閆紅丹 王煥亮 唐夢熊 綜述 于金貴 類維富 審校

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科 山東大學(xué)教育部與衛(wèi)生部心血管結(jié)構(gòu)與功能重構(gòu)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012； 2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科 山東大學(xué)教育部與衛(wèi)生部心血管結(jié)構(gòu)與功能重構(gòu)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012)

肥胖已成為世界范圍內(nèi)的重要健康問題，由于肥胖導(dǎo)致的多器官負(fù)面效應(yīng)使得肥胖成為心血管疾病的獨(dú)立危險因素[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，估計(jì)全球至少23億人存在超重[體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2]，其中7億人屬于肥胖(BMI>30 kg/m2)[1]。而同卵雙生子的研究顯示BMI每增減4.5 kg/m2,心力衰竭風(fēng)險增加93%，缺血性卒中風(fēng)險增加83%[2]?；谶@些原因，多個國家的心血管病控制指南都將控制體重列入降低心血管負(fù)擔(dān)的重要措施[1,3]。

許多超重的人群，特別是肥胖患者，傳統(tǒng)的體重控制措施如飲食、生活方式與行為改善難以獲得顯著并且持續(xù)的減重效果。對于這些人群，國內(nèi)外的指南都推薦可采用減重手術(shù)(bariatric surgery)控制體重[1,3]。

1 減重手術(shù)與適應(yīng)人群

減重手術(shù)指的是減少過多體重的手術(shù)方法。雖然當(dāng)前各國指南對減重手術(shù)的適應(yīng)人群標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，多數(shù)指南認(rèn)為BMI>40 kg/m2，或BMI在35～39.9 kg/m2，但經(jīng)過生活方式或最佳藥物治療仍不能有效控制血糖的糖尿病患者，或者并發(fā)脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征(心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征)患者，減重手術(shù)是維持長期穩(wěn)定的體重、改善生活質(zhì)量與預(yù)后的有效手段[1,3-4]。2011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與外科學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布了適用于中國人群的《手術(shù)治療糖尿病專家共識》，適應(yīng)證基本與各大指南一致，還特別提出了“BMI 30～35 kg/m2的2型糖尿病亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風(fēng)險因素時，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一”[5]，提示了減重手術(shù)對心血管疾病的意義。對于減重手術(shù)的禁忌證，主要集中于1型糖尿病、β細(xì)胞功能已基本喪失的2型糖尿病等不能從減重手術(shù)獲益或合并凝血異常、心肺功能無法耐受手術(shù)的高風(fēng)險人群[5]。

減重手術(shù)根據(jù)其基本手術(shù)方式可分為(見圖1)：(1)限制性手術(shù)：如可調(diào)節(jié)的胃束帶術(shù)和袖狀胃切除術(shù)，主要是通過減少胃的有效容積產(chǎn)生飽腹感，誘發(fā)食物不耐受，減少食物攝??；(2)吸收不良手術(shù)：如伴或不伴十二指腸轉(zhuǎn)位(回腸曠置)膽胰如膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)，通過手術(shù)產(chǎn)生不參與營養(yǎng)吸收的消化旁路，造成人為的消化不良；(3)聯(lián)合手術(shù)：如Roux-en-Y胃旁路術(shù)，結(jié)合了上述兩種手術(shù)的特點(diǎn)，被認(rèn)為是減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，是世界范圍內(nèi)運(yùn)用最廣的減重手術(shù)方式[6]。

圖1 減重手術(shù)三種方式

2 減重手術(shù)改善代謝綜合征

腹型肥胖、高血壓、胰島素抵抗與高血脂癥等一系列代謝相關(guān)異常與動脈粥樣硬化斑塊和其他心血管危險因素相關(guān)，同時出現(xiàn)多個以上代謝異常就被稱為“代謝綜合征”[1]，減重手術(shù)能顯著改善代謝綜合征的主要組分。

Colquitt等[7]發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)可減少代謝綜合征患者40%的體重，Buchwald等[8]的薈萃分析總結(jié)多個研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)后61.7%的患者高血壓得到改善，70%的高血脂癥獲得緩解，還有86%的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)。這些研究反映了減重手術(shù)對代謝綜合征數(shù)年內(nèi)的短期顯著效果。

3 減重手術(shù)減輕全身炎癥狀態(tài)

基礎(chǔ)研究顯示代謝綜合征與多種類型的心血管疾病同屬于一種全身、慢性、低度但持續(xù)發(fā)生的炎癥狀態(tài)，炎性細(xì)胞的激活與炎癥反應(yīng)的失衡造成的炎性損傷、氧化應(yīng)激與內(nèi)皮功能紊亂是誘發(fā)和維持心血管疾病的重要病理生理基礎(chǔ)[9]。

在肥胖患者中，脂肪不僅僅是一個儲能器官，更是全身炎癥反應(yīng)最重要的發(fā)源地。病態(tài)肥大的脂肪細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子常被稱為脂肪因子，如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素等。這些脂肪因子可直接影響心血管的能量代謝與免疫反應(yīng)，這種效應(yīng)常被稱為脂肪心臟軸[10]，減重手術(shù)被證明能有效減少脂肪心臟軸效應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)。

多數(shù)研究結(jié)果顯示，減重手術(shù)后脂肪因子都出現(xiàn)了明顯下降[10]。抵抗素被證實(shí)參與內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化斑塊形成與動脈硬化等多種心血管病變過程，在減重手術(shù)后，血漿抵抗素從平均326.85 ng/mL下降至171.85 ng/mL[11]。其他類似的研究也發(fā)現(xiàn)了脂肪因子在減重手術(shù)后顯著持續(xù)的下降[12]。

其他的炎性指標(biāo)如纖溶酶原激活物-1、 丙二醛、血管假性血友病因子、E-選擇素、 P-選擇素和細(xì)胞間黏附因子-1在減重手術(shù)后也表現(xiàn)出明顯的下降[13-15]。

高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)在臨床實(shí)踐中常用于測量冠心病患者體內(nèi)炎癥水平，薈萃分析結(jié)果顯示，在減重手術(shù)后平均34個月的時間，hsCRP從4.5 mg/L下降至1.7 mg/L[16]。其余的炎癥指標(biāo)如腫瘤壞死因子-α、白介素-6也都出現(xiàn)明顯下降[17]。

另外一項(xiàng)小的前瞻性研究結(jié)果證明，減重手術(shù)后6個月血清中反映血管炎癥與重構(gòu)標(biāo)志物的脂聯(lián)素、基質(zhì)金屬蛋白酶-2與基質(zhì)金屬蛋白酶-9等出現(xiàn)明顯減少[18]。

4 減重手術(shù)減少動脈粥樣硬化斑塊與冠心病

盡管無專門的大型前瞻性研究設(shè)計(jì)用于觀察減重手術(shù)對斑塊的影響，但一些研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)能減少動脈粥樣硬化斑塊與冠心病風(fēng)險。

在SOS(Swedish Obese Subjects)研究的長期觀察中，減重手術(shù)10年后的患者血脂、血糖、舒張壓都顯示出滿意的改善[19]。這些代謝綜合征成分的改善轉(zhuǎn)變?yōu)榭上驳男难芘R床結(jié)果，研究結(jié)果顯示這些減重手術(shù)后患者，5年心血管與循環(huán)疾病風(fēng)險降低了72%，并伴隨著明顯減少的心血管干預(yù)治療需求。長期來看，相比對照的未接受減肥手術(shù)的患者，不僅全因死亡率出現(xiàn)下降，而且冠狀動脈疾病的病死率也下降了59%[19]。

在一項(xiàng)對SOS研究亞組人群的分析中使用頸動脈中內(nèi)膜厚度(intima-media thickness，IMT)與管腔內(nèi)徑作為動脈粥樣硬化斑塊的間接標(biāo)志，4年的觀察發(fā)現(xiàn)未接受手術(shù)的肥胖對照人群，頸動脈竇的平均與最大IMT都增加了29%，而減肥手術(shù)后人群增加了11%的平均IMT與6%的最大IMT[20]。另外，針對SOS研究的糖尿病人群的長期隨訪觀察(10.2～16.4年)發(fā)現(xiàn)，相對不接受手術(shù)的肥胖對照人群，減重手術(shù)顯著降低了手術(shù)人群的心肌梗死發(fā)生率(調(diào)整后HR0.56)[21]。

在Kwok等[22]對14個研究的薈萃分析中，結(jié)果顯示減重手術(shù)降低了46%的心肌梗死發(fā)生率(OR0.54,95%CI0.41～0.70)。在2015年發(fā)表的隨訪3.5年的瑞典國家注冊研究結(jié)果也指出，Roux-en-Y胃旁路術(shù)降低了伴糖尿病的肥胖患者49%的致命或非致命性心肌梗死的發(fā)生率[23]。

多項(xiàng)臨床研究表明減重手術(shù)可改善內(nèi)皮與血管功能，短期的觀察(減重手術(shù)后18個月)研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT由(0.56±0.09)mm降低至(0.53±0.08)mm，并且肱動脈血流依耐性舒張功能(flow-mediated dilation,FMD)由(5.81±3.25)%升高至(9.01±2.93)%[24]。在另外一項(xiàng)更長時間的觀察研究中(18個月至5年)，IMT減少了(0.05±0.007)mm，而FMD增加了(1.5±0.5)%[25]。

在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧中，作者發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)患者相比非手術(shù)對照，心肌梗死、卒中、心血管事件與病死率都出現(xiàn)明顯的降低，其中心肌梗死(OR0.46,95%CI0.30～0.60)的效應(yīng)尤為顯著[26]。

5 減重手術(shù)減輕心力衰竭

Framingham Heart Study的結(jié)果強(qiáng)烈提示了肥胖或升高的BMI與心力衰竭風(fēng)險高度相關(guān)，BMI是僅次于年齡和血脂異常的第三位心力衰竭危險因子。BMI每增加1 kg/m2，男性增加5%、女性增加7%的心力衰竭風(fēng)險[27]。來自National Health and Nutrition Examination Survey的證據(jù)則顯示肥胖患者比常規(guī)體重的人群將多30%的風(fēng)險發(fā)展為心力衰竭[28]。擁有15 402例注冊對象的Renfrew-Paisley研究也發(fā)現(xiàn)肥胖患者的心力衰竭相對危險度高達(dá)2.09[29]。

一項(xiàng)關(guān)于收縮性心力衰竭患者的回顧性研究結(jié)果顯示，減重手術(shù)患者相比對照患者，左室射血分?jǐn)?shù)提高(22%提高至35%)，NYHA 分級改善(從2.9到2.3)，再住院率下降(從2.5%下降至0.4%)[30]。另外一項(xiàng)研究則顯示減重手術(shù)改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量，手術(shù)減少了患者的呼吸困難頻率和腿部水腫[31]。即便是采用不同手術(shù)方式，減重手術(shù)(Roux-en-Y胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)或胃束帶術(shù))也顯著提高心力衰竭患者的左室射血分?jǐn)?shù)[31]。

減重手術(shù)同時減少心肌重構(gòu)。在SOS的研究中發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)1年后，手術(shù)組相比對照組，室壁厚度和左室質(zhì)量指數(shù)出現(xiàn)明顯降低[32]。

6 動脈粥樣硬化減重手術(shù)減少心血管事件與病死率

Sj?strom分析了SOS研究中長達(dá)18年減重手術(shù)的心血管效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)減少了首次心血管事件(心肌梗死或卒中)(調(diào)整的HR0.67，95%CI0.54～0.83)，而且顯著減少了心血管疾病病死率(調(diào)整的HR0.47，95%CI0.29～0.76)，運(yùn)用Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)，這些效應(yīng)從術(shù)后6年開始出現(xiàn)[30]。另外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)患者術(shù)后5年主要心血管事件(心肌梗死、腦血管事件與死亡)較對照組下降了25%～50%[33]。而Heneghan等[34]的研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)患者的10年心血管疾病風(fēng)險(Framingham risk)由術(shù)前的6.27%下降至術(shù)后的3.77%。這些分析都明確了減重手術(shù)對心血管重點(diǎn)事件的保護(hù)效應(yīng)。

7 總結(jié)

綜上所述，目前大量證據(jù)表明，減重手術(shù)在長期穩(wěn)定地降低肥胖患者體重，改善患者生活質(zhì)量的同時，可顯著減低肥胖患者的心血管風(fēng)險與病死率。對于其他減重治療手段無效，同時又伴隨高心血管疾病風(fēng)險的肥胖患者，減重手術(shù)將是一個有效的選擇。

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