張歡歡，郭艷巍，張金環(huán)，單偉穎

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，習(xí)稱宮外孕[1]。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為2%，以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，當(dāng)輸卵管破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷和處理，可危及患者生命[1]。近年來，國內(nèi)外異位妊娠發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2-3]，了解異位妊娠發(fā)病的危險(xiǎn)因素，采取積極有效的預(yù)防措施是降低異位妊娠發(fā)病率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著人們性文化理念的轉(zhuǎn)變、生活環(huán)境的變化、計(jì)劃生育政策的改變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步等，異位妊娠危險(xiǎn)因素出現(xiàn)了多樣化、復(fù)雜化和隱匿化等特點(diǎn)。為此，根據(jù)近年來國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，對異位妊娠發(fā)病的危險(xiǎn)因素綜述如下。

1 盆腔炎性疾病史

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腹膜炎等，以輸卵管炎和輸卵管卵巢炎最為常見[4]，是引起異位妊娠的根本原因[5]。PID多見于性活躍期、有月經(jīng)的婦女，PID急性發(fā)作時(shí)如果沒有得到及時(shí)有效的治療或患者體質(zhì)較差，病程遷延，可導(dǎo)致慢性盆腔炎，反復(fù)慢性盆腔炎發(fā)作可導(dǎo)致盆腔粘連，粘連在盆腔內(nèi)牽扯各部位可形成膜狀粘連帶，導(dǎo)致輸卵管形態(tài)上失去正常的解剖結(jié)構(gòu)[1，6]。另外，長期盆腔炎可使輸卵管變形，管腔狹窄，管壁肌蠕動能力下降等，影響受精卵在輸卵管中正常運(yùn)行，造成異位妊娠[7]。

2 重復(fù)異位妊娠

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠后再次發(fā)生的異位妊娠[8]。有過異位妊娠史的女性屬于高危人群，再次出現(xiàn)異位妊娠的可能性較大[9]。重復(fù)異位妊娠的發(fā)生往往是因?yàn)槭状萎愇蝗焉锏脑蛭唇獬?，如輸卵管本身發(fā)育不良或輸卵管炎癥未徹底治愈[6]。

另外，有異位妊娠史的婦女往往對側(cè)輸卵管也有炎癥，從而使輸卵管的蠕動以及纖毛的擺動受限，導(dǎo)致治療后再次發(fā)生異位妊娠的可能性仍然很高[9]。因此，有異位妊娠史的患者再次妊娠時(shí)要警惕重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

3 剖宮產(chǎn)史

近年來，我國分娩方式中陰道分娩率逐漸下降，而剖宮產(chǎn)率明顯上升，在一定程度上增加了異位妊娠的發(fā)病率[10]。隨著我國二孩生育政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠（CSP）作為一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，發(fā)病率也隨之日趨增高[11]。目前，對于剖宮產(chǎn)是否是異位妊娠的危險(xiǎn)因素尚存在爭議。有研究指出，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性是無此病史者的3.46倍，居異位妊娠發(fā)病危險(xiǎn)因素的第二位[10]，這可能與剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)術(shù)后宮腔感染波及輸卵管內(nèi)膜，使輸卵管功能受到影響有關(guān)[8]。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)可引起子宮內(nèi)膜損傷，不利于受精卵著床，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[10]。但也有文獻(xiàn)指出，剖宮產(chǎn)史并不是異位妊娠的危險(xiǎn)因素[12-13]。因此，為明確剖宮產(chǎn)史與異位妊娠的關(guān)系，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

4 流產(chǎn)史

手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)是孕齡期女性避孕失敗的補(bǔ)救措施[14]。有研究指出，流產(chǎn)史是異位妊娠發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，居異位妊娠發(fā)病因素的首位[10]。其原因包括：（1）人工流產(chǎn)術(shù)中器械反復(fù)進(jìn)入宮腔，若未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，將造成細(xì)菌感染，引發(fā)盆腔炎；（2）器械進(jìn)入宮腔，將破壞宮頸管黏液栓，引發(fā)細(xì)菌上行感染；（3）多次刮宮會引起子宮內(nèi)膜缺損，使子宮內(nèi)膜與受精卵發(fā)育不同步，影響受精卵的著床[15]；（4）藥物流產(chǎn)時(shí)雖能避免直接宮腔操作造成的傷害，但長期陰道流血或?qū)m腔內(nèi)組織殘留及藥流后過早性生活等均會增加感染機(jī)會，尤其是多次流產(chǎn)者，可能引起輸卵管粘連梗阻，從而增加異位妊娠的危險(xiǎn)性[6，10]。隨著社會多元化發(fā)展，婚前性行為已成為普遍現(xiàn)象。尤其是未婚青年，由于心理不成熟，過早開始性生活，同時(shí)缺乏正確的避孕措施指導(dǎo)和性衛(wèi)生知識，極易發(fā)生意外懷孕，從而引起流產(chǎn)、中期引產(chǎn)的數(shù)量增加，進(jìn)而使宮腔操作及盆腔感染的發(fā)生機(jī)會增加[16]，而這些都是異位妊娠發(fā)病的高危因素。因此，采取有效的避孕措施，降低避孕失敗率，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)是預(yù)防異位妊娠發(fā)生的重要舉措。

5 避孕方式

隨著時(shí)代的變遷，育齡期女性所采取的避孕方式逐漸多樣化。20世紀(jì)80～90年代，我國育齡期女性主要的避孕方式為宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）及結(jié)扎，進(jìn)入21世紀(jì)后，緊急避孕藥和新型短效口服避孕藥開始逐漸普及[16]。長期放置IUD的婦女是發(fā)生異位妊娠的高危人群[17]。原因是：長期放置IUD為細(xì)菌滋生創(chuàng)造了條件，易使子宮內(nèi)發(fā)生炎癥，隨放置時(shí)間的延長，抗受精卵著床作用減弱，使輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠最常見的危險(xiǎn)因素是輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)[3]。石一復(fù)[19]認(rèn)為，絕育術(shù)后，若切除或結(jié)扎部位的管腔自行接通，可形成瘺管，導(dǎo)致絕育失敗，進(jìn)而增加輸卵管妊娠的可能。緊急避孕藥會增加異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是異位妊娠的高危因素之一[20]。緊急避孕藥主要有抗孕激素制劑、雌孕激素復(fù)方制劑及單孕激素制劑3大類[14]?？诜o急避孕藥導(dǎo)致異位妊娠的可能機(jī)制：①抗孕激素制劑米非司酮可與孕激素競爭受體達(dá)到拮抗孕激素的作用，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)雌激素的水平相對增高，雌孕激素水平的改變可導(dǎo)致輸卵管輸送功能的失調(diào)[21]。②孕激素類有效成分多為左炔諾孕酮，它從子宮內(nèi)膜水平阻止胚胎的著床和植入。1片左炔諾孕酮的孕激素含量相當(dāng)于6片常規(guī)避孕藥的量，用藥后，人體的孕激素水平快速提高后又快速下降，當(dāng)孕激素降到遠(yuǎn)低于正常水平時(shí)，子宮內(nèi)膜因缺少孕激素的支持而脫落，從而使胚胎不能著床，這就使避孕失敗后可能發(fā)生異位妊娠[20]。③緊急避孕藥可抑制輸卵管纖毛的擺動頻率，使卵子和受精卵運(yùn)送過程受到限制，從而發(fā)生異位妊娠[22]。

6 不孕史與輔助生殖技術(shù)

有研究指出，有不孕史者，特別是原發(fā)性不孕者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性是無不孕史者的6.135倍[23]。早有研究表明：①內(nèi)分泌失調(diào)而引起的不孕者體內(nèi)雌孕激素失衡，影響受精卵在輸卵管中的運(yùn)行，因此，孕后異位妊娠的發(fā)病率較高[8，24]；②輸卵管因素所致的不孕癥后，輸卵管解剖結(jié)構(gòu)改變，纖毛活動受限等都是異位妊娠的高危因素[25]。

目前，輔助生育技術(shù)（ART）被公認(rèn)為是解決不孕癥的有效辦法，其并發(fā)癥異位妊娠也成為困擾人們的一大難題[25]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管因素不孕、胚胎發(fā)育潛能、ART操作及超生理的激素環(huán)境等是ART后異位妊娠的高危因素[26]。分子機(jī)制研究，在炎癥、激素水平及ART操作等方面發(fā)現(xiàn)了與異位妊娠發(fā)生相關(guān)的因子，如一氧化氮、前動力蛋白及輸卵管蛋白酶等[26]，這些因子可通過影響輸卵管運(yùn)輸、輸卵管內(nèi)環(huán)境和（或）胚胎本身因素等導(dǎo)致胚胎的異位種植[26]。

7 盆腹腔手術(shù)史

有過盆腔手術(shù)的患者發(fā)生盆腔感染的機(jī)會也越大，因而易發(fā)生異位妊娠[27]。各種類型的輸卵管的手術(shù)都會增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著手術(shù)次數(shù)的增加而增加[12]。輸卵管的手術(shù)，如輸卵管妊娠保守性手術(shù)和輸卵管吻合術(shù)形成的瘢痕，可直接導(dǎo)致管腔扭曲、狹窄或通而不暢等干擾受精卵的運(yùn)行，從而使受精卵無法正常著床[28]。有研究表明，闌尾切除術(shù)是異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]，原因可能是闌尾切除術(shù)后發(fā)生盆腔粘連，導(dǎo)致輸卵管正常解剖位置改變，如輸卵管扭曲等，不利于受精卵正常通過，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[6]。

8 吸煙史

近年來，吸煙是否是發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)因素的研究受到普遍重視。有研究顯示，吸煙是引發(fā)異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者異位妊娠發(fā)生率較不吸煙人群高[30]。發(fā)生機(jī)制為：香煙中的尼古丁可通過影響輸卵管纖毛擺動頻率、平滑肌收縮及輸卵管的蠕動等，來阻礙受精卵在輸卵管的正常輸送[30]；此外，吸煙還能增加盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)，進(jìn)而使輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的異常而致病[31]。

綜上，異位妊娠是一種或多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。通過文獻(xiàn)檢索可以發(fā)現(xiàn)，全球各個(gè)國家和地區(qū)針對異位妊娠的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，為臨床改進(jìn)異位妊娠的預(yù)防策略和協(xié)助快速診斷等奠定了基礎(chǔ)。值得注意的是，約21%～49.77%的患者病因未明[32]，這提示在異位妊娠危險(xiǎn)因素中還有很多新的領(lǐng)域需要去研究和探討。