子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的預(yù)后因素：巢式病例對照研究

王家鶴 潘曉萌 孔繁斗 李 冰 董曉紅 韓 璐

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

陰道斷端裂開是指陰道斷端前、后壁之間部分或全層裂開，伴或不伴腹腔內(nèi)容物脫出。陰道斷端裂開是全子宮切除術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為陰道流血、流液及腹痛，甚至腹腔內(nèi)容物脫出。其發(fā)生率雖低，但一旦發(fā)生需要緊急評估和再次手術(shù)，對患者的心理和身體都帶來極大傷害。本研究采用巢式病例對照研究方法，分析2015年1月～2018年9月4所醫(yī)院婦科收治的子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的臨床資料，探討發(fā)生陰道斷端裂開的臨床特征和預(yù)后因素，旨在加強圍術(shù)期管理，盡可能降低該病發(fā)病風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月～2018年9月大連市婦幼保健院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、大連市友誼醫(yī)院收治的全子宮切除術(shù)及廣泛性全子宮切除術(shù)的隊列，將術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開21例納入病例組，4所醫(yī)院病例數(shù)分別為18、1、1、1例。通過病例組的手術(shù)日期，檢索同一術(shù)者在同一醫(yī)院中此時點最為接近的全子宮切除術(shù)或廣泛性全子宮切除術(shù)，按1∶4頻數(shù)匹配未發(fā)生陰道斷端裂開的84例為對照組。

1.2 研究方法

采用回顧性巢式病例對照研究的方法，由5名婦科醫(yī)師通過醫(yī)院電子病例數(shù)據(jù)庫收集、記錄、歸納納入研究的病例資料信息，包括一般情況(年齡、BMI、是否絕經(jīng))，既往惡性腫瘤手術(shù)史，原發(fā)疾病(良、惡性)，圍術(shù)期合并癥(貧血、糖尿病、高血壓)，手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)途徑、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間)共12項變量。以發(fā)生陰道斷端裂開的患者為研究對象，比較病例組和對照組臨床特點，并進行單因素、多因素回歸分析，以找出發(fā)生陰道斷端裂開的預(yù)后因素。分析全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的臨床特征及可能的誘因。本研究獲得大連市婦幼保健院暨大連市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020022)，符合知情同意、控制風(fēng)險、保護隱私等原則。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 21例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的臨床特征

年齡(50.6±4.6)歲，BMI 23.2±3.0。絕經(jīng)11例，絕經(jīng)年限(3.73±2.65)年。既往惡性腫瘤手術(shù)史2例，術(shù)后均行化療。合并高血壓4例，貧血7例(輕度3例，中度4例)，腦血栓1例，甲狀腺功能減退(甲減)1例。良性疾病9例，惡性腫瘤7例，宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)4例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例。

陰道斷端裂開發(fā)病距手術(shù)時間10天～34個月，中位數(shù)3個月。主要癥狀：陰道流血7例，陰道流液6例，疼痛5例，無明顯臨床癥狀于門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)5例。伴腹腔內(nèi)容物脫出8例(其中5例腸管脫出于陰道內(nèi)，1例腸系膜脫出于陰道內(nèi)，2例腸管脫出于陰道外口)。19例手術(shù)縫合陰道斷端，2例保守治療，均愈合良好。

2.2 單因素分析結(jié)果

見表1。相比于對照組，病例組BMI≥24比例低，原發(fā)疾病為惡性腫瘤比例高，腹腔鏡比例高，手術(shù)時間長(P<0.05)。2組年齡、絕經(jīng)比例、術(shù)前合并癥、出血量及住院時間差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 多因素分析結(jié)果

見表2。BMI、手術(shù)時間及手術(shù)途徑是全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的獨立預(yù)后因素。

2.4 發(fā)病誘因

發(fā)病直接誘因為性生活4例，放療3例，便秘3例，陰式超聲檢查2例，膀胱陰道瘺1例，陰道斷端感染1例，慢性咳嗽1例，余6例未發(fā)現(xiàn)直接誘因。

3 討論

3.1 臨床特征

Hur等[1]報道的10例陰道斷端裂開患者中位發(fā)病時間為11周。文獻報道中最早于術(shù)后3天發(fā)生，最晚術(shù)后30年[2,3]。本組發(fā)病時間術(shù)后10天～34個月，中位數(shù)3個月。不同文獻報道其就診的第一主訴不同，疼痛為58%～100%，陰道流液為55.6%，流血為23.5%～90%，伴隨腹腔內(nèi)容物脫出為35%～67%[4,5]，尚有極少部分患者無明顯臨床癥狀。本組主要表現(xiàn)陰道流血(7例)、流液(6例)，以疼痛為主訴最少(5例)，8例伴腹腔內(nèi)容物脫出。5例無明顯臨床癥狀術(shù)后常規(guī)門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)，提示全子宮切除術(shù)后應(yīng)定期隨診。

表1 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開預(yù)后因素的單因素分析

表2 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析

3.2 預(yù)后因素

Donnellan等[6]的研究顯示BMI≥30的女性發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險較低(OR=0.29，P=0.02)，Das等[7]的研究顯示年齡的增加(OR=0.95)和BMI(OR=0.98)對陰道斷端裂開均為保護因素。本研究結(jié)果顯示，年齡對術(shù)后陰道斷端裂開的發(fā)生無影響，BMI是影響陰道斷端裂開的獨立預(yù)后因素，病例組BMI≥24的比例低于對照組，認(rèn)為較高的BMI是陰道斷端裂開的保護因素，但目前仍需要大樣本研究的支持。惡性腫瘤為影響陰道斷端裂開的預(yù)后因素，F(xiàn)uchs Weizman等[8]的研究顯示，發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險惡性腫瘤較良性疾病高3倍，本研究結(jié)果也表明惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險較高，這與惡性腫瘤患者本身的特點如高齡、多有合并癥、手術(shù)時間長、需術(shù)后放化療等輔助治療有關(guān)。婦科惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)清掃可能造成盆腔積液，影響陰道斷端愈合。本研究結(jié)果顯示病例組手術(shù)時間長，目前有關(guān)陰道斷端裂開的報道中無明確手術(shù)時間與斷端裂開的相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間長是獨立預(yù)后因素，但強度較低(OR=1.016)，仍需要更多病例研究的支持。影響手術(shù)時間的因素較多，包括患者因素如肥胖，疾病因素如惡性腫瘤，術(shù)者因素如手術(shù)技巧等，唯有術(shù)者因素為可干預(yù)因素，應(yīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備及評估，提高術(shù)者手術(shù)技巧，盡可能縮短手術(shù)時間可能對降低術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開有益。

大多數(shù)研究表明腹腔鏡手術(shù)發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險明顯高于經(jīng)腹及經(jīng)陰道手術(shù)。Fuchs Weizman等[8]的多元回歸分析結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后陰道斷端裂開風(fēng)險更高(OR=23.4，P=0.007)。本研究結(jié)果表明腹腔鏡術(shù)后發(fā)病風(fēng)險較開腹手術(shù)高9.598倍。分析可能的原因包括：陰道斷端縫合張力不足出現(xiàn)斷端出血；斷端邊緣縫合間距過寬對合不良；打結(jié)過松容易引起滑脫、出血，打結(jié)過緊容易引起組織缺血、壞死，均影響局部組織愈合，增加陰道斷端裂開的風(fēng)險。術(shù)者經(jīng)驗是重要的影響因素。Hur等[5]報道同一術(shù)者隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)后陰道斷端裂開的發(fā)生率逐步下降。本研究對照組與病例組均為同一時點、同一術(shù)者的操作，避免手術(shù)經(jīng)驗對結(jié)果的影響。腹腔鏡手術(shù)能量器械的使用是必不可少的，相對開腹手術(shù)的冷刀，使用能量器械切開陰道會致陰道斷端及一定范圍內(nèi)陰道壁組織熱損傷，甚至組織壞死，增加斷端愈合不良的幾率。梁軍等[9]研究表明能量器械比冷刀對組織的損害更嚴(yán)重，不同電外科設(shè)備產(chǎn)生不同強度的組織破壞，其中超聲刀最小，雙極電刀最嚴(yán)重。建議盡量減少能量器械的應(yīng)用，對陰道斷端出血用縫扎止血代替電凝，以降低陰道斷端裂開的發(fā)生,可以參考宋華等[10]應(yīng)用改進的吸耳球法縫合陰道斷端。

3.3 誘發(fā)因素

性生活被認(rèn)為是發(fā)生陰道斷端裂開的最常見的直接誘發(fā)因素。術(shù)后過早或頻繁的性生活反復(fù)對陰道斷端產(chǎn)生直接暴力沖擊作用，并易引發(fā)殘端炎性反應(yīng)，導(dǎo)致斷端愈合不良及裂開。Hur等[1]報道性生活后陰道斷端裂開發(fā)生于術(shù)后6周～4個月，中位數(shù)11周。目前尚無明確證據(jù)表明術(shù)后多久開始性生活是安全的，多建議術(shù)后禁止性生活3個月，對于有惡性腫瘤術(shù)后放化療等高危因素者，應(yīng)延長禁止性生活時間，建議先行陰道檢查判斷陰道斷端愈合良好再行性生活。接受術(shù)后放化療等輔助治療者陰道斷端裂開發(fā)生率(3%)明顯高于未進行輔助治療者(0.4%)[11]，其可能機制為輔助放療造成的局部進行性閉塞性動脈炎引起組織缺血、缺氧，影響組織愈合，增加陰道斷端裂開的風(fēng)險[12]。Drudi等[11]觀察到輔助治療術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的時間更早，平均發(fā)病時間為23天。Nezhat等[13]建議至少術(shù)后6周以后再行放射治療，給組織足夠的愈合時間?；熆梢酝ㄟ^影響膠原蛋白合成與沉淀，減少成纖維細(xì)胞增生或抑制毛細(xì)血管芽出等影響傷口愈合；同時，化療還可以引起骨髓抑制使全血細(xì)胞減少，抑制自身代謝，延遲愈合。便秘與慢性咳嗽可引起腹壓增加，作用于尚未完全愈合的陰道斷端，易誘發(fā)陰道斷端裂開。本組4例發(fā)病考慮與長期慢性咳嗽及便秘有關(guān)，術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)和藥物治療。趙雪松等[14]報道6例全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開中3例發(fā)生于陰式超聲檢查后。本組2例發(fā)生于陰式超聲檢查后，均發(fā)在術(shù)后3個月。對于有影響預(yù)后因素的全子宮切除術(shù)后患者，建議酌情后延陰式超聲檢查時間，或行腹式超聲檢查。本組2例因感染陰道斷端裂開，1例大腸埃希菌感染，1例膀胱陰道瘺合并感染。感染是公認(rèn)的引起陰道斷端裂開的誘發(fā)因素之一[15]。故圍術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防感染，注意外陰部清潔，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范性使用抗生素。

綜上，陰道斷端裂開是全子宮切除術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防為主。提高腹腔鏡手術(shù)技巧，避免能量器械處理陰道斷端，加強有合并癥患者及惡性腫瘤的圍術(shù)期管理，避免過早性生活、陰式超聲檢查，積極干預(yù)高腹壓慢性病，以盡量避免誘發(fā)因素，降低陰道斷端裂開的發(fā)病風(fēng)險。