武星

摘 要：建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是對(duì)完善現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，改善就醫(yī)秩序，加強(qiáng)基層醫(yī)生培養(yǎng)的重要改革。目前內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已全面推開，結(jié)合實(shí)際對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的現(xiàn)狀和存在問題進(jìn)行研究，對(duì)圍繞推進(jìn)健康內(nèi)蒙古建設(shè)，更好維護(hù)人民群眾健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生 簽約 服務(wù)

建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是對(duì)完善現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，改善就醫(yī)秩序，加強(qiáng)基層醫(yī)生培養(yǎng)的重要改革，涉及面廣，政策性強(qiáng)，影響意義深遠(yuǎn)。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦于2016年9月印發(fā)出臺(tái)的《內(nèi)蒙古自治區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》中明確指出開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以維護(hù)人民群眾健康為中心，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為人民群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已全面推開，結(jié)合實(shí)際開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究工作，對(duì)圍繞推進(jìn)健康內(nèi)蒙古建設(shè)，更好維護(hù)人民群眾健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，越來越多的人對(duì)健康水平的提高有了更多期盼。目前人口老齡化和慢性病高發(fā)等問題突出，當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾的健康需求。加之工業(yè)化的發(fā)展、城鎮(zhèn)化率的提高、生態(tài)環(huán)境的變化和疾病譜的周期性變化等多種因素的疊加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更多挑戰(zhàn)。人民群眾集中到大醫(yī)院就診，不利于就醫(yī)環(huán)境的改善、醫(yī)療資源的均衡和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。截至2016年底，全區(qū)60歲以上老年人將近450萬人，占人口總數(shù)的18%，高于全國(guó)平均水平將近2個(gè)百分點(diǎn)。這表明我區(qū)近6個(gè)人中就有一名老年人。預(yù)計(jì)到2025年老年人口將接近總?cè)丝诘?0%，人口結(jié)構(gòu)矛盾更加突出。老年人是最大的“健康脆弱”群體，也終將成為未來數(shù)十年社會(huì)面臨的突出問題之一。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐證明，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。一是群眾就醫(yī)更加方便。通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，居民可以享受到一系列優(yōu)惠政策，感受到簽約的好處。特別是上級(jí)醫(yī)院預(yù)約號(hào)源優(yōu)先預(yù)留基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策，讓簽約居民在減少就診盲目性、縮短候診時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用等方面都切實(shí)感受到簽與不簽不一樣，極大方便了患者，解決就醫(yī)難問題。二是強(qiáng)基層逐步得以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)改成功的主要內(nèi)容之一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后基層診療量增加，居民選擇自己信任的全科醫(yī)生進(jìn)行簽約服務(wù)后，當(dāng)遇到身體健康問題時(shí)征求簽約醫(yī)生意見，倒逼全科醫(yī)生逐步提高技術(shù)水平。良性循環(huán)逐步實(shí)現(xiàn)基層水平提高。三是社會(huì)就醫(yī)成本逐步降低。簽約服務(wù)以服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)包形式進(jìn)行成本精細(xì)化核算，在加強(qiáng)管理，降低服務(wù)成本方面起到積極作用。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部采取分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)制，通過發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)中的控制作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。這些為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

二、內(nèi)蒙古開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀及存在問題

（一）居民簽約積極性不高

長(zhǎng)久以來，社區(qū)居民就醫(yī)均直接去醫(yī)療機(jī)構(gòu)。受制于就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)療資源分布不均等因素影響，簽約服務(wù)吸引力不強(qiáng)，加之居民對(duì)社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)能力與質(zhì)量缺乏信任，許多居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)同度不高。雖然目前我區(qū)多地開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并提供免費(fèi)的簽約服務(wù)，但簽約率總體不高。

（二）全科醫(yī)生服務(wù)缺口較大

從2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生不足4千人。按照我區(qū)5000-7500人的全科醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)來看，缺口較大。提升基層能力、增強(qiáng)簽約對(duì)群眾的吸引力，需要有足夠的全科醫(yī)生提供服務(wù)。目前我區(qū)全科醫(yī)生分布不均的問題較為突出，能夠開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要集中在城區(qū)，農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)生人數(shù)配比嚴(yán)重不足，影響了簽約服務(wù)的質(zhì)量和水平。

（三）信息化水平的支撐作用不強(qiáng)

提高基層服務(wù)能力，構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，均離不開現(xiàn)代信息化的支持。我區(qū)地廣人稀，大部分地區(qū)旗縣域的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，信息化水平滯后，難以實(shí)現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通， 不能為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療資源支撐。

（四）績(jī)效工資還沒有成熟的模式

家庭醫(yī)生工作強(qiáng)度大、發(fā)展空間小、加之缺乏科學(xué)的績(jī)效考核，績(jī)效工作收入低，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，不愿開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前各地開展的簽約服務(wù)均與基本公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，而補(bǔ)助往往只跟服務(wù)人口數(shù)量掛鉤，服務(wù)人口數(shù)量大多按行政區(qū)域劃定，比較固定。缺乏額外工作勞務(wù)補(bǔ)償，在一定程度上干多干少一個(gè)樣，參與簽約的積極性也不高。

三、區(qū)外部分省市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況

上海市、北京市、江蘇鹽城市、浙江杭州市和福建廈門市在簽約服務(wù)方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制、技術(shù)支持等方面實(shí)現(xiàn)了突破，讓更多醫(yī)生留在基層，服務(wù)群眾，取得了階段性經(jīng)驗(yàn)。

（一）調(diào)動(dòng)居民簽約服務(wù)積極性

上海市通過“1+1+1”（居民簽約一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）模式，根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢復(fù)人群的不同需求，提供有針對(duì)性的連續(xù)全程的管理服務(wù)。北京西城區(qū)以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人才、資源共享。將?？茖＜乙粚?duì)一落實(shí)引入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，增加團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量，形成由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健為主體，大醫(yī)院專家及公衛(wèi)專家為支撐的新型全科—?？萍彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)。通過建立全科—?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)微信群，打破時(shí)間空間限制，開展交流討論。部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還對(duì)社區(qū)內(nèi)簽約的下轉(zhuǎn)患者和慢病患者實(shí)施“長(zhǎng)處方”，延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方和增加單次配藥量吸引居民在基層就診。

（二）制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)價(jià)格

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)。簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在價(jià)格部門審批同意后，根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素由多部門協(xié)商確定。杭州市建立市、區(qū)財(cái)政和個(gè)人共同分擔(dān)的保障機(jī)制。目前簽約服務(wù)費(fèi)每人每月10元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)25%，區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)65%，并將簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行專款專用，不納入績(jī)效工資總額。江蘇省鹽城市大豐區(qū)建立了服務(wù)價(jià)格核定政策，以不超過服務(wù)包內(nèi)各項(xiàng)目分項(xiàng)收費(fèi)總和為原則，以醫(yī)保談判的服務(wù)包價(jià)格為基準(zhǔn)，參照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、適度讓利群眾。下一步逐步推廣為將有效簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、財(cái)政和個(gè)人三方共擔(dān)的購(gòu)買機(jī)制。

（三）醫(yī)保、財(cái)政支持

履行多部門職責(zé)，合力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。制定多種優(yōu)惠政策，對(duì)簽約居民個(gè)性化健康管理服務(wù)定價(jià)后的服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)保給予報(bào)銷，引導(dǎo)居民簽約服務(wù)開展。上海市長(zhǎng)寧區(qū)按照有效簽約人頭，結(jié)合服務(wù)質(zhì)量與效果，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。開展家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費(fèi)用試點(diǎn)，由醫(yī)保按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)支付簽約服務(wù)費(fèi)。杭州市出臺(tái)醫(yī)保吸引簽約的優(yōu)惠政策，簽約居民選擇社區(qū)首診，可享受市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元外，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的診治費(fèi)用按基層報(bào)銷比例直接結(jié)算。

（四）家庭醫(yī)生人員技術(shù)培訓(xùn)

多地均開展了家庭醫(yī)生隊(duì)伍能力建設(shè)工程。積極開展全科醫(yī)生規(guī)范化轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)，選送優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到區(qū)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，增強(qiáng)醫(yī)技人員解決常見病多發(fā)病的能力。廈門市由大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成“三師共管”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。杭州市針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)際，精心設(shè)計(jì)各類培訓(xùn)項(xiàng)目，覆蓋到所有簽約家庭醫(yī)生的臨床技能系列培訓(xùn)，提高了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。此外，還通過增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感，穩(wěn)定服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并吸引更多醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中來。上海市注重拓展崗位培訓(xùn)，家庭醫(yī)生除定期參加崗位技能培訓(xùn)外，每年均有數(shù)名優(yōu)秀家庭醫(yī)生骨干獲得赴海外學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在英國(guó)、美國(guó)等地學(xué)習(xí)培訓(xùn)拓展家庭醫(yī)生視野，提升職業(yè)發(fā)展吸引力。

（五）逐步完善績(jī)效考核工資

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作任務(wù)重，績(jī)效考核壓力大。上海市根據(jù)工作量增長(zhǎng)和超負(fù)荷情況、社區(qū)衛(wèi)生綜合改革確定的新的服務(wù)項(xiàng)目目錄標(biāo)準(zhǔn)，以及承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作等情況，合理提高參與改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的薪酬水平，按照完成的標(biāo)化工作量與質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行績(jī)效分配。杭州市根據(jù)簽約服務(wù)工作開展情況以及業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)等情況增加績(jī)效工資總額，并將簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)70%用于家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)。廈門市以差額補(bǔ)貼的形式替代過去的全額撥款，重點(diǎn)考核延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約等指標(biāo)，給予獎(jiǎng)勵(lì)增量，充分調(diào)動(dòng)了基層積極性。

四、幾點(diǎn)建議

（一）加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度

建議開展以按簽約居民數(shù)獲得服務(wù)費(fèi)為基礎(chǔ)的新激勵(lì)機(jī)制，完善艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津補(bǔ)貼政策，解決全科醫(yī)生分布不均問題。即采用杭州市的做法將簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?，不納入績(jī)效工資總額。運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿吸引全科醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)工作。另一方面強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)，適度擴(kuò)大培養(yǎng)規(guī)模，提高執(zhí)業(yè)水平。參照廈門市、上海市做法，提升職業(yè)發(fā)展吸引力，讓更多醫(yī)務(wù)人員加入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中來。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)

衛(wèi)生信息化管理對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率具有十分重要的意義。通過信息化的支撐可實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息共享和遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)全科醫(yī)生的診斷給予技術(shù)支持，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加高效有序。此外，通過信息化建設(shè)還可以實(shí)現(xiàn)預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送等功能。建議盡快建立完善我區(qū)衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目。以家庭醫(yī)生作為服務(wù)與管理主體，使居民健康管理更加方便可及，推動(dòng)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)合理確定簽約服務(wù)收費(fèi)

目前，國(guó)家明確可設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，通過醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)方式解決，但暫未明確標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例。在簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)未出臺(tái)之前，以及現(xiàn)階段市民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)依從性不高的情況下，建議對(duì)我區(qū)采取明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，借鑒江蘇大豐區(qū)等地經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)?；?、民政救助（重點(diǎn)針對(duì)五保戶和困難人群）、個(gè)人付費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)共同分擔(dān)的模式，開展按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助的方式解決。

（四）加大宣傳力度提高群眾參與度

沒有群眾的知曉和參與，家庭醫(yī)生制度就不可能得以推廣。杭州市通過制作專題宣傳片、張貼宣傳畫、入戶宣傳等多種途徑，讓老百姓在完全接受的基礎(chǔ)上主動(dòng)參與其中。建議我區(qū)圍繞重點(diǎn)人群，以健康問題為導(dǎo)向，遴選基層能夠開展、針對(duì)性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高的項(xiàng)目開展工作時(shí)，同步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳工作，提高居民簽約服務(wù)認(rèn)知感和參與度。此外，加大宣傳家庭醫(yī)生先進(jìn)典型力度，增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感，形成社會(huì)尊重、居民信任的良好簽約氛圍。

（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）

責(zé)任編輯：代建明