楊秋勛

[摘要]醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險事業(yè)的生命線，是老百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金的安全與完整直接關系到廣大參保人員的切身利益和社會穩(wěn)定。但在醫(yī)療保險、醫(yī)療管理工作過程中，依然存在工作人員緊缺、浪費現(xiàn)象嚴重和排查欺詐行為的力度薄弱等問題，加強醫(yī)療保險管理工作的任務艱巨，責任重大，必要性也越來越突出。

[關鍵詞]醫(yī)療保險；醫(yī)療管理；思路建議

[DOI]1013939/jcnkizgsc201809122

隨著全民醫(yī)保時代的到來，在醫(yī)療開支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫(yī)?；鹫媾R越來越大的壓力，醫(yī)療過程中的浪費現(xiàn)象更是直接造成了醫(yī)?；鸬牧魇В龊冕t(yī)療管理工作，規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為，減小支付風險，保障基金安全運行，是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的重要保障。下面結合磐石市實際工作總結醫(yī)療管理工作中存在的問題、思路和建議。

1醫(yī)療保險管理工作現(xiàn)存問題

11定點機構的過度醫(yī)療行為問題

定點醫(yī)療機構的醫(yī)療管理工作難度在于存在許多過度治療現(xiàn)象，一方面是因為利益的關系，出現(xiàn)不必要的檢查、不必要的治療、不必要的藥物重復使用等現(xiàn)象，這些都是不正當?shù)恼T導消費行為。為此，國家設立了基本藥品目錄，取消藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”“以藥腐醫(yī)”，推進醫(yī)藥分開，以期規(guī)范診療行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。但是財政補助投入不足，為了彌補政府投入不足和醫(yī)院運行成本損耗，又出現(xiàn)了“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。另外，通過降低住院標準，小病大治，調高檢查項目標準等手段來增加收入的行為也屢見不鮮。甚至出現(xiàn)通過虛開醫(yī)囑、虛開檢查項目、虛列住院病病診斷等手段騙取醫(yī)保基金行為。另一方面，醫(yī)療服務具有高風險性，現(xiàn)代社會人們維權意識的提高，醫(yī)療服務提供者為規(guī)避風險，采用防衛(wèi)性醫(yī)療，向患者提供更多、更好、更準確、更昂貴的醫(yī)療服務。

12醫(yī)療服務項目的合理選擇標準無法清楚界定問題

醫(yī)學在發(fā)展革新過程中，不斷研發(fā)新技術、新醫(yī)療設備、新檢驗儀器、新藥物，給患者帶來更多的希望，但在醫(yī)療服務選擇過程中普遍存在著療效以及因此導致的醫(yī)療技術有效使用的不確定性，很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果，也就很難對醫(yī)療服務項目的合理性進行有效準確評價。比如哪些患者適合用高精設備，哪些患者適合用常規(guī)設備，就需要醫(yī)生來判斷了，[1]因為患者不是專業(yè)人士，又處在被醫(yī)者的位置，很容易受到不正當?shù)恼T導，比如一些醫(yī)生給患者推薦高精檢查項目，推薦價格昂貴藥物，因為一個小小的頭痛，就讓患者去做CT，腦部稍有不適就讓患者去做核磁共振，這些行為不會在醫(yī)療上導致大問題，卻能讓患者看病的費用高速上漲，獲利的是醫(yī)療機構及相關人員，損害的卻是醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊叩睦?。

13參?；颊哌^度需求問題

過度需求行為主要表現(xiàn)為無病呻吟、小病大治、夸大病情、冒名頂替等。隨著物質生活提高，人們對健康保護意識也提高，同時對醫(yī)療衛(wèi)生知識一知半解，在患病期間情緒不穩(wěn)定缺乏安全感的情況下，在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，一定要用最好的儀器設備，一定要吃最貴的藥，一定要住最好的病房等，以此來達到心理安慰，卻不知這并不是治病的正確行為，只會增加看病的費用。[2]

14異地就醫(yī)監(jiān)管難度大問題

醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨向大醫(yī)院心理，導致轉往異地上級醫(yī)療機構就醫(yī)的人員逐年增加，醫(yī)療費用持續(xù)增長。異地就醫(yī)行為中，醫(yī)保中心無法像管理本地定點醫(yī)院那樣建立多渠道的監(jiān)管機制，缺乏對過度醫(yī)療行為的有效制約，存在冒名住院，過度檢查、開藥和套取醫(yī)?；鸬娘L險。

15醫(yī)療管理工作無法做到全面實施

全民醫(yī)保時代的到來，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，保險險種不斷增多，醫(yī)保待遇不斷提高，醫(yī)療管理工作任務量越來越重，需要各種人力、物力以及財力上的支持，目前醫(yī)療管理普遍存在工作人員緊缺，醫(yī)療管理監(jiān)管機制不完善，缺乏專業(yè)技術人員，致使日常監(jiān)管的深度及廣度不夠。

2加強醫(yī)療保險管理工作的思考和建議

21建立完善的醫(yī)療保險監(jiān)督管理體系

建立以協(xié)議管理為龍頭，以監(jiān)管辦法、考核辦法、醫(yī)保醫(yī)師管理辦法為依據(jù)，以網絡監(jiān)控、指標評價為主導，以實地檢查、實時監(jiān)控為具體形式，以法律、法規(guī)為后援的規(guī)范的醫(yī)療保險監(jiān)管體系。

22完善醫(yī)藥機構醫(yī)療保險服務協(xié)議管理

加強醫(yī)療保險服務協(xié)議管理，細劃醫(yī)療保險服務協(xié)議內容：包括雙方責任和義務、基本制度管理、就醫(yī)服務管理、藥品和診療項目管理、醫(yī)療費用結算管理、信息管理、監(jiān)督檢查管理、違規(guī)處理等。

23完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險服務考核制度

醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)法律、法規(guī)和定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險服務協(xié)議制定考核標準，對定點醫(yī)藥機構在協(xié)議有效期內提供醫(yī)療保險服務、執(zhí)行醫(yī)療保險政策及履行醫(yī)療保險服務協(xié)議的情況進行考核評價?？己嗽u價結果與定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險費用預算、結算、預留金返還掛鉤。

24完善醫(yī)保支付方式

改后付制為預付制。逐步減少按項目付費，完善以總額控制為基礎，以總額預付、病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組（DRGs）等復合型付費方式，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵約束作用。

25加大對醫(yī)保違法違規(guī)行為的查處打擊力度

與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門之間建立打擊醫(yī)療保險欺詐行為的協(xié)同合作機制，形成聯(lián)合防范和共同打擊的良好氛圍，構建基金監(jiān)管長效機制。

26推進醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設

完善醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，借助信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術，對參保人員在定點零售藥店購藥次數(shù)和費用異常進行提示，對定點零售藥店藥品的進、銷、存進行網上實時監(jiān)管，將醫(yī)療服務的事后監(jiān)管向事前和事中前移，實現(xiàn)醫(yī)保管理方式的重大轉變，形成多角度、全方位的智能監(jiān)控服務體系。

27完善異地就醫(yī)直接結算管理

參保地與就醫(yī)地經辦機構要積極建立健全異地就醫(yī)經辦管理協(xié)作機制，協(xié)同做好參保人員異地就醫(yī)經辦管理服務工作。加強對暫未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算人群的醫(yī)療服務監(jiān)管，以異地就醫(yī)人員持票據(jù)報銷為核查重點，通過信息化手段，支持就醫(yī)地和參保地定期交換就醫(yī)費用信息，對異地就醫(yī)費用進行核查。

28建立完善的醫(yī)療管理工作隊伍

對醫(yī)療管理專業(yè)技術人員應該有針對性地進行相關管理、綜合分析和處理問題能力的培訓，召開專題討論會、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學習培訓等，或引進高素質的專業(yè)技術人員，造就一支高效率、高質量、高素質、辦實事的醫(yī)療管理隊伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。

29深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革

控制醫(yī)療費持續(xù)高速增長，維護基金安全，不僅要加強醫(yī)療監(jiān)督管理，更需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，深化醫(yī)療保險制度改革，如實施醫(yī)藥分家，規(guī)范醫(yī)藥產品的定價機制、流通機制，改革醫(yī)療服務價格體系，加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，推動多種所有制形式醫(yī)療機構之間合理合法競爭等。

3結論

醫(yī)療的創(chuàng)新改革和醫(yī)療保險的快速發(fā)展給人們帶來了更多便利和優(yōu)惠，但醫(yī)療保險醫(yī)療管理工作難度大、存在諸多問題也是事實，為了不浪費社會資源并為人民健康謀福利，推行科學合理的醫(yī)療改革和醫(yī)療保險管理方式勢在必行，這就要求我們要不斷加強醫(yī)療管理工作能力，不斷完善醫(yī)療保障制度，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行。

參考文獻：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，等醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志，2015（2）：93-95.

[2]李中凱，吳婧，郝靖，等三級甲等醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（2）：161-163.