湯姍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400010)

1905年Sellheim首次提出胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，1978年胸椎旁神經(jīng)阻滯經(jīng)Eason和Wyatt引入臨床后逐漸受到關(guān)注。至今許多報道都肯定了其在胸科手術(shù)中作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的效果。但胸椎旁神經(jīng)阻滯在實際操作中仍面臨多種安全問題，如阻滯范圍、并發(fā)癥的發(fā)生等。本文主要就胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺點的選擇、輔助用藥后效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等方面綜述其安全有效性。

1 胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺點的選擇

胸椎旁區(qū)域是位于胸椎兩側(cè)的楔形間隙，前外側(cè)界為壁層胸膜，后界為肋橫突上韌帶、肋間內(nèi)膜，內(nèi)側(cè)界為椎體及椎間盤。外側(cè)與肋間隙相延續(xù)，內(nèi)側(cè)經(jīng)過椎間孔與硬膜外間隙相通。胸椎旁區(qū)域內(nèi)有交感干、胸段脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)、小血管及脂肪組織等內(nèi)容物。進行椎旁神經(jīng)阻滯時有單點、兩點、多點穿刺等多種選擇方式，而清楚局麻藥物的分布及阻滯范圍是保障胸椎旁神經(jīng)阻滯安全和效果的先決條件。

1.1 單點穿刺阻滯范圍 研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下單點穿刺予以20 mL藥物行胸椎旁神經(jīng)阻滯，平均可擴散3～4個脊神經(jīng)節(jié)段，但在體表測定的感覺減退平面差異較大[1～3]。洪飚等[1]行單點穿刺后，測定感覺減退平均約6.2個平面；Marhofer等[2]測得感覺減退甚至平均達9～10個平面?？梢钥闯?，體表感覺減退平面往往無法準確評估，這可能與個體解剖差異、操作者注藥速度、注藥容量及測定方法、時間等有關(guān)。但可以肯定的是，體表感覺減退平面不少于脊神經(jīng)阻滯節(jié)段，推測此現(xiàn)象與藥物的二次分布有關(guān)，通過CT、MRI發(fā)現(xiàn)藥液擴散范圍通常會超過椎旁區(qū)域，達肋間隙、硬膜外腔甚至對側(cè)等區(qū)域，致體表感覺減退范圍擴大[1,2]。

1.2 兩點穿刺阻滯范圍 Cowie等[3]在尸體上進行兩點穿刺，每點使用10 mL藥液，解剖發(fā)現(xiàn)兩點穿刺后藥液平均擴散4個脊神經(jīng)節(jié)段，但此組研究未測定體表感覺減退平面。另有研究者[4]在乳腺根治術(shù)時行兩點穿刺，測得體表感覺減退平面約4個，此研究測得感覺減退平面明顯少于其他行單點穿刺研究[1,2]時的感覺減退平面，考慮可能也與藥物的二次分布有關(guān)，即測定感覺減退平面時間越早，阻滯平面范圍越小，對比發(fā)現(xiàn)該組研究者測定感覺減退平面的時間確實早于其他研究[1,2]，該組研究在神經(jīng)阻滯后約20 min開始進行測定，而洪飚等[1]是在行神經(jīng)阻滯后30 min左右。Marhofer等[2]則更遲，是在阻滯后30、60甚至120 min時進行感覺減退平面的測定。當然也不排除其他因素如藥物濃度、操作者測定方法等因素的影響。因臨床上對于兩點穿刺的研究甚少，故不能斷定兩點穿刺后的感覺減退平面不大于單點穿刺。

1.3 多點穿刺阻滯范圍 Naja等[5]使用影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)，行四點穿刺后(每點約5 mL藥物)，藥物擴散平均約6.5個脊神經(jīng)節(jié)段。Kaya等[6]測得五點穿刺后(每點約4 mL藥物)感覺減退平面約6.6個。章蔚等[7]等測得多點穿刺(四、五點)后的感覺減退平面6～7個。多點穿刺感覺減退平面與其脊神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)量相差不大，可能與穿刺點平均給予的藥物容量較少有關(guān)。

1.4 單點、兩點、多點穿刺阻滯的效果比較 理論認為多點或兩點穿刺較單點穿刺能減少藥物的橫向擴散，加大其縱向擴散，增加脊神經(jīng)的阻滯節(jié)段，從而提供更廣的感覺減退平面。

Cowie等[3]在尸體上利用影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，單點穿刺與兩點穿刺后的藥液在脊神經(jīng)擴散節(jié)段差異不大(3vs. 4)，但兩點穿刺后的藥液在肋間隙擴散更廣[5]。Kasimahanti等[4]對單點(T4)及兩點(T2、T5)穿刺阻滯進行比較，測得兩點穿刺后鎮(zhèn)痛效果較單點穿刺好，感覺減退平面也稍廣(4vs. 3)。對于單點及兩點穿刺操作各自花費的時間及起效時間等并未進行評估，也未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如局麻藥物中毒、氣胸等的發(fā)生[4]。但Kasimahanti等[4]行兩點穿刺測定的感覺減退平面明顯少于洪彪等[1]行單點穿刺測定的感覺平面，而臨床上對于單點及兩點穿刺比較的研究較少，故其阻滯范圍差異及其優(yōu)劣仍有待定奪。

章蔚等[7]在胸腔鏡手術(shù)中利用超聲引導(dǎo)行單點及四點椎旁阻滯，發(fā)現(xiàn)二者感覺減退平面稍有差異(5.9vs. 6.7)，但術(shù)中、術(shù)后48 h時阿片類藥物用量及術(shù)后疼痛評分差別不大。同樣，Kaya等[6]也發(fā)現(xiàn)單點與四點穿刺后感覺減退平面稍有差異(5.8vs. 6.6)，但術(shù)中、術(shù)后24 h阿片類藥物的用量、首次要求補救時間、術(shù)后疼痛評分等無明顯差異。推測可能與此兩組研究中行單點穿刺與多點穿刺后，其目標阻滯平面一致，故而阻滯感覺平面雖然稍有差異，但鎮(zhèn)痛效果卻無差異。同時，他們還發(fā)現(xiàn)單點穿刺的操作時間明顯少于四點穿刺的操作時間，雖均無嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，但單點穿刺操作的患者滿意度較四點穿刺高[6,7]。Naja等[5]利用胸片發(fā)現(xiàn)四點穿刺阻滯的脊神經(jīng)節(jié)段多于單點穿刺，認為多點較單點穿刺阻滯的目標節(jié)段更完善，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳，但未公布具體感覺減退平面，且該研究選擇的單點穿刺位置為目標阻滯平面第一椎體，這也對其結(jié)論帶來了誤差。研究表明，感覺平面于穿刺點向上阻滯范圍常大于向下阻滯的范圍[8]。故Naja等[5]研究的單點穿刺感覺減退范圍與多點穿刺可能差異不大，但因單點穿刺定位過高而得出阻滯目標節(jié)段不完善的結(jié)論。綜上，大部分胸椎旁神經(jīng)阻滯予以單點穿刺后感覺減退范圍5～6個平面，多點穿刺后感覺減退范圍6～7個平面，因胸椎旁區(qū)域的特殊性，具體的感覺減退范圍不能準確推算。而多點穿刺較單點穿刺阻滯的脊神經(jīng)節(jié)段稍廣，感覺減退平面亦稍廣，阻滯的目標節(jié)段可能更加完善，故當需要將胸椎旁神經(jīng)阻滯作為單獨的麻醉方法應(yīng)用于其他非胸科手術(shù)如乳腺等手術(shù)時，多點穿刺可能更為合適。但單點及兩點穿刺則因能節(jié)約操作時間，減少穿刺的風險，提高患者滿意度，故可能更適合作為胸科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式或術(shù)后急性疼痛的補救措施[9]。

2 添加輔助用藥后的效果

單純局麻藥行椎旁神經(jīng)阻滯可以加強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但對于延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛并無顯著優(yōu)勢。

2.1 芬太尼作為輔助用藥效果 芬太尼作為輔助用藥用于椎旁阻滯，能加強術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10,11]，減少術(shù)后阿片類補救鎮(zhèn)痛藥物的用量。同時亦可減少局麻藥用量，減少局麻藥中毒的風險[12]。然而芬太尼作為輔助用藥行椎旁區(qū)域阻滯有增加惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生的風險[10]，推測其原因可能為椎旁區(qū)域阿片類藥物吸收入血所致的全身作用。但亦有研究認為局麻藥中加入芬太尼并不引起不良反應(yīng)的增加，這可能與使用的芬太尼劑量有關(guān)[11]。

2.2 可樂定作為輔助用藥效果 研究表明，可樂定作為輔助用藥加入局麻藥行椎旁區(qū)域阻滯，不僅能增強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、減少局麻藥用量、減少術(shù)后阿片類藥物用量、減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，還能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[10,13]。但可樂定作為輔助用藥時，91%的患者會出現(xiàn)一過性血壓下降[10]，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)加強監(jiān)測。目前臨床上對可樂定輔助用藥用于椎旁神經(jīng)阻滯的研究較少。

2.3 右美托咪定作為輔助用藥效果 右美托咪定因其安全性較高，作為輔助用藥用于區(qū)域阻滯也越來越多見。相較于可樂定其α2受體激動劑選擇性更高，約為可樂定的8倍，所以由α1受體所致的心血管不良反應(yīng)更少。Mohamed等[14]將1 μg/kg的右美托咪定加入局麻藥行椎旁阻滯后，發(fā)現(xiàn)輔助右美托咪定后能降低術(shù)后48 h內(nèi)疼痛評分，延長首次補救鎮(zhèn)痛的時間，提示輔助用右美托咪定后能加強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。Mohta等[15]將1 μg/kg右美托咪定加入局麻藥中行椎旁神經(jīng)阻滯，亦肯定了其延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的優(yōu)勢，并發(fā)現(xiàn)添加右美托咪定后能增加患者的鎮(zhèn)痛滿意度。彭捷等[16]將不同劑量右美托咪定加入局麻藥混合后亦得出類似結(jié)論，并認為2 μg/kg右美托咪定較1、3 μg/kg術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果最佳且不良反應(yīng)最少。右美托咪定作為輔助用藥，有報道致心動過緩和低血壓傾向，雖無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[15]，但在臨床工作中應(yīng)引起重視，加強監(jiān)測并備好相應(yīng)的血管活性藥物。右美托咪定目前僅批準用于靜脈途徑，但其用于外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、動物實驗均未報道出現(xiàn)神經(jīng)毒性的情況[17]，甚至有報道[18]認為其有神經(jīng)保護作用。其作為輔助用藥用于胸椎旁神經(jīng)阻滯，在加強鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間、減少不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢明顯。但因為超說明書使用，仍需大樣本量、多中心、遠期觀察等臨床研究。

2.4 硫酸鎂作為輔助用藥效果 鎂離子是參與人體的多種生理活動過程的重要離子，應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯已被證實其安全性、有效性[19]。Ammar等[20]將150 mg硫酸鎂加入0.5%的布比卡因行椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)添加硫酸鎂組可明顯延長感覺神經(jīng)的阻滯時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，加強術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后嗎啡的需求量，而且能改善胸科術(shù)后的肺功能狀況。值得注意的是，鎂離子具有擴張血管作用，并對心臟有負性肌力作用，故在使用時應(yīng)該注意選擇合適的劑量，防止出現(xiàn)心血管不良事件。目前臨床上將硫酸鎂作為輔助用藥用于椎旁神經(jīng)阻滯的研究較少，其安全劑量范圍還有待探討。

局部麻醉藥物中添加輔助用藥行區(qū)域神經(jīng)阻滯后能夠增加術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但在選擇輔助藥物時應(yīng)綜合考慮，盡量選擇效果佳、不良反應(yīng)少的藥物。然而臨床上對椎旁神經(jīng)阻滯輔助用藥的研究仍有限，其安全劑量范圍及各種輔助藥物之間的效果的比較等問題均有待進一步探討，為今后的臨床工作提供參考。

3 胸椎旁神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生情況

胸椎旁神經(jīng)阻滯位置特殊，操作過程中常因擔心其嚴重并發(fā)癥如氣胸等的發(fā)生而限制其臨床應(yīng)用。Naja等[21]利用神經(jīng)刺激儀為662例患者進行胸椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)生氣胸的概率約0.5%。Kelly等[22]利用超聲引導(dǎo)為1 152例患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生率降至約0.26%。Pace等[23]回顧了856例患者利用超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，未發(fā)現(xiàn)一例氣胸或胸膜穿破情況，表明利用可視化超聲技術(shù)能明顯提高椎旁神經(jīng)阻滯操作的安全性，減少氣胸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于擴大椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍。薈萃分析表明，與以往被稱作胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛金標準的胸椎硬膜外阻滯相比，椎旁神經(jīng)阻滯與其鎮(zhèn)痛效果差異不大，還能明顯降低尿潴留、低血壓、惡心嘔吐及阻滯失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率[24]。但胸椎旁神經(jīng)阻滯亦有致心動過緩及低血壓情況，發(fā)生率0.47%[23]～2.2%[22]，可能與交感神經(jīng)被阻滯有關(guān)；此外椎旁神經(jīng)阻滯仍有出現(xiàn)局麻藥中毒風險，其概率0.17%[22]～0.23%[23]；但這些不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理后均可得到有效的緩解。綜上所述，胸科手術(shù)利用可視化超聲引導(dǎo)進行椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高患者的安全性。

4 小結(jié)

胸椎旁區(qū)域與周圍5個間隙(肋間隙、硬膜外間隙、對側(cè)椎旁區(qū)域、后縱隔、胸膜間腔)相關(guān)聯(lián)，故阻滯后具體體表感覺減退平面無法準確估計，但是感覺減退平面不少于脊神經(jīng)阻滯節(jié)段。在進行穿刺點選擇時，單點及兩點穿刺較多點穿刺省時，能提高患者滿意度，作為胸科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式或術(shù)后急性疼痛補救措施更加方便合適。且為了加強胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間，減少局麻藥及術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，可選擇芬太尼、可樂定、右美托咪定及硫酸鎂等作為輔助用藥，但其具體劑量范圍仍需進一步探討。最后，利用超聲引導(dǎo)行胸椎旁神經(jīng)阻滯可減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，進一步提高操作的安全性。