宋 華 鄔紹新 張 俏 李藝揚(yáng)

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕，術(shù)者能多角度“視察”，效果直觀，尤其對(duì)肥胖患者更加有利，成為全子宮切除的主要術(shù)式[1～3]。全子宮切除后陰道斷端縫合是重要的一個(gè)步驟，在沒有輔助器具的幫助下，對(duì)陰道斷端的縫合更加費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。為提高腹腔鏡全子宮切除術(shù)的安全性，2013年9月～2016年12月我們用改進(jìn)的吸耳球輔助進(jìn)行陰道斷端縫合(國(guó)家專利號(hào)：ZL 2013 2 0481142.5)202例(觀察組)，并與2012年1月～2013年9月采用傳統(tǒng)方法陰道斷端縫合95例(對(duì)照組)進(jìn)行回顧性比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2 組患者有明顯經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短等月經(jīng)異?；虬楦雇吹劝Y狀，術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查及彩色B超檢查診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血。常規(guī)行TCT 檢查排除宮頸惡性病變，有異常子宮出血患者術(shù)前常規(guī)行診刮術(shù)，必要時(shí)行宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜惡性病變和血液系統(tǒng)疾病。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：良性子宮病變排除脫垂性大子宮(≥10孕周)，并排除子宮內(nèi)膜、宮頸及附件區(qū)病變，有手術(shù)指征。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及器械 ①改進(jìn)吸耳球：術(shù)前將清潔的吸耳球頂部吸管狀氣嘴剪斷1 cm左右，剪短后的氣嘴口徑﹥5 mm，為方便腹腔鏡器械進(jìn)出，于底部球形氣囊正中剪成“十字”形，如圖1所示。將改造好的吸耳球進(jìn)行包裝塑封經(jīng)環(huán)氧乙烷低溫滅菌后備用。②德國(guó)Storz公司腹腔鏡，浙江桐廬康基公司單雙極電凝鉗，美國(guó)威力ValleyLab公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)。

圖1 吸耳球的準(zhǔn)備過程 A．完整的吸耳球；B.前端剪掉約1 cm，剪短后的氣嘴口徑﹥5 mm；C.底部剪成“十字”形

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血生化檢查、心電圖、胸透、婦科檢查、陰道分泌物、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查及彩超等檢查。術(shù)前陰道碘伏消毒2～3 d，術(shù)前禁食及灌腸，清潔臍部。所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。膀胱截石位，頭低臀高位。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒后鋪巾，留置尿管，陰道內(nèi)放置舉宮器。

腹部手術(shù)：采用trocar第一穿刺法在臍孔處做10 mm長(zhǎng)切口，子宮大者(子宮>孕16周) 取臍上位置，充入CO2氣體(氣腹壓力12～15 mm Hg)，再分別于左側(cè)下腹部置入5、10 mm trocar，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm trocar。常規(guī)視查盆腹腔，舉宮器擺動(dòng)子宮，配合手術(shù)。用LigaSure血管閉合鉗分別電凝電切左右兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉和膀胱返折腹膜。以舉宮杯為標(biāo)志，下推膀胱，分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動(dòng)脈，LigaSure電凝電切，再次充分下推膀胱，游離陰道壁約1.5 cm，用舉宮杯將陰道壁撐起，暴露視野，單極電鉤切開陰道前壁正中處，順序切開整個(gè)陰道壁，可根據(jù)術(shù)中情況自左往右或自右往左。創(chuàng)面電凝止血。

陰道手術(shù)：取出舉宮杯，將子宮沿骨盆曲線自陰道娩出，若子宮過大可切開逐塊取出。然后進(jìn)行陰道斷端的縫合，觀察組將準(zhǔn)備好的吸耳球放入陰道內(nèi)，放置時(shí)需將球形氣囊向上，并放入陰道斷端處，因球形氣囊是一種橡膠材質(zhì)的器械，放入后與陰道斷端緊密吻合，充分暴露陰道斷端。自陰道通過吸耳球放入可吸收縫合線，連續(xù)縫合陰道斷端，縫合后沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，將縫合線連同10 mm trocar一并取出。同時(shí)取出陰道內(nèi)吸耳球，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組直接進(jìn)行縫合，縫合后沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，將縫合線連同10 mm trocar一并取出。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(trocar進(jìn)腹到皮膚縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量[吸引量-沖洗量]、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：肛門已排氣、生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、切口愈合良好無滲出、二便正常)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05),2組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。觀察組未發(fā)生術(shù)后病發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥4例(3例陰道殘端出血，1例陰道殘端炎)，經(jīng)止血、抗炎、局部上藥對(duì)癥治療后均治愈。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

縫合陰道斷端是腹腔鏡下子宮全切術(shù)的一個(gè)重要步驟，縫合時(shí)因視野小、暴露差，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。如果縫合不到位，容易造成縫線滑脫、斷端出血、切口疝等[3，7]。目前，關(guān)于腹腔鏡下子宮全切術(shù)陰道斷端的處理鮮有報(bào)道。

為改善腹腔鏡下子宮全切術(shù)陰道斷端的縫合，我們用改進(jìn)的吸耳球進(jìn)行陰道斷端輔助縫合，借助吸耳球縫合陰道斷端，可以防止CO2氣體外漏，并且視野暴露清楚，簡(jiǎn)化操作程序，使手術(shù)變得簡(jiǎn)單易操作。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)，我們使用單極電凝鉤切開陰道壁，因其在切割的同時(shí)能對(duì)毛細(xì)血管和小血管進(jìn)行封閉，沿舉宮杯內(nèi)緣切開陰道壁及主、骶韌帶，當(dāng)切到兩側(cè)穹隆時(shí)可能會(huì)遇到出血，此時(shí)可先用雙極電凝鉗夾出血點(diǎn)止血后，再進(jìn)行切割。完全切除子宮后，關(guān)閉氣腹，將切除的子宮沿陰道娩出。助手分開兩側(cè)小陰唇，將事先準(zhǔn)備好的吸耳球放入陰道內(nèi)，重新開放氣腹，將1-0可吸收線沿改進(jìn)的吸耳球送入腹腔，我們采用連續(xù)縫合陰道斷端，縫合完畢將陰道內(nèi)的吸耳球取出，縫針由腹壁內(nèi)10 mm trocar取出?？p合陰道斷端時(shí)使用改進(jìn)的吸耳球很有幫助，它可以將陰道穹隆適度撐起，有利于下推膀胱及宮旁組織，同時(shí)使輸尿管外移，其支撐作用大大提高縫合的速度和安全性。以往我們將無菌紗布放入一次性醫(yī)用無菌橡膠手套中，填塞到陰道內(nèi)，因無菌手套厚度薄，無支撐作用，縫合時(shí)誤將橡膠手套與斷端組織縫合在一起?；颊咝g(shù)后3 d出現(xiàn)無原因發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，但術(shù)后患者一直出現(xiàn)陰道分泌物增多，水樣，淡粉色，術(shù)后1個(gè)月于門診復(fù)查，行內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)陰道斷端有一塊約0.3 cm×0.2 cm的白色橡膠，取出陰道內(nèi)殘留的橡膠，對(duì)陰道進(jìn)行消毒，1周后再次復(fù)診，患者陰道斷端愈合良好。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，明顯少于對(duì)照組(P=0.010)?？梢?，用改進(jìn)的吸耳球進(jìn)行陰道斷端縫合具有實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。

我們體會(huì)如下：①吸耳球價(jià)格低廉，橡膠材質(zhì)具有一定的彈性，形態(tài)、大小適中，放入陰道內(nèi)可以很好的撐起陰道斷端，暴露效果好，視野清晰。②縫線的傳遞可以自由通過吸耳球進(jìn)出盆腔，而不需要通過拔出10 mm trocar，損傷該切口。③吸耳球放入陰道內(nèi)有效阻止腹腔內(nèi)CO2氣體外漏，不影響手術(shù)視野，操作更方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。④縫合陰道斷端時(shí)，因吸耳球底部弧形球面將陰道斷端撐起，縫合效果更確切，從而避免遺漏或縫合過多斷端周圍組織，同時(shí)避免損傷膀胱、直腸、周圍組織等。⑤吸耳球比以往的橡膠手套、紗布強(qiáng)度大、厚度更厚，從而避免將其與斷端組織縫合在一起。⑥術(shù)中可對(duì)陰道斷端進(jìn)行有效的電凝止血，防止血管回縮出血。

綜上所述，我們認(rèn)為吸耳球在腹腔鏡子宮全切術(shù)中應(yīng)用較為安全，具有操作簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣使用。

1 尚慧玲，李光儀，韓玉斌，等．腹腔鏡全子宮切除1006例分析．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(9):579-581．

2 Dubois PE, Putz L, Jamart J, et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: A randomised controlled trial.Eur J Anaesthesiol,2014,31(8):430-436.

3 張 魁，周建興，任 睿，等.腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術(shù)與開腹大子宮切除術(shù)的比較研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):802-804．

4 Walsh CA, Walsh SR, Tang TY, et al. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144(1):3-7.

5 Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, et al. Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches. Obstet Gynecol,2009,114(5):1041-1048.

6 Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with bidirectional barbed suture. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2):218-223.

7 Terai Y, Tanaka T, Sasaki H, et al. Total laparoscopic modified radical hysterectomy with lymphadenectomy for endometrial cancer compared with laparotomy. J Obstet Gynaecol Res,2014,40(2):570-575.