MSCT血管造影評(píng)估原發(fā)性肝癌患者肝內(nèi)外動(dòng)靜脈的應(yīng)用價(jià)值

褚云 鄭銀元 金贊輝

[摘要] 目的 探討應(yīng)用多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）血管造影評(píng)估原發(fā)性肝癌患者肝內(nèi)外動(dòng)靜脈的價(jià)值。 方法 選取2010年5月～2016年8月間84例經(jīng)病理或臨床證實(shí)的原發(fā)性肝癌的患者進(jìn)行回顧性分析，其中行三維增強(qiáng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查的患者53例，MSCT血管造影檢查患者71例，71例患者后期均采取最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積再現(xiàn)技術(shù)（volume representation technology，VRT），全部患者均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。比較三種方法對(duì)原發(fā)性肝癌肝內(nèi)外動(dòng)脈、門靜脈顯示達(dá)到A級(jí)的差異，比較三種方法門靜脈癌栓、動(dòng)靜脈瘺及供血?jiǎng)用}顯示例數(shù)情況。 結(jié)果 腹外動(dòng)脈、門靜脈主干、一級(jí)肝動(dòng)脈及一級(jí)門靜脈，三種檢查方法均可清晰顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），二、三級(jí)肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈達(dá)到A級(jí)，MRA、VRT低于MIP、DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MIP與DSA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；門靜脈癌栓、動(dòng)靜脈瘺及供血?jiǎng)用}檢出例數(shù)比較，MRA、VRT低于MIP、DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MIP與DSA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 MSCT血管造影診斷具有敏感性高的優(yōu)勢(shì)，是一項(xiàng)行之有效的診斷方法。

[關(guān)鍵詞] 三維增強(qiáng)磁共振血管成像；多排螺旋CT血管造影；數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT（MSCT） angiography in the evaluation of intrahepatic and extrahepatic veins and arteries in the patients with primary liver cancer. Methods A total of 84 patients with primary liver cancer confirmed pathologically or clinically from May 2010 to August 2016 were selected and retrospectively analyzed. Among them， 53 patients were given three-dimensional enhanced magnetic resonance angiography（MRA）， 71 patients were given MSCT angiography and 71 patients were given maximum intensity projection（MIP） and volume representation technology（VRT）. All patients were given digital subtraction angiography（DSA） examination. The difference of level A manifestations of intrahepatic and extrahepatic veins and arteries and portal veins was compared between the three methods， and the number of cases of portal vein tumor thrombus， arteriovenous fistula and blood supply were compared between the three methods. Results External abdominal artery， portal vein trunk， primary hepatic artery and primary portal vein could all be clearly shown by the three kinds of examination methods， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The secondary and tertiary intrahepatic artery and primary portal vein reached to level A， and MRA and VRT were lower than MIP and DSA， the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference between MIP and DSA was not statistically significant（P>0.05）； the number of cases detected with portal vein tumor thrombus， arteriovenous fistula and feeding artery was compared， and MRA and VRT were lower than MIP and DSA， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between MIP and DSA（P>0.05）. Conclusion MSCT angiography diagnosis has the advantage of high sensitivity， and it is an effective diagnostic method.

[Key words] Three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography；Multi-slice spiral CT angiography；Digital subtraction angiography

原發(fā)性肝癌在我國(guó)是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其治療方法主要包括手術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞及肝移植等[1]，治療方案是否合理與患者的預(yù)后息息相關(guān)，而治療方案的選擇不僅取決于腫瘤的部位、大小，腫瘤組織與周圍血管的關(guān)系同樣至關(guān)重要，如果能夠通過術(shù)前無創(chuàng)的影像學(xué)檢查獲得較為準(zhǔn)確的資料，將為患者治療方案的選擇提供更好的指導(dǎo)，從而避免了因?yàn)橹委煼桨高x擇的不當(dāng)而給患者帶來的不良影響。本文回顧性分析2010年5月～2016年8月我院收治的84例原發(fā)性肝癌患者，旨在探討多層螺旋CT血管造影在評(píng)估原發(fā)性肝癌患者肝內(nèi)外動(dòng)靜脈情況中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2016年8月，我院共收治經(jīng)臨床或（和）病理證實(shí)84例患者為原發(fā)性肝癌，其中男56例，女28例，平均年齡（62.7±3.7）歲，均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。84例患者中行核磁共振血管造影（MRA）的為53例，行多層螺旋CT血管造影的為71例，所有患者均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①具有兩種典型影像學(xué)表現(xiàn)，病灶>2 cm；②病灶>2 cm，一項(xiàng)典型影像學(xué)表現(xiàn)，AFP>400 ng/mL；③病理結(jié)果支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重，無法耐受檢查者；②患者拒絕行相關(guān)檢查者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRA 采用飛利浦Intera Achieva 1.5T 磁共振掃描儀，矩陣256×160～320×160，層厚4.5～8.0 mm，層間距1～2 mm。對(duì)比劑采用磁顯葡胺，劑量0.1 mmol/kg，流速3 mL/s，分別于開始注射后14～17 s、45～60 s及3.5～4.5 min采集動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期的圖像。使用工作站進(jìn)行三維增強(qiáng)磁共振血管成像（3D-CEMRA）。

1.2.2 MSCT血管造影 采用德國(guó)西門子64排CT，患者仰臥位，先進(jìn)行CT平掃，從肘前靜脈經(jīng)高壓注射器團(tuán)注碘海醇（1.5 mL/kg），總量100 mL，流速3.0 mL/s。掃描參數(shù)：螺距1.25，電壓120 kV，電流250 mA，距陣512×512，層厚2.5～5 mm，后期采取最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）。

1.2.3 DSA 患者平臥位，消毒后局麻，Seldinger法經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺，以5F-Yashiro或5F肝導(dǎo)管行腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈造影，獲取肝動(dòng)脈、門靜脈的造影影像。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Tanikake肝動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)[3]，A為優(yōu)秀，可清晰顯示肝動(dòng)脈的第三級(jí)或進(jìn)一步分支（肝動(dòng)脈以左右支為第一分支）；B為良，可清晰顯示肝動(dòng)脈的第二級(jí)；C為中，可顯示肝動(dòng)脈第二級(jí)分支但不清晰；D為差，未顯示肝動(dòng)脈第二級(jí)分支。

Takahashi門靜脈標(biāo)準(zhǔn)[4]，A為優(yōu)秀；可清晰顯示門靜脈的第三級(jí)或進(jìn)一步分支（肝動(dòng)脈以左右支為第一分支）；B為良，可清晰顯示門靜脈的第二級(jí)；C為中，可顯示門靜脈第二級(jí)分支但不清晰；D為差，未顯示門靜脈第二級(jí)分支。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法顯示肝內(nèi)外動(dòng)脈情況比較

53例原發(fā)性肝癌患者行MRA檢查，71例患者行MSCT血管造影檢查，71例患者后期均行MIP及VRT處理，所有患者行DSA檢查。

2.2三種檢查方法可清晰顯示肝外動(dòng)脈例數(shù)比較

三種檢查方法顯示腹腔干、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上和胃十二指腸動(dòng)脈，其中可清晰顯示例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3三種檢查方法肝動(dòng)脈顯影比較

一級(jí)肝動(dòng)脈明確顯影上，三種檢查方法基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；二、三級(jí)肝動(dòng)脈顯影達(dá)到A級(jí)比較，MRA、VRT低于MIP、DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 三種檢查方法門靜脈顯影達(dá)到A級(jí)比較

門靜脈主干及一級(jí)門靜脈分支明確顯影比較，三種檢查方法基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；二、三級(jí)門靜脈顯影達(dá)到A級(jí)比較，MRA、VRT低于MIP、DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 門靜脈癌栓檢出例數(shù)比較

53例行MRA檢查的患者，存在門靜脈癌栓的患者為23例，MRA檢查出9例，檢出率為39.13%；71例行MSCT血管造影的患者，存在門靜脈癌栓的患者為31例，MIP檢查出29例，檢出率為93.55%，VRT檢出23例，檢出率為74.19%；84例行DSA檢查的患者，存在門靜脈血栓的為44例，DSA檢查出44例，檢出率為100.00%；MRA、VRT檢出門靜脈血栓要低于MIP及DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.6動(dòng)靜脈瘺檢出例數(shù)比較

53例行MRA檢查的患者，存在動(dòng)靜脈瘺的患者為12例，MRA檢出3例，檢出率為25.00%；71例行MSCT血管造影的患者，存在動(dòng)靜脈瘺的為24例，MIP檢出21例，檢出率為87.50%，VRT檢出13例，檢出率為54.17%；84例行DSA的患者，存在動(dòng)靜脈瘺的為43例，DSA檢出43例，檢出率為100.00%；MRA、VRT檢出動(dòng)靜脈瘺要低于MIP及DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.7 供血?jiǎng)用}檢出例數(shù)比較

53例行MRA檢查的患者，存在供血?jiǎng)用}的26例，MRA檢查出7例，檢出率為26.92%；71例行MSCT血管造影的患者，存在供血?jiǎng)用}的為27例，MIP檢出24例，檢出率為88.89%，VRT檢出11例（封三圖7），檢出率為40.74%；84例行DSA的患者，存在供血?jiǎng)用}的為46例，DSA檢出46例（封三圖8），檢出率為100.00%；MRA、VRT檢出供血?jiǎng)用}要低于MIP及DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種腹部常見惡性腫瘤，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，定性和定位診斷已經(jīng)不再是難題，目前關(guān)于原發(fā)性肝癌的定性及定位診斷主要依據(jù)血液學(xué)、MRI和CT等方式[5]，但如果能夠通過影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤與周圍組織關(guān)系，對(duì)于治療將起到非常積極的指導(dǎo)作用，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤與周圍血管的關(guān)系診斷主要依據(jù)于DSA檢查，已經(jīng)成為肝臟腫瘤與血管關(guān)系診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，但DSA檢查存在其缺陷，主要是因?yàn)镈SA檢查是有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜、射線量及造影劑量需求較大，同時(shí)一次DSA檢查只能顯示一套血管系統(tǒng)，故反復(fù)檢查對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。選擇一套無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的方式顯得尤為重要，本研究通過對(duì)比MRA、MSCT血管造影在診斷上的準(zhǔn)確性，意在找尋一種對(duì)于診斷原發(fā)性肝癌與周圍血管關(guān)系更優(yōu)的方法。

MRA技術(shù)是應(yīng)用注射對(duì)比劑獲得時(shí)間和空間分辨率圖像的方式[8]，但MRA技術(shù)不具備顯示腹部細(xì)小血管和腫瘤供血血管的能力，同時(shí)在本研究中發(fā)現(xiàn)，MRA顯示肝內(nèi)二三級(jí)動(dòng)脈及門靜脈分支要低于MSCT血管造影及DSA，同時(shí)容易受到體內(nèi)鈣化灶、患者呼吸等因素的影響，易于產(chǎn)生偽影[9]，不利于臨床醫(yī)生閱讀，故其對(duì)于原發(fā)性肝癌與周圍血管診斷上存在診斷敏感性較差的特點(diǎn)，在本研究中發(fā)現(xiàn)，MRA對(duì)于小動(dòng)靜脈及動(dòng)靜脈關(guān)系的檢出率要明顯低于MSCT血管造影及DSA，二級(jí)肝動(dòng)脈，MRA檢出率僅為81.13%，三級(jí)肝動(dòng)脈，MRA檢出率僅為60.38%；二級(jí)門靜脈，MRA檢出率僅為54.72%，三級(jí)門靜脈，MRA檢出率僅為16.98%。

MSCT血管造影具有無創(chuàng)、采集信息量大等優(yōu)勢(shì)，且同時(shí)隨著后續(xù)處理軟件的不斷發(fā)展，可以將周圍血管以立體的方式顯示，圖片更加形象、直觀[10]，多層螺旋CT血管造影的后處理技術(shù)有多種，如多層面重建技術(shù)（MPR）、三維重建技術(shù)（SVR）、最大密度投影法（MIP）[11]等，其中三維重建技術(shù)主要包括容積再現(xiàn)（VR）和表面陰影顯示（SSD）。如若診斷腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系，通過簡(jiǎn)單的MPR即可獲得相關(guān)圖像，但MPR技術(shù)顯示血管方面要略遜于MIP，MIP能夠顯示清楚的顯示細(xì)小的血管、癌栓、動(dòng)靜脈瘺和滋養(yǎng)血管，在某種程度上甚至可以與DSA相媲美[12]。MIP主要是應(yīng)用透視法獲得二維圖像，能反應(yīng)像素的X線衰減值，較小的密度依然能夠很好的顯示，故能夠?qū)ρ艿莫M窄、擴(kuò)張、充盈缺損、鈣化等各種血管情況清晰的顯示[13]，其不足之處在于圖像重疊較多，需要進(jìn)行復(fù)雜的后期處理工作，相對(duì)來說操作時(shí)間略長(zhǎng)，VR技術(shù)通過應(yīng)用旋轉(zhuǎn)、切割、增減結(jié)構(gòu)獲得正常和病變組織的立體圖形[14]，其觀察更加立體、形象直觀，與有些研究者[15-17]認(rèn)為“VR在評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈解剖識(shí)別方面優(yōu)于MPR、MIP、MIP在評(píng)估腫瘤血管方面優(yōu)于MPR和VR”的觀點(diǎn)相似，在本研究中表明，MSCT血管造影在二三級(jí)肝動(dòng)脈及門靜脈檢出率上，雖低于DSA，但通過后期的技術(shù)處理，可以達(dá)到與DSA相同的效果。

肝臟為雙重血管供血，其中75%～80%來自門靜脈，20%～25%來自肝動(dòng)脈，原發(fā)性肝癌主要依靠肝動(dòng)脈供血[18]。因此，根據(jù)原發(fā)性肝癌“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征可以獲得良好的診斷效果，但目前對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷不僅局限于定性診斷，單純的強(qiáng)化CT已經(jīng)可以獲得其定性診斷的效果[19]，本研究表明，聯(lián)合應(yīng)用后期的不同處理方法，MSCT血管造影可以獲得良好的對(duì)于肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)的診斷，MSCT血管造影對(duì)于大血管的診斷與DSA無異，對(duì)于小血管，MIP診斷肝內(nèi)小動(dòng)脈、門靜脈分支及供養(yǎng)血管上與DSA無差別，同時(shí)對(duì)于存在供血?jiǎng)用}及動(dòng)靜脈瘺的患者，MIP具有與DSA同樣的效果[20]。

綜上所述，MSCT血管造影及后期技術(shù)處理對(duì)于診斷原發(fā)性肝癌與周圍血管上具有準(zhǔn)確率高，無創(chuàng)，一次檢查可獲得三期檢查的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2017-11-12）