng)女性年齡≥40歲時，因男方年齡導(dǎo)致唐氏綜合征的發(fā)生占50%[13-14]。為進一步分析年齡與妊娠率之間的關(guān)系，本文通過Logistics回歸分析結(jié)果顯示，未校正女方年齡因素影響時，男方年齡≥40歲組較<40歲組臨床妊娠率低(P=0.020)；然而，在校正女方年齡因素影響后，男方年齡與臨床妊娠率無顯著關(guān)系。Kumtepe等[7]研究顯示男方年齡≥40歲組[女方平均年齡為(36.2±4.3)歲]較<40歲組[女方平均年齡為(30.7±4.5)歲]妊娠率明顯下降(P<0.05)，男方年齡對妊娠率的影響依賴女方年齡因素的影響。Whitcomb等[15]研究認為在校正接受供卵患者女方年齡影響因素后，男方年齡對妊娠結(jié)局無顯著影響，男方年齡<50歲與≥50歲的活產(chǎn)率OR值由1.18[95%CI(0.79，1.76)]降低至1.08[95%CI(0.72，1.63)]，相比女方年齡因素，男方年齡對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響較小。

總體而言，男方年齡對妊娠結(jié)局無顯著影響，但當(dāng)女方年齡≥38歲時，男方年齡對妊娠結(jié)局有顯著負面影響。這種影響可能依賴于女方年齡變化而存在，因為對于年輕女性，一定程度上卵母細胞質(zhì)量能彌補男方精子質(zhì)量的缺陷，如卵母細胞的DNA能修復(fù)男方老化精子內(nèi)源性或外源性DNA損傷[6，16]，從而掩蓋了男方高齡可能帶來的負面影響；而隨女方年齡的增長，卵巢功能、卵母細胞質(zhì)量及子宮內(nèi)環(huán)境的逐漸衰退，男性高齡對生育力的負面影響繼而顯現(xiàn)。此外，男性年齡的增長除了導(dǎo)致精子質(zhì)量、精液參數(shù)、生殖激素、睪丸形態(tài)、DNA完整性受損外，精子非整倍體、凋亡異常、印記基因和其他染色體異常的發(fā)生率增加，甚至伴侶妊娠滋養(yǎng)細胞疾病發(fā)生率、子癇前期發(fā)生率、早產(chǎn)率也均增加，精子質(zhì)量可能并不是解釋影響臨床妊娠率的唯一因素[7，13，17]，未來需要更多研究進行分析。

既往在不同研究中由于夫婦年齡分組不同，其得到的研究結(jié)果不盡相同。Koh等[18]研究發(fā)現(xiàn)女方年齡<40歲時，男方年齡的增長對臨床妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響。也有研究認為當(dāng)女方年齡<35歲或<38歲時，男方年齡與臨床妊娠結(jié)局無顯著關(guān)系[8，19]。因此，為了進一步分析女方年齡變化下，男方年齡對妊娠率的影響，對女方年齡、男方年齡進行多分組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅女方年齡≥38歲時，不同男方年齡對臨床妊娠率有顯著影響(P=0.018)，尤其在男方年齡≥40歲時較年輕夫婦(雙方年齡均<35歲)臨床妊娠率顯著降低(P<0.01)，進一步說明在女方高齡條件下，男方年齡的增大對臨床妊娠率可能產(chǎn)生負面影響。同樣地，de La Rochebrochard等[20]研究發(fā)現(xiàn)在控制父親與母親年齡的交互作用后，以雙方年齡均<30歲為對照組，男方年齡≥40歲在女方年齡35～37歲組時妊娠失敗率OR值為2.00[95%CI(1.10，3.61)]，女方年齡38～40歲組時OR值為2.03[95%CI(1.12，3.68)]，女方年齡>40歲組時OR值為5.74[95%CI(2.16，15.23)]，而在女方年齡<35歲時，各組男方年齡OR值無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，Kumtepe等[7]研究也發(fā)現(xiàn)男方年齡與妊娠結(jié)局關(guān)系依賴于女方年齡的作用，遺憾的是，并未對女方年齡進行分層分析。

本研究的不足在于：由于社會因素，夫婦年齡差異一般不會太大，高齡夫婦例數(shù)少及老少配夫妻少見，可能會導(dǎo)致本文研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，且這個不足很難通過擴大樣本量來克服。這可能可以解釋表4中，男方年齡≥45歲組中，女方年齡<35歲、35～37歲和≥38歲組例數(shù)分別為14例、8例和19例，其臨床妊娠率反而增高。其次，影響IVF生殖結(jié)局因素很多，特別是在高齡女性影響下觀察男方年齡對妊娠結(jié)局的影響，高齡女性子宮內(nèi)膜容受性及卵母細胞質(zhì)量減退可能導(dǎo)致男性年齡因素與妊娠結(jié)局關(guān)系的結(jié)果產(chǎn)生偏倚，未來需要更多研究鑒別及論證。此外，多數(shù)研究表示高齡夫婦流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、后代疾病發(fā)生率較其他年輕患者顯著性增高[13，17]，而本研究未納入流產(chǎn)率、活產(chǎn)率數(shù)據(jù)，需要進一步進行妊娠結(jié)局的跟蹤隨訪。

綜上所述，在常規(guī)長方案IVF-ET周期中，控制女方年齡因素影響后，男方年齡對臨床妊娠結(jié)局無明顯影響；但在女方年齡≥38歲時，男方年齡≥40歲可能導(dǎo)致臨床妊娠率降低，研究結(jié)果尚需擴大樣本量進一步分析論證。因此，在IVF-ET助孕時，特別是高齡夫婦，需要綜合考慮雙方年齡因素對妊娠結(jié)局的影響，并應(yīng)告知其因年齡增長所帶來的妊娠風(fēng)險，鼓勵符合IVF適應(yīng)證夫婦盡早行助孕治療。

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