血糖居高不下不妨從這些方面找找原因

○濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

不論在門診還是在糖尿病教育課堂上，糖友向我咨詢最多的一個(gè)問(wèn)題是：血糖為什么老是居高不下？或是忽高忽低、反反復(fù)復(fù)？

影響血糖的因素眾多，涉及到飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥、診斷、監(jiān)測(cè)等方方面面，具體到每個(gè)患者又不盡相同。糖友不妨對(duì)照一下，看看自己的問(wèn)題究竟出在哪里。

?控制飲食了嗎？

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。無(wú)論是1型還是2型糖尿病，不管病情是輕是重，是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。飲食治療有助于控制體重、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)、降低血糖、減少降糖藥物用量。血糖輕度增高的糖尿病人，單純依靠飲食控制即可使血糖恢復(fù)正常；相反，如果不注意控制飲食，還胡吃海喝，即便增加藥量也難以使血糖維持正常。

但飲食控制絕不等于“饑餓療法”或是“嚴(yán)重偏食”，這樣會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良或者饑餓性酮癥。

?堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)了嗎？

運(yùn)動(dòng)本身就是一個(gè)消耗能量的過(guò)程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進(jìn)肌糖原的分解，以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用；運(yùn)動(dòng)還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效；此外，運(yùn)動(dòng)還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動(dòng)。因此，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)有助于對(duì)血糖的控制。

運(yùn)動(dòng)切忌“三天打漁，兩天曬網(wǎng)”。此外，不要做高強(qiáng)度的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，后者反而會(huì)升高血糖。

?藥物選擇是否得當(dāng)？

糖尿病用藥講究個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能狀況、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、有無(wú)并發(fā)癥等，合理用藥。根本不存在適合于所有糖尿病患者的特效藥，適合自己的就是最好的。

拿2型糖尿病來(lái)說(shuō)，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常提示胰島素分泌不足，應(yīng)選用胰島素促泌劑；對(duì)于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。許多患者在虛假?gòu)V告的誤導(dǎo)下，選用降糖效果不確切的中成藥或保健品來(lái)代替降糖藥，由于選藥不當(dāng)，效果不好也就不足為怪了。

?用藥劑量是否合適？

藥量不足導(dǎo)致血糖居高不下，很好理解。其實(shí)，藥量過(guò)大同樣也會(huì)使血糖居高不下。這是因?yàn)?，藥量過(guò)大可導(dǎo)致低血糖后反跳性高血糖，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂“矯枉過(guò)正”、“物極必反”。對(duì)于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是“降糖藥用量不足”還是“低血糖后反跳性高血糖”，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。

?藥物用法是否正確？

降糖藥種類很多，用法各異，使用得當(dāng)則事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好于餐前半小時(shí)服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳；拜唐蘋的作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒(méi)有任何效果。再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日3次服用，有的每日1次即可。糖適平、美吡達(dá)等屬短效制劑，應(yīng)當(dāng)一日3次餐前服用，如果每日1～2次，則很難使全天的血糖得到滿意控制；瑞易寧、格列美脲等屬長(zhǎng)效制劑，每日服用1次即可。

?藥物聯(lián)用是否合理？

單一藥物治療在開始時(shí)多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥方案。但有人錯(cuò)誤地將作用機(jī)制完全相同的同類藥物聯(lián)用，如用優(yōu)降糖與美吡達(dá)聯(lián)用，這樣不僅達(dá)不到理想的降糖效果，反而會(huì)增加藥物的副作用。聯(lián)合用藥要求將2種（或2種以上）作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用，如“糖適平+二甲雙胍”、“諾和龍+阿卡波糖”等，這樣降糖效果好且副作用小。

?治療依從性如何？

由于種種原因，有些病人治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高、波動(dòng)。不少病人服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時(shí)，再服原先降糖藥的劑量就很難達(dá)到治療目標(biāo)。

患糖尿病后，千萬(wàn)要牢記：任何降糖藥只能在服藥時(shí)使血糖下降，而不能長(zhǎng)期維持，更不能根治糖尿病。因此要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，穩(wěn)定血糖在正常范圍。

?胰島功能是否衰竭？

2型糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)，胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因?yàn)榇祟愃幬镏饕峭ㄟ^(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當(dāng)患者胰島功能嚴(yán)重降低，這類藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達(dá)等磺脲類藥物）的作用就會(huì)大打折扣，甚至完全失效，致使血糖居高不下。

?是否存在胰島素抵抗？

胰島素抵抗，通俗地講就是機(jī)體對(duì)胰島素不敏感，多見(jiàn)于肥胖患者。如果存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類、噻唑烷二酮類），單獨(dú)使用胰島素或胰島素促泌劑效果欠佳。

?是否在服用對(duì)降糖有影響的其他藥物？

有些糖尿病患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質(zhì)激素、β—受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等，很容易導(dǎo)致血糖升高失控。

?是否并存其他內(nèi)分泌疾病？

有些糖尿病患者同時(shí)合并其他內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥（生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多）、庫(kù)興氏病（皮質(zhì)醇分泌過(guò)多）等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導(dǎo)致血糖升高。

?是否存在應(yīng)激因素？

感染、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、妊娠等應(yīng)激因素，皆可使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導(dǎo)致血糖居高不下。對(duì)于血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等。

?有無(wú)不良情緒？

心理因素對(duì)血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過(guò)度興奮等情緒變化，都會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高。因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過(guò)度疲勞也會(huì)引起血糖的波動(dòng)。

?睡眠好不好？

糖友每天需保證6～8小時(shí)的睡眠。長(zhǎng)期失眠或熬夜會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。

?是否受到氣候的影響？

糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動(dòng)。冬季來(lái)臨，食量增多，戶外活動(dòng)減少，加之寒冷刺激，這些因素均可導(dǎo)致血糖升高。

?是否存在誤診誤治？

1型糖尿病主要見(jiàn)于兒童，但成人期發(fā)病的1型糖尿?。ǔ扇穗[匿性自身免疫性糖尿?。┮膊缓币?jiàn)，由于癥狀與2型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對(duì)口服降糖藥治療有效），加上對(duì)糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為2型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過(guò)不了多久，病人就會(huì)出現(xiàn)口服降糖藥失效，血糖反彈。

?是否疏于血糖監(jiān)測(cè)？

定期的血糖監(jiān)測(cè)，有助于了解病情，指導(dǎo)藥物調(diào)整。有些病人不重視血糖監(jiān)測(cè)，吃藥憑著感覺(jué)走，這樣血糖很難得到良好控制。

總之，血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，都會(huì)影響對(duì)血糖的控制。但只要找準(zhǔn)原因，對(duì)癥施治，控制好血糖也并非難事。