周雙槳，蔡焱煜，尚翠華，亓向前，張立剛，陳紅梅，陳景旭(.北京回龍觀醫(yī)院，北京 00096；.長治市精神衛(wèi)生中心，山西 長治 0460 通信作者：陳景旭，E-mail：chenjx0@63.com)

雙相障礙是一種以情緒低落與情感高漲反復(fù)交替發(fā)作為特征的重性精神疾病，一般人群中的發(fā)病率為1%～5%[1-3]。雙相障礙患者自殺率約為15%，死亡年齡比一般人群早10～20年[4-5]。由于雙相障礙在不同的發(fā)作周期中臨床表現(xiàn)差異很大，且常因患者對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏、存在病恥感等，沒有及時(shí)到精神疾病?？漆t(yī)院就診，而首選綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、心理科等診治，因此臨床上識(shí)別率不高，很容易誤診和漏診。一系列研究表明，雙相障礙的誤診率高達(dá)41.1%～69.0%[6-7]，而雙相障礙患者從發(fā)病到確診平均大約需要5～7年的時(shí)間[7]。目前國內(nèi)關(guān)于雙相障礙識(shí)別和診斷的研究較少且研究結(jié)論不一致[8-9]，本研究對(duì)在精神疾病專科醫(yī)院住院的雙相障礙患者進(jìn)行大樣本的回顧研究，了解其臨床特征及診治情況，為雙相障礙患者的診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2015年12月-2017年6月在北京回龍觀醫(yī)院住院的雙相障礙患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)雙相抑郁/雙相躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病者；②內(nèi)分泌疾病患者；③孕期或哺乳期婦女；④繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病所致的情感障礙、酒精和藥物依賴、焦慮障礙、惡劣心境、神經(jīng)癥、人格障礙；⑤首次抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、混合發(fā)作者；⑥資料不完整者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共227例。對(duì)反復(fù)住院的病例以最近一次住院資料為準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩名主治及以上職稱的臨床醫(yī)生在測(cè)評(píng)前經(jīng)過一致性培訓(xùn)，根據(jù)患者復(fù)診順序于每天8∶00-17∶00在固定診室內(nèi)進(jìn)行評(píng)定，每位患者評(píng)定耗時(shí)約30 min。評(píng)定內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等人口學(xué)資料，發(fā)病次數(shù)、病程、本次住院天數(shù)、情感障礙家族史、診斷分型、首次發(fā)病類型、既往主要發(fā)作類型，首次發(fā)病年齡、抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)、混合發(fā)作次數(shù)、首次就診年齡、首次確診年齡、首次就診途徑，第幾次發(fā)病時(shí)診斷為雙相障礙、首次發(fā)病至首次使用情感穩(wěn)定劑時(shí)間、第幾次發(fā)病時(shí)開始使用情感穩(wěn)定劑等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料和臨床特征

納入雙相障礙患者共227例，包括躁狂發(fā)作163例(71.81%)，抑郁發(fā)作54例(23.79%)，混合發(fā)作10例(4.41%)。其中男性105例(46.26%)，女性122例(53.74%)；平均年齡(36.44±12.41)歲，平均發(fā)病年齡(25.41±9.64)歲，首次就診年齡(27.02±10.52)歲；70例(31.96%)患者精神疾病家族史陽性。將全部住院患者按不同發(fā)作類型劃分為3個(gè)亞組：躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和混合發(fā)作，比較三組性別、年齡等基本人口學(xué)指標(biāo)和臨床資料的差異。結(jié)果顯示，三組住院次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.78，P<0.01)。見表1。

表1 雙相障礙患者的人口學(xué)資料和臨床特征

2.2 首次發(fā)病后是否就診的患者發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)比較

首次發(fā)病即就診患者疾病發(fā)作次數(shù)及因情感障礙住院次數(shù)與首次發(fā)病后未就診者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 首次發(fā)病后是否應(yīng)用情感穩(wěn)定劑的患者發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)比較

將住院情感障礙患者按首次發(fā)病后是否應(yīng)用情感穩(wěn)定劑(鋰鹽或丙戊酸鹽)分組，使用者的躁狂發(fā)作次數(shù)與未使用者比較異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組抑郁發(fā)作次數(shù)和因情感障礙住院次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 首次就診途徑與第幾次確診及情感穩(wěn)定劑的選擇

將患者按首次就診于精神專科醫(yī)院與非精神?？漆t(yī)院(綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、心理咨詢機(jī)構(gòu)等)分組，兩組第幾次確診比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3(2～4)vs. 3(2～5)，P<0.05]，兩組使用情感穩(wěn)定劑的人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[117(92.86%) vs. 47(46.53%)，χ2=60.00，P<0.01]。兩組最近1年發(fā)作次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)和因情感障礙住院次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 首次發(fā)病后是否就診的患者發(fā)作次數(shù)比較[M(Q1～Q2)]

表3 首次發(fā)病后是否應(yīng)用情感穩(wěn)定劑的患者發(fā)作次數(shù)比較[M(Q1～Q2)]

3 討 論

雙相障礙是一種嚴(yán)重威脅人類身心健康的慢性、復(fù)發(fā)性精神疾病，在臨床上很容易出現(xiàn)誤診、漏診及不恰當(dāng)?shù)闹委?，因此?duì)其未能獲得滿意的識(shí)別率和及時(shí)有效的治療，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，雙相障礙住院患者中，男女比例相當(dāng)，這與雙相障礙發(fā)病的性別比例一致。住院的雙相障礙患者中，以躁狂發(fā)作者居多，這可能與雙相障礙患者在躁狂相社會(huì)功能受損較為顯著、帶來的破壞性后果較為嚴(yán)重有關(guān)。在發(fā)病年齡方面，雙相障礙住院患者平均發(fā)病年齡為25歲左右，這與國內(nèi)外既往研究結(jié)果一致[11-16]。其中，雙相障礙混合發(fā)作的發(fā)病年齡較早，與Schwartzmann等[17]的研究結(jié)果接近。首次發(fā)病后是否應(yīng)用情感穩(wěn)定劑對(duì)躁狂發(fā)作次數(shù)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而對(duì)抑郁發(fā)作次數(shù)影響不突出，表明早期應(yīng)用情感穩(wěn)定劑(鋰鹽、丙戊酸鹽)對(duì)雙相障礙患者躁狂發(fā)作的影響較抑郁發(fā)作更明顯，這與嚴(yán)保平等[18-20]研究結(jié)果一致。

本研究納入的227例患者中，就診于精神專科醫(yī)院的患者在發(fā)病次數(shù)相對(duì)較少時(shí)便被確診，提示臨床醫(yī)生尤其是非精神專科醫(yī)院的醫(yī)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)精神科知識(shí)的學(xué)習(xí)。對(duì)雙相障礙患者應(yīng)全面深入地進(jìn)行檢查，充分詢問病史，關(guān)注縱向病程特點(diǎn)、躁狂及輕躁狂癥狀等，加強(qiáng)對(duì)雙相障礙的早期識(shí)別。也倡導(dǎo)患者應(yīng)盡量首次到精神?？漆t(yī)院就診，減少或避免雙相障礙的誤診、漏診，有利于進(jìn)行及時(shí)規(guī)范化治療，最大程度地緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。首次就診于精神?？漆t(yī)院和非精神?？漆t(yī)院的患者數(shù)相當(dāng)，但應(yīng)用情感穩(wěn)定劑的例數(shù)卻有差異，就診于精神專科醫(yī)院患者應(yīng)用情感穩(wěn)定劑的比例(92.86%)與2006年一項(xiàng)10省市雙相障礙的調(diào)查中情感穩(wěn)定劑應(yīng)用比例(88.3%)相當(dāng)[18]，而就診于非精神?？漆t(yī)院患者應(yīng)用情感穩(wěn)定劑的比例(46.53%)低于上述比例。《中國雙相障礙防治指南》明確指出，雙相障礙的治療應(yīng)以情感穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)，藥物治療推薦建議：不論是雙相躁狂還是雙相I型抑郁，鋰鹽、丙戊酸鹽等情感穩(wěn)定劑都應(yīng)作為首選推薦[21]。鋰鹽、丙戊酸鹽等作為維持治療有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，可使發(fā)作間歇期延長、癥狀減輕、發(fā)作頻率減少或終止發(fā)作[22]。

[1] Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication[J]. Arch Gen Psychiatry, 2005, 62(6): 593-602.

[2] Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859): 2197-2223.

[3] Regeer EJ, ten Have M, Rosso ML, et al. Prevalence of bipolar disorder in the general population: a reappraisal study of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study[J]. Acta Psychiatr Scand, 2004, 110(5): 374-382.

[4] Miller C, Bauer MS. Excess mortality in bipolar disorders[J]. Curr Psychiatry Rep, 2014, 16(11): 1-7.

[5] Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Cardiovascular morbidity and mortality in bipolar disorder[J]. Ann Clin Psychiatry, 2011, 23(1): 40-47.

[6] 史堯勝. 雙相障礙51例誤診分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2009, 21(6): 599.

[7] Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder[J]. J Clin Psychiatry, 2003, 64(2): 161-174.

[8] 林康廣, 陳玲玉, 陳琨, 等. 雙相障礙誤診及患者求醫(yī)軌跡[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2016, 29(5): 419-423.

[9] 羅炯, 路亞洲, 李曉虹, 等. 雙相障礙住院患者臨床特征及診治相關(guān)因素的回顧性研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 26(3): 192-195.

[10] Kasper S. Issues in the treatment of bipolar disorder[J]. Eur Neuropsychopharmacol, 2003, 13(Suppl 2): 37-42.

[11] Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL, et al. Affective disorders in five United States communities[J]. Psychol Med, 1988, 18(1): 141-153.

[12] 金衛(wèi)東, 陳炯, 邢保平, 等. 抑郁首發(fā)的雙相心境障礙與反復(fù)發(fā)作抑郁的回顧性對(duì)照研究[J]. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué), 2007, 16(1): 33-34.

[13] 徐樂平, 金衛(wèi)東, 蘇宗榮, 等. “軟雙相抑郁”的臨床相關(guān)因素對(duì)照分析[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2003, 16(1): 33-34.

[14] 徐文煒, 陶偉谷. 高復(fù)發(fā)率單相抑郁研究[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 13(6): 331-333.

[15] 金衛(wèi)東, 陳虹, 邢保平, 等. 以抑郁首發(fā)的雙相情感障礙68例臨床分析[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 14(2): 96.

[16] 張耀鋒, 金衛(wèi)東, 陳炯, 等. 雙相抑郁與單相抑郁臨床相關(guān)特征差異的Meta分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(10): 846-848.

[17] Schwartzmann AM, Amaral JA, Issler C, et al. A clinical study comparing manic and mixed episodes in patients with bipolar disorder[J]. Rev Bras Psiquiatr, 2007, 29(2): 130-133.

[18] 嚴(yán)保平, 崔偉, 成玉敏, 等. 雙相情感障礙中心境穩(wěn)定劑的處方方式調(diào)查[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2014, 40(4): 241-244.

[19] M?ller HJ, Nasrallah HA. Treatment of bipolar disorder[J]. J Clin Psychiatry, 2003, 64(Suppl 6): 9-17.

[20] 陳福新. 急性躁狂發(fā)作的治療策略[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2009, 22(4): 附1-附2, 附5.

[21] 于欣, 方貽儒. 中國雙相障礙防治指南[M]. 2版. 北京: 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社, 2015: 51-55.

[22] 沈一峰, 李華芳, 顧牛范. 心境穩(wěn)定劑臨床應(yīng)用的相關(guān)問題[J]. 上海精神醫(yī)學(xué), 2002, 14(3): 177-182.