陸海美，李衛(wèi)紅，韋玉竹，肖彩霞

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

卵巢儲備功能下降（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量及質(zhì)量下降，導(dǎo)致婦女生育能力降低［1］。主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期或后期、月經(jīng)量少進而閉經(jīng)、不孕或反復(fù)胎停等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)更年期綜合征。卵巢儲備功能下降在人群中發(fā)病率為1%～3%，并有逐年升高趨勢，進一步發(fā)展可導(dǎo)致卵巢衰竭［2］。目前西醫(yī)治療卵巢儲備功能下降主要以激素代替療法為主［3］，而中藥治療卵巢儲備功能下降有獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來中藥治療卵巢儲備功能下降的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)辨證分型

卵巢儲備功能下降屬中醫(yī)“月經(jīng)先期”［4］、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、 “不孕”、“滑胎”、“經(jīng)斷前后諸癥”［1］等范疇。

腎陰虛。多由先天不足或房事不節(jié)，房勞多產(chǎn)，沖任氣血受損，久病傷腎以致腎精虧損。主要證候：月經(jīng)先期、量少、色淡質(zhì)稀，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，甚則潮熱盜汗，心煩少寐，舌紅少苔，脈沉或細數(shù)。陳慧儂教授認為該病的主要病機為腎陰虛，其緣由為女子一生以陰為用，“陰精”是卵泡生成及胚胎發(fā)育的重要物質(zhì)基礎(chǔ)［5］。腎為先天，是元陰元陽之所出。腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱迫血行，而導(dǎo)致月經(jīng)先期；腎虛精血不足，以致月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，甚至閉經(jīng)；腎陰虧虛，虛火妄動，導(dǎo)致潮熱盜汗，心煩少寐；腎陰虧虛，髓枯精少，不能上榮于頭目，故致頭暈耳鳴。許金晶等［6］對168例DOR患者進行體質(zhì)辨證，結(jié)果為卵巢儲備功能下降患者中以陰虛質(zhì)較多見。《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷吩疲骸扒医?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸”。由此可見，腎之陰精化生精血，使天癸充盛，血海滿溢，經(jīng)水才能如期盈泄；虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》謂：“況月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，以致或先或后，……漸而至于閉塞不通。”因此，腎陰虛證是女性月經(jīng)失調(diào)、不孕癥及經(jīng)水早絕的主要證型。

脾腎兩虛。多由先天不足，素體陽虛，腎氣未盛或久病及腎引起腎氣不足；憂思傷脾致脾虛。腎為先天，脾為后天，脾腎相資，相互促進。脾化水谷而納精微，依賴腎陽之溫煦；腎藏之精化生“天癸”，依靠脾運化的水谷之精充養(yǎng)。若腎陽不足，中土失煦，則脾陽不振，出現(xiàn)下腹冷痛，便溏等脾虛之癥。脾虛生化不足，則不能補充先天，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。主要證候為月經(jīng)先后不定期、量或多或少、色暗質(zhì)稀，或經(jīng)期延長，并伴有下腹冷痛，面色萎黃不華，肢倦神疲，納差，便溏等，舌淡紅或胖、邊有齒印、苔白或少苔，脈沉細。武權(quán)生教授認為卵泡屬于“血”中，腎藏精，精生血，為天癸之源；脾胃運化水谷精微，是血液化生的物質(zhì)來源［7］。脾氣健旺，腎精充盛，氣機調(diào)暢，經(jīng)血蓄溢有節(jié)，卵巢自可如期排卵。若脾腎虧虛、腎氣不足，腎氣蒸騰化生天癸之力減弱，導(dǎo)致月經(jīng)量少。氣虛陽弱，經(jīng)血失于溫煦，故經(jīng)色黯淡質(zhì)稀。脾虛氣弱，沖任無力以攝，血不循經(jīng)，導(dǎo)致月經(jīng)量多。齊聰教授認為卵巢儲備功能下降與脾腎兩虛有密切相關(guān)［8］。王春亭《濟生集》云：“血者水谷之精氣也，在男子則化為精，在婦人則化為血，上為乳汁，下為月水。”《傅青主女科》云：“然脾為后天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”

腎虛血瘀。多由多次流產(chǎn)、盆腔手術(shù)或卵巢手術(shù)等損傷卵巢功能因素引起或經(jīng)期、產(chǎn)后房事不節(jié)，耗傷腎精，邪與血結(jié)，瘀阻胞脈，形成腎虛血瘀之證。主要證候：月經(jīng)后期，不孕，經(jīng)量或少或多、色暗、或夾血塊，痛經(jīng)等，伴有腰膝酸軟，舌暗或有瘀點，脈沉澀。許小鳳等［9］認為在以腎虛為基本病理改變的前提下，瘀血阻滯為卵巢儲備功能下降發(fā)病的重要證型。吳獻群教授亦認為卵巢儲備功能下降以腎虛為本，血瘀為標［10］。《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》曰“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八”。腎主骨生髓，腰為腎府，腎虛則腰膝酸軟；瘀血阻滯沖任胞宮，可致胞絡(luò)失養(yǎng)，致卵巢血供減少，血液運行瘀滯，血海不能按時滿盈，導(dǎo)致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕。

腎虛肝郁。多由于房勞多產(chǎn)，哺乳過多，腎精虧虛；又素多郁怒傷肝，情志不暢，肝失疏泄，血海蓄溢失常引起。主要證候為月經(jīng)先后不定，或多年不孕，量時多時少、色紅，血出不暢或有塊，常伴心煩易怒，或經(jīng)前乳脹，胸脅不舒，少腹脹痛，口苦咽干，舌紅少苔，脈細弦。滕秀香［11］對122例卵巢儲備功能下降患者進行中醫(yī)辨證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁腎虛證占33.61%?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！备尾匮?，主疏泄，受腎氣天癸的調(diào)控，方能司理血海。婦人以血為基本，若慪氣傷肝，或他臟病變累及肝木，則肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化火化熱，熱擾心神，出現(xiàn)心煩易怒等癥。肝郁氣滯，進而血滯，卵巢氣血運行不利而功能減退，可引起月經(jīng)先后不定期、經(jīng)量異常、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕等。

心腎不交。多因病久傷及陰津，或房勞多產(chǎn)，勞倦或思慮過度，情志郁而化火損傷心腎之陰引起。主要證候：月經(jīng)量少、后期、色紅，或經(jīng)閉、不孕，常伴心煩心悸，夜寐不安，耳鳴健忘，潮熱盜汗，咽干口燥，腰膝酸軟，舌紅苔少或無苔，脈細數(shù)。夏桂成教授以“心-腎-子宮軸”來闡釋女子內(nèi)分泌，心主動，腎主靜，靜能生水，心火妄動而至癸水不充［12］。心陰虧虛，心火偏亢，上擾心神，故心煩失眠，驚悸多夢。腎陰虧虛，腦髓失養(yǎng)，故頭暈，耳鳴。腰膝失養(yǎng)，故腰膝酸軟；陰虛失濡，虛熱內(nèi)蒸，故咽干口燥?！端貑枴吩啤鞍}者屬心而絡(luò)于胞中”、“胞絡(luò)者，系于腎”。而腎又通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系，心與胞脈相聯(lián)，心氣降至胞宮有助于腎司施瀉。心氣潛降，腎氣上升，心腎相交，則月經(jīng)正常；心氣不降，腎失降瀉則月經(jīng)量少，月經(jīng)錯后，甚至閉經(jīng)；心火上炎，不能協(xié)同腎陽溫煦腎陰，腎水虧虛，不能滋養(yǎng)精卵發(fā)育成熟而不孕。

2 中藥治療

補腎填精。李燕紅［13］對52例腎陰虛型DOR患者治以滋腎養(yǎng)陰、調(diào)補沖任法（女貞子、旱蓮草、熟地黃、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、砂仁、紫河車），治療3個月經(jīng)周期。結(jié)果妊娠5例，妊娠率占11.36%，總有效率占84.62%；治療后血清FSH、LH、FSH/LH及E2水平、竇卵泡數(shù)及癥狀積分均較前改善。何嘉琳［14］用育麟方（菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、川芍、熟地、巴戟天、肉從蓉、淫羊藿、覆盆子、黨參、炙甘草等）隨證加減治療30例DOR患者，有效改善卵巢的儲備功能，提高生育力。彭艷麗［15］用補腎填精法，以左歸丸為主方加減（熟地黃、枸杞子、山藥、山茱萸、菟絲子）治療DOR21例，結(jié)果連續(xù)治療6個月后癥狀明顯改善，血清FSH水平降低及E2水平升高。

補腎健脾。苗群英等［16］用補腎健脾、益氣養(yǎng)血法（藥用麥冬、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、山藥、益母草、川芎、艾葉、白芍、阿膠等）治療DOR40例3個月經(jīng)周期，卵巢功能改善，促排卵藥物反應(yīng)性增強，排卵率70%，妊娠率37.5%。史云等［17］將40例脾腎虛弱型DOR患者隨機分為治療組和對照組各20例，治療組以健脾補腎調(diào)經(jīng)為法，服用滋腎育胎丸（菟絲子、熟地黃、人參、桑寄生、炒阿膠、何首烏、艾葉、巴戟天、白術(shù)、黨參、砂仁、鹿角霜、枸杞子、續(xù)斷、杜仲）；對照組用激素代替療法。兩組均治療3個月經(jīng)周期。結(jié)果滋腎育胎丸能夠改善臨床癥狀，降低FSH水平，升高血清AMH、INHB水平，效果優(yōu)于對照組。

補腎活血。李佶等［18］將50例DOR患者隨機分為兩組，治療組治以益腎活血（藥用熟地、黃精、枸杞子、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、桃仁等），對照組用激素代替療法，兩組均治療3個月經(jīng)周期。治療組總有效率88.0%，對照組總有效率52.0%。劉凡星［19］運用益腎活血方（主要藥物組成：菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷、枸杞子、丹參、當(dāng)歸、香附、紅花、甘草等）治療腎虛血瘀型DOR患者31例，可明顯改善月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)、及激素水平，總有效率為83.87%。

補腎疏肝。鄧遠征等［20］用補腎疏肝法為主治療38例DOR患者，結(jié)果FSH、LH水平降低及E2水平升高，臨床癥狀改善。張亞男［21］用補腎疏肝治療67例DOR患者，臨床癥狀改善。楊冬梅等［22］等用右歸丸合逍遙散加減治療56例腎陽虛肝郁型DOR不孕癥患者1年，治療后成熟卵泡正常排卵率、FSH、FSH/LH、E2及臨床癥狀較治療前均有改善，總有效率83.9%，1年內(nèi)妊娠率33.9%。

補腎清心。呂晶武［23］將64例DOR患者隨機分為兩組，治療組以滋腎清心為治法（藥用當(dāng)歸、白芍、山藥、熟地黃、山茱萸、五味子、黃連、女貞子、鉤藤等），對照組用去氧孕烯炔雌醇治療。治療3個月經(jīng)周期，卵巢儲備功能改善，療效明顯優(yōu)于西藥組?！渡鼾S遺書》云“欲補腎者，須寧心，使心得降，腎始實”、“靜能生水”，故在補腎的同時要注意心氣的調(diào)節(jié)，可酌加蓮子心、合歡皮等寧心安神之品［24］。

3 小 結(jié)

中藥治療卵巢儲備功能下降多在補腎的基礎(chǔ)上輔以健脾、活血、疏肝、清心等法，臨證遣方用藥注重辨證與辨病結(jié)合，審因論治，補益疏導(dǎo)同用，具有獨特的優(yōu)勢和療效，可明顯改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平，促進卵泡生長發(fā)育，提高妊娠率。目前中藥治療卵巢儲備功能下降也存在以下不足。①卵巢儲備功能下降的中醫(yī)診斷標準、病因病機及治療尚未統(tǒng)一，大多臨床研究中的中藥處方來源于個人臨床經(jīng)驗，隨意性大，可重復(fù)性差。②臨床研究樣本量少，缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗，對療效評價缺乏系統(tǒng)的研究，從而影響臨床醫(yī)生的掌握與運用。因此，將卵巢儲備功能下降的治療方案進行系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化，可提高中醫(yī)的診治水平。