楊建桃，陳俊敏，顧俊青，李紅浪

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330000)

自1991年Kitano等完成了第1例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)以來，經(jīng)過20多年的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，相關(guān)的臨床研究也越來越多的被開展。研究表明，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌手術(shù)具有術(shù)中視野清晰、出血少、切口小、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并且具有同樣的近遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)器械設(shè)備的發(fā)展，全腹腔鏡全胃切除術(shù)在越來越多的有條件的中心得到了開展，其關(guān)鍵的難點(diǎn)仍集中于全胃切除后的消化道重建[1, 2]。目前，依據(jù)使用吻合器械的不同主要可分為圓形吻合器吻合法和直線切割閉合器吻合法兩種吻合方式。本文就目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的全腹腔鏡下全胃切除術(shù)后消化道重建方式綜述如下。

1 使用圓形吻合器的腹腔鏡下食管-空腸吻合

在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中，圓形吻合器最常被用于消化道重建，外科醫(yī)生對(duì)于這類設(shè)備的詳細(xì)技術(shù)要點(diǎn)和操作方式自然也是最熟悉的；因此，對(duì)于全腹腔鏡下消化道重建方式的研究，早期也更多的聚焦于使用圓形吻合器的各種重建方法。其主要的難點(diǎn)在于腹腔鏡下的荷包縫合及抵釘座的置入。針對(duì)于此，早期對(duì)于全腹腔鏡下消化道重建方式的研究也多是關(guān)于食管的荷包縫合和抵釘座置入的技術(shù)及器械的改進(jìn)。

1.1 使用荷包縫合器的消化道重建 傳統(tǒng)開放手術(shù)中使用的荷包縫合器，由于其存在頭部體積大及手桿較短等缺點(diǎn)，其在全腹腔鏡手術(shù)中并不適用。因此，Usui等[3]對(duì)其進(jìn)行了改良，并于2007年開始應(yīng)用改良后的荷包縫合器進(jìn)行腹腔鏡下食管荷包縫合。改良后的荷包縫合器的頭部更小、手桿更細(xì)長(zhǎng)，可經(jīng)12 mm Trocar或上腹部正中的4 cm輔助小切口放入腹腔；建立氣腹后，將其頭部夾于食管的預(yù)定切除線，再在腹腔鏡下將荷包線從其頭部的導(dǎo)針孔槽穿入，這樣就在腹腔鏡下完成了食管荷包縫合。將食管離斷后，利用腔鏡下釘砧頭抓取器，將抵釘座置入食管斷端；將荷包線收緊結(jié)扎固定抵釘座，后續(xù)的腔內(nèi)消化道重建借助吻合器及輔助小切口等即可完成。

此方法與傳統(tǒng)開放手術(shù)的操作步驟很相似，主要的操作步驟都是在腹腔鏡下完成。充分利用腹腔鏡在深在狹小空間的操作相對(duì)靈活性及對(duì)手術(shù)視野放大作用的優(yōu)勢(shì)，可以充分確保操作過程的可靠性和安全性。但由于此器械的頭部體積較大，一般的腔鏡通道并不能通過，需借助上腹部小切口及昂貴的藍(lán)蝶裝置來完成操作過程，且此器械在我國(guó)也很少見，因此，這種方式的應(yīng)用并不常見。

1.2 手工行荷包縫合的消化道重建 此方式據(jù)食管完全離斷與荷包縫合的先后順序可分為兩種縫合方式：①先在食管預(yù)離斷平面離斷食管，再沿食管近端切緣做荷包縫合后置入抵釘座，最后收緊結(jié)扎荷包線[4,5]；②先部分離斷或不離斷食管，于食管預(yù)離斷平面以上做荷包縫合后，再在荷包縫合線下方的切口置入抵釘座，收緊荷包線后完全離斷食管[6～8]。

1.2.1 食管完全離斷 2010年，Kinoshita等[4]報(bào)道，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃及游離完胃食管后，于食管靠近食管裂孔處放置一可移動(dòng)性腹腔鏡腸夾以防止食管離斷后回縮縱隔，再在胃食管結(jié)合部水平離斷食管，將離斷的胃經(jīng)臍部的3.5 cm長(zhǎng)輔助小切口取出；重新建立氣腹后，從食管殘端左側(cè)壁的管腔內(nèi)或外進(jìn)針，行逆時(shí)針方向的全層荷包縫合，整個(gè)縫合過程約需縫合14針；完成荷包縫合后移除腸夾，借助兩把腸鉗將食管殘端展開，置入抵釘座后收緊荷包線固定，后續(xù)的腔內(nèi)消化道重建借助吻合器及輔助小切口等可完成。

此方式的優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)器械(腸鉗、抓鉗、傳統(tǒng)的圓形吻合器等)的要求低、經(jīng)濟(jì)，對(duì)于有相關(guān)器械限制的中心此技術(shù)可被考慮。②對(duì)于熟練腹腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)的外科醫(yī)生，可開展此種手術(shù)方式。局限性：①相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡下荷包縫合及置入抵釘座的過程更困難；如此過程中過度牽拉食管殘端,可能導(dǎo)致食管殘端的撕裂及縫合不確切。②此縫合方式縫合針數(shù)較多，且整個(gè)縫合過程中少部分情況下需在反手下完成，對(duì)術(shù)者的要求較高。

2013年，Kim等[5]報(bào)道了對(duì)腹腔鏡下手工荷包縫合的改進(jìn)：①以腹腔鏡血管夾替代腸夾，固定于食管預(yù)離斷處上緣后離斷食管，這樣在荷包縫合的過程中可避免因?qū)κ彻軞埗说臓坷鴮?duì)其造成撕裂。②以動(dòng)脈夾的上緣為荷包縫合線，進(jìn)行食管環(huán)周的漿肌層縫合，整個(gè)縫合過程只需6針即可完成。采用此方式時(shí)，需注意縫合時(shí)可能縫到對(duì)側(cè)食管壁。

1.2.2 食管部分離斷或不離斷 2013年，Du等[8]對(duì)腹腔鏡下荷包縫合的方式進(jìn)行了改進(jìn)：先離斷食管預(yù)切除線左側(cè)食管壁的90%，留下右側(cè)食管壁的10%可對(duì)食管殘端可產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)的牽拉力；沿近端食管的切緣行全層的荷包縫合，置入抵釘座后收緊結(jié)扎荷包線，最后離斷剩余食管壁。此方式的優(yōu)點(diǎn)：①在整個(gè)縫合過程中不會(huì)出現(xiàn)反手縫合情形。②未離斷食管壁對(duì)食管殘端的持續(xù)牽拉作用，有利于食管殘端的暴露及抵釘座的置入固定。更早之前，此種改進(jìn)方式余佩武等[9]也有過報(bào)道。最近Chen等[6，7]報(bào)道，將胃向下牽拉后先直接在食管預(yù)切除線上方1 cm處行荷包縫合，再在胃食管結(jié)合部取一切口；經(jīng)此切口置入抵釘座后收緊結(jié)扎荷包線固定抵釘座，最后離斷食管。

1.3 反穿刺法置入抵釘座的消化道重建 最早，Omori等[10]將該方式應(yīng)用于腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除后B-Ⅰ式消化道重建中。2007年開始，Omori等[11]將其應(yīng)用于腹腔鏡下全胃切除術(shù)中：在完全游離胃和食管后，于左上腹取一長(zhǎng)度約4 cm輔助切口；將尖端綁有縫針的穿刺器套入抵釘座的中心桿后，經(jīng)輔助切口放入腹腔。重新建立氣腹，將腸夾夾于食管的預(yù)切除平面，再緊靠腸夾上緣的食管前壁做一半圈的橫行切口，經(jīng)此切口將抵釘座完全置入食管中；再將縫針于橫行切口上方約1 cm處反穿刺出，并將縫線末端的線結(jié)完全拉出食管壁即可；將線形切割閉合器夾于緊靠縫線穿出處，用力拉縫線使抵釘座中心桿完全穿出食管壁，擊發(fā)吻合器以完成抵釘座的置入及固定。后續(xù)的腔內(nèi)消化道重建，借助吻合器及輔助小切口等可完成。

該方式的優(yōu)點(diǎn)：①去除了應(yīng)用圓形吻合器時(shí)，需行荷包縫合固定抵釘座的難題；由于食管未完全離斷，抵釘座的置入也相對(duì)的容易，對(duì)食管損傷的發(fā)生率也相對(duì)較低。②此方式也適用于腫瘤侵犯食管、要求較長(zhǎng)安全切緣的情況。但是，此方式對(duì)縫針反穿刺出的位置要求較高，如距下方的橫切口太近則會(huì)影響線形吻合器的閉合效果，如太遠(yuǎn)則會(huì)離斷過多的食管，進(jìn)而影響后續(xù)的食管-空腸吻合操作。

最近，Omori等[12]報(bào)道了對(duì)此方式的改進(jìn)，其將抵釘座中心桿連接的塑料穿刺器替換為更短的金屬穿刺器，這樣就使得抵釘座的置入及反穿刺出食管更加容易。

1.4 直接置入抵釘座的消化道重建 此方式與反穿刺法置入抵釘座方式相似，Hiki等[13]最早將其應(yīng)用于腹腔鏡近端胃切除術(shù)中。2011年，Nunobe等[14]報(bào)道將其用于腹腔鏡全胃切除術(shù)：在腔鏡下完全游離胃及食管后，用線形吻合器離斷十二指腸；在胃食管結(jié)合部上緣的右側(cè)食管取一橫行半環(huán)周及垂直于其的倒“T”形切口，經(jīng)此切口將食管內(nèi)的胃管拉入腹腔；將臍部的操作孔延長(zhǎng)為3 cm長(zhǎng)的輔助小切口，再將腹腔內(nèi)的胃管拉出體外后與頭部系有縫線、尾部中心桿連接10 cm長(zhǎng)胃管的抵釘座頭部縫線連接；然后與手術(shù)臺(tái)下的醫(yī)生配合，牽拉胃管將抵釘座送入食管達(dá)膈肌腳位置。利用切口保護(hù)套及橡膠手套組成的氣體密封裝置重新建立氣腹，將連接于中心桿的胃管固定于倒“T”形切口的縱行切口的頂部后，向上牽拉固定后的胃管；將線形吻合器夾于胃管下方后離斷食管，經(jīng)抵釘座中心桿連接的胃管將中心桿完全拉出，與吻合器對(duì)接擊發(fā)完成食管空腸的端側(cè)吻合。此方法的優(yōu)點(diǎn)：①除無需行荷包縫合外，相對(duì)于反穿刺法其借助于抵釘座連接的兩根胃管，在抵釘座的置入固定過程中幾乎無需直接牽拉食管壁，進(jìn)一步降低了對(duì)食管殘端的損傷。②由于無需反穿刺出食管壁，避免了對(duì)食管組織過多的損傷。但是，由于需將食管中的胃管拉入腹腔，這可能導(dǎo)致食管內(nèi)的細(xì)菌污染腹腔。

最近，Kim等[15]提出了對(duì)此方法的改進(jìn)：①其只需在連接有穿刺器的抵釘座中心桿上系一根長(zhǎng)約5 cm的縫線即可，避免了食管內(nèi)的細(xì)菌污染腹腔的可能。②將倒“T”形切口改成在食管胃結(jié)合部沿食管縱軸方向的1～3 cm切口。

1.5 經(jīng)口置入抵釘座的消化道重建 2009年，Jeong等[16]首先報(bào)道了使用經(jīng)口抵釘座置入裝置(OrVilTM，Covidien)來完成全腹腔鏡全胃切除術(shù)的食管空腸吻合：在腔鏡下游離完胃、食管后，使用腔內(nèi)線形切割閉合器在食管預(yù)切除處離斷食管；由麻醉師將氣管插管的氣囊放氣后，在喉鏡直視下將充分潤(rùn)滑的導(dǎo)引管經(jīng)口插入到食管的殘端；在腹腔鏡下于食管殘端取一小切口，使導(dǎo)引管剛好經(jīng)此穿出；然后牽拉導(dǎo)引管直至抵釘座中心桿完全露出，剪斷固定線后移除導(dǎo)引管，即完成了抵釘座的置入及固定。后續(xù)的腔內(nèi)消化道重建，借助吻合器及輔助小切口等可完成。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①消除了使用圓形吻合器時(shí)需行腹腔鏡下荷包縫合的操作難點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。②相比于荷包縫合的方式，此法可以獲得更高的手術(shù)切緣，因此對(duì)于高位的胃食管結(jié)合部腫瘤同樣適用。然而，抵釘座的置入過程中，如有操作不當(dāng)及食管管腔相對(duì)狹小的情形時(shí)，就可能會(huì)對(duì)食管產(chǎn)生損傷；同時(shí)，由于導(dǎo)引管需經(jīng)腹腔內(nèi)抽拉出體外，此過程可增加食管內(nèi)細(xì)菌污染腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。不過，針對(duì)該術(shù)式可增加腹腔感染的問題，Jeong等[16]也采取了相應(yīng)的預(yù)防措施來降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。例如，術(shù)前口服葡萄糖酸氯己定溶液漱口，將導(dǎo)引管經(jīng)操作孔直接牽拉出體外而不是經(jīng)輔助小切口，在抵釘座置入后就進(jìn)行腹腔沖洗。

2 使用直線切割閉合器的腹腔鏡下食管-空腸吻合

與圓形吻合器吻合相比，線形吻合器可以通過12 mm Trocar進(jìn)出腹腔，無需借助輔助小切口即可完成全部的消化道重建；此外，由于吻合口的大小不受食管、空腸及抵釘座管徑的限制，可以充分保證吻合口的寬度，因而也大大降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。

2.1 食管空腸功能性端端吻合 1968年，美國(guó)學(xué)者Steichen[17]首先提出了食管空腸功能性端端吻合的概念，由于在完成食管空腸吻合后其吻合線與食管長(zhǎng)軸的角度接近于垂直，因此可將其視為功能上的端端吻合，但其實(shí)質(zhì)上仍是食管空腸的側(cè)側(cè)吻合。Uyama等[18]于1999年首次報(bào)道利用線形吻合器進(jìn)行腔內(nèi)食管空腸的吻合：在完成淋巴結(jié)清掃及離斷食管十二指腸等臟器后，將清掃的淋巴結(jié)及切除的臟器裝入標(biāo)本袋后暫時(shí)放于盆腔；再于距屈氏韌帶約20 cm處離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后向頭側(cè)牽拉至食管旁；分別于食管斷端右側(cè)及空腸對(duì)系膜緣戳一小孔，將線形吻合器兩臂分別置入兩小孔，擊發(fā)后完成食管空腸的側(cè)側(cè)吻合；然后利用線形吻合器關(guān)閉共同開口。

其優(yōu)點(diǎn)包括：①免去了應(yīng)用圓形吻合器時(shí)需荷包縫合及抵釘座置入這兩個(gè)復(fù)雜操作；②吻合口大小可不受食管、空腸及抵釘座管徑限制，可以充分保證吻合口的寬度；③整個(gè)吻合全程在持續(xù)氣腹下完成，無需反復(fù)重建氣腹及輔助小切口；④可以在腹腔鏡下檢查吻合口出血等情況。不足之處：①由于其吻合方式的特點(diǎn)，需游離較長(zhǎng)的空腸攀及食管下端以降低吻合口張力，可能會(huì)增加術(shù)后食管裂孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。②當(dāng)吻合平面高于食管膈肌裂孔時(shí)，由于縱隔內(nèi)空間狹小及雙側(cè)膈肌腳的阻礙，則視野受限的同時(shí)食管空腸吻合、共同開口的關(guān)閉也變的相對(duì)困難，進(jìn)而可增加相關(guān)并發(fā)癥。③當(dāng)腫瘤位置較高時(shí)，為確保吻合口安全，切緣陰性可能也無法保證；此時(shí)吻合口張力也會(huì)較大、Roux臂可存在牽拉及拐角，吻合口相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)增加。

2009年，Okabe等[19]提出了對(duì)此吻合方式的改良：①在離斷食管前將食管沿逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45°，以使得后續(xù)經(jīng)右下方Trocar孔關(guān)閉共同開口時(shí)更加容易；②利用食管左側(cè)壁與遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合，這樣可以充分利用食管左側(cè)相對(duì)更多的空間，利于吻合完成；③于食管殘端左后壁戳一小孔，將胃管頭端經(jīng)此小孔抽拉出后，以胃管為導(dǎo)引將線形吻合器的一臂置入食管，從而避免吻合器的臂進(jìn)入食管壁的假腔當(dāng)中；④在正式關(guān)閉共同開口前，先使用數(shù)枚腹腔鏡下疝氣夾將共同開口關(guān)閉，這樣就使得共同開口的兩壁在關(guān)閉時(shí)對(duì)合更好，從而獲得更大寬度的吻合口。

最近，Kwon等[20]提出了一種名為“π-shaped”的側(cè)側(cè)吻合方式：在清掃完淋巴結(jié)及胃、食管完全游離后，先不予離斷食管及空腸；在胃食管結(jié)合部綁一尼龍繩，以便向下牽拉食管及防止胃內(nèi)容物反流。分別于食管右側(cè)及空腸對(duì)系膜緣開一小口，將線形吻合器的兩臂置入擊發(fā)后即可完成食管空腸的側(cè)側(cè)吻合；再用線形吻合器離斷空腸及食管，同時(shí)也關(guān)閉了共同開口；食管空腸吻合完成后，整個(gè)吻合的形狀與“π”形相似。此術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)：在離斷食管及空腸的同時(shí)也關(guān)閉了共同開口；但是其缺點(diǎn)也因此產(chǎn)生，在獲得切緣時(shí)已完成吻合，因此此術(shù)式對(duì)于腫瘤切緣不確定患者不適用。

2.2 食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合 2010年，Inaba等[21]報(bào)道了食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合方式。相對(duì)于食管空腸功能性端端吻合方式，其區(qū)別點(diǎn)包括：①將食管空腸的吻合方向變?yōu)轫樔鋭?dòng)，既消除了Roux臂的折疊可能，也降低了吻合口的張力。②為獲得更大的食管空腸吻合口，改線形吻合器為手工縫合關(guān)閉共同開口。雖然，此吻合方式相比于食管空腸功能性端端吻合更加優(yōu)化，但其仍存在Roux臂扭曲及食管空腸吻合口回縮至縱隔的問題。為克服這些問題，2013年Nagai等[22]提出了名為“T-shaped”的吻合方式。該術(shù)式改進(jìn)之處：①離斷食管前將食管沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，使食管沿腹背方向離斷。②線形吻合器置入遠(yuǎn)端空腸時(shí)，置入的方向?yàn)閺那氨诘男∏锌谙蚝蟊谥萌?，再將吻合器另外一臂從食管殘端背?cè)置入，食管空腸吻合完成后，整個(gè)吻合的形狀與倒置的“T”形相似。

最近，Ohuchida等[23]報(bào)道了對(duì)“T-shaped”的側(cè)側(cè)吻合方式的改良：將常規(guī)置入Roux臂的線形吻合器不可活動(dòng)的厚臂變?yōu)榭苫顒?dòng)，置入食管殘端的可活動(dòng)薄臂變?yōu)椴豢苫顒?dòng)。這樣無需將吻合器的操作桿向下壓就可使薄臂與食管長(zhǎng)軸一致，使得在線形吻合器的厚臂置入Roux臂情況下可更加容易的將薄臂置入食管殘端。Huang等[24]早前也報(bào)道了對(duì)順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合方式的改良，即先行食管空腸吻合后再斷空腸的方式。

全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建方式眾多，但術(shù)后該選用何種方式進(jìn)行食管空腸吻合尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范形成，還有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究來評(píng)價(jià)各種重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床工作中，我們必須結(jié)合患者病灶的位置、分期等情況和醫(yī)生自身的技術(shù)水平，在確保手術(shù)安全及切緣陰性的前提下，審慎地去選擇最佳的重建方式。

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