李舒承，丁立剛，黃賢勝，王 虹，沈 婧

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū)心臟內(nèi)科，河北承德 067000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科）

1 臨床資料

患者女性，22歲，孕15周，因反復(fù)心悸4年入院，心悸呈突發(fā)突止的特點，近2個月發(fā)作頻繁。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓118/62mmHg；聽診兩肺呼吸音正常；心界叩診正常，聽診心律整齊，未聞及心臟雜音。心電圖：竇律，A型預(yù)激綜合征（間歇性）。心臟超聲：左心房前后徑31mm，左心室舒張末期前后徑46mm，左心室射血分?jǐn)?shù)66%。臨床確診：（1）心律失常，A型預(yù)激綜合征（間歇性），陣發(fā)性房室折返性心動過速；（2）宮內(nèi)孕15周。

通過與患者及家人溝通，取得同意后，決定在三維電場標(biāo)測引導(dǎo)下行射頻消融治療。手術(shù)經(jīng)過：用鉛圍裙平鋪于手術(shù)床上，保護(hù)患者腰部及臀部，用X線防護(hù)服遮蓋患者腹部，保護(hù)胎兒。常規(guī)消毒、鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，送入6F鞘管，在EnSite NavX（St.Jude Medical，USA）三維電場標(biāo)測系統(tǒng)下，沿鞘管送入10極可調(diào)彎電生理診斷導(dǎo)管達(dá)冠狀竇，送入4極電生理電極導(dǎo)管達(dá)右心室，電生理檢查證實為左側(cè)房室旁道房室折返性心動過速（圖1）。沿股靜脈送入房間隔穿刺鞘管和穿刺針，穿刺房間隔，將房間隔穿刺鞘管送入左心房。右側(cè)股靜脈給予普通肝素3000IU，沿房間隔穿刺鞘管，送入雙向消融導(dǎo)管至左心房，在左側(cè)二尖瓣環(huán)3點鐘處標(biāo)測到VA融合點，放電消融（圖2）。術(shù)后重復(fù)電生理檢查示房室旁道傳導(dǎo)功能消失，未再誘發(fā)出房室折返性心動過速，手術(shù)成功。整個介入過程中，X射線量2.48μGym2（見圖3）。術(shù)后拔除右側(cè)股靜脈鞘管，無菌包扎，局部加壓，平臥位?；颊咝g(shù)后6h即可下床活動。經(jīng)回訪，現(xiàn)已成功分娩，孩子健康。

圖1 電生理檢查示左側(cè)房室旁道、房室折返性心動過速

圖2 左側(cè)二尖瓣環(huán)3點鐘VA融合點處放電消融

圖3 X射線曝光總劑量

2 討論

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）為臨床工作中常見急癥，妊娠時合并PSVT的幾率較小。心動過速發(fā)作時，藥物治療可終止發(fā)作，但不能根治，刺激迷走神經(jīng)及超速抑制等方法對孕婦刺激較大，可誘發(fā)宮縮，并且預(yù)防心律失常發(fā)作的藥物均可通過胎盤，對孕婦和胎兒安全存在較大風(fēng)險。目前，根治PSVT的方法中，最有效的是射頻消融術(shù)[1]，但射頻消融術(shù)需要在X射線下定位，因X射線影響胎兒發(fā)育，故罕有妊娠期行射頻消融術(shù)治療PSVT的報道。Ensite NavX三維電場標(biāo)測通過標(biāo)測電極在心內(nèi)膜表面接觸式的移動，連續(xù)采集電位點，形成電位云，重現(xiàn)心腔三維結(jié)構(gòu)，可引導(dǎo)完成無心臟、血管解剖結(jié)構(gòu)變異患者的PSVT射頻消融治療[2]。相比傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)下手術(shù)，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，杜絕輻射損傷[3]，可為妊娠合并PSVT的射頻消融治療提供安全、有效的保障。

本例患者因反復(fù)PSVT發(fā)作，不能保證妊娠期安全，且擔(dān)心長期藥物抗心律失常及大劑X射線照射對胎兒的不良影響，故決定在Ensite NavX三維電場標(biāo)測下行電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融治療。本例患者采取沿股靜脈入路將可調(diào)彎10極電生理診斷導(dǎo)管送入冠狀竇，通過短暫透視方法行房間隔穿刺，將雙向消融導(dǎo)管送入左心腔的方法，可避免多次穿刺不同血管，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低患者術(shù)后因長時間壓迫止血引起的疼痛、下肢靜脈血栓，甚至肺栓塞等風(fēng)險。同時，由于本例患者為孕婦，在操作中盡量縮小X射線照射范圍，減少透視幀數(shù)和電流，并通過鉛防護(hù)服覆蓋患者腰、腹、臀部，使胎兒“零射線”。妊娠時，血液為高凝狀態(tài)，纖維蛋白原及各種凝血因子增多，凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間降低，這些凝血機(jī)制的變化易導(dǎo)致血栓形成，術(shù)中應(yīng)用肝素可起到抗凝血作用，相比低分子肝素，分子量大的普通肝素?zé)o法通過胎盤，對胎兒無致畸作用[4]。

本例患者在Ensite NavX三維電場標(biāo)測引導(dǎo)下行射頻消融治療，在極低X射線量下完成了手術(shù)，手術(shù)耗時僅30分鐘，患者術(shù)中、術(shù)后無不良反應(yīng)，回訪兩年，母子健康。