冷建春 魏穎

[摘要] 目的 觀察參附救心湯對(duì)不同類型心力衰竭患者的臨床療效。 方法 選取符合心力衰竭診斷的患者101例，按照入院順序?qū)⒒颊叻譃槲麽t(yī)治療組（對(duì)照組）50例及中西結(jié)合治療組（治療組）51例。兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用參附救心湯口服。治療時(shí)間均為10 d。比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NYHA分級(jí)、血清NT-proBNP水平變化情況；亞組分析：依據(jù)入院時(shí)患者LVEF的水平，將治療組分為收縮性心力衰竭組（S組）和舒張性心力衰竭組（D組），比較參附救心湯對(duì)S組和D組不同類型心力衰竭的療效差異。 結(jié)果 治療組在提高總療效、改善中醫(yī)證候積分和血清NT-proBNP方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在亞組分析中，參附救心湯對(duì)S組和D組患者的心功能、中醫(yī)證候評(píng)分和血清NT-proBNP水平均有明顯改善作用（P<0.05），但亞組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 參附救心湯溫陽(yáng)益氣、利水化瘀，能夠在一定程度上改善心衰患者的臨床療效，且對(duì)收縮性心衰和舒張性心衰的療效一致。

[關(guān)鍵詞] 參附救心湯；收縮性心力衰竭；舒張性心力衰竭；中醫(yī)證候；中醫(yī)治法

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0114-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure. Methods A total of 101 patients who met the diagnosis of heart failure were enrolled in the study. All patients were divided into western medicine group（control group， n=50） and Chinese and western integrated treatment group（treatment group， n=51）， according to the order of admission. The two groups were treated with routine western medicine treatment， and the treatment group was also given Shenfu Jiuxin decoction oral. The treatment time was 10 days in both groups. The changes of TCM syndrome score， NYHA classification and serum NT-proBNP level before and after treatment were compared between two groups. According to the level of LVEF on admission， the patients in the treatment group were divided into systolic heart failure group（group S） and diastolic heart failure group（group D）. The changes of therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure were compared. Results The treatment group was better than the control group in improving the total curative effect， improving the TCM syndrome score and serum NT-proBNP（P<0.05）. In the subgroup analysis， Shenfu Juxin decoction significantly improved the cardiac function， TCM syndrome score and serum NT-proBNP level in patients in group S and group D（P<0.05）. But there was no significant difference between subgroups（P>0.05）. Conclusion Shenfu Jiuxin decoction for warming Yang and benefiting Qi and promoting blood circulation and inducing diuresis can improve the clinical curative effect of heart failure patients to a certain extent， and has the same curative effect on systolic heart failure and diastolic heart failure.

[Key words] Shenfu Jiuxin decoction； Systolic heart failure； Diastolic heart failure； TCM syndrome； TCM treatment

心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病最重要的死亡原因，也是絕大多數(shù)心臟疾病的最終歸宿，因此心力衰竭的防治是心血管領(lǐng)域的重要課題[1]。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)心力衰竭的病名，但對(duì)心力衰竭相關(guān)的病狀、病機(jī)及治療認(rèn)識(shí)由來(lái)已久。如《醫(yī)宗金鑒》記載：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也。用苓桂術(shù)甘湯以通其陽(yáng)，陽(yáng)氣通則膀胱之竅利矣”。當(dāng)今的多數(shù)學(xué)者將其病機(jī)也歸結(jié)為“心陽(yáng)不足、水飲內(nèi)?！?。相關(guān)臨床研究表明，“陽(yáng)虛水泛證型”是心力衰竭發(fā)病過(guò)程中的常見證型，臨床多采取溫陽(yáng)利水方藥治療[2]。有鑒于此，本研究以中醫(yī)溫陽(yáng)利水治法，研究參附救心湯對(duì)不同臨床類型心力衰竭的臨床療效，并比較其療效差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科病房的101例住院患者，符合西醫(yī)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證“陽(yáng)虛水停證”。按入院順序?qū)⒒颊叻譃橹形麽t(yī)結(jié)合治療組（以下簡(jiǎn)稱治療組）51例、西醫(yī)治療組（以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組）50例。并根據(jù)入院時(shí)患者LVEF的水平，將治療組患者分為收縮性心力衰竭組（簡(jiǎn)稱收縮組，S組）和舒張性心力衰竭組（簡(jiǎn)稱舒張組，D組），比較參附救心湯對(duì)不同臨床類型心力衰竭的臨床療效差異。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、NYHA心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。在亞組中，D組與S組患者年齡、性別、原發(fā)病、NYHA心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

1.2 方法

兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療方案，治療組加用參附救心湯口服。觀察療程均為10 d。對(duì)比兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NYHA分級(jí)和血清NT-proBNP值的改變情況。

1.2.1 西醫(yī)常規(guī)（基礎(chǔ)）治療方法 西醫(yī)常規(guī)治療方案參照《內(nèi)科學(xué)》第八版教材和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]制定，包括①低鹽低脂飲食、戒煙酒，對(duì)需要絕對(duì)臥床休息的患者適當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、防止深靜脈血栓形成，保持情緒穩(wěn)定等；②準(zhǔn)確記錄24 h尿量或體重改變情況；③治療心衰的基礎(chǔ)病如高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；④對(duì)心衰的誘因如感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、貧血、補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快等及時(shí)排查并治療；⑤氧療：根據(jù)病情需要采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧或使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等；⑥藥物治療：利尿劑（呋塞米片、螺內(nèi)酯片）、ACEI或ARB，收縮性心衰患者加地高辛片，舒張性心衰患者加β受體阻滯劑。

1.2.2 中醫(yī)治療方法 中醫(yī)采用中藥參附救心湯，由醫(yī)院煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制、包裝，100 mL/袋，口服，100 mL/次，3次/d。中藥處方如下：生曬參15 g、白附片（先煎）30 g、茯苓15 g、桂枝15 g、炒白術(shù)15 g、生甘草5 g、山楂20 g、丹參30 g。

1.2.3 兩組治療方案 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)（基礎(chǔ)）治療方案。治療組方案：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加中醫(yī)治療。兩組觀察療程均為10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 指標(biāo)觀測(cè) （1）所有入選患者除入院后的常規(guī)檢驗(yàn)檢查外（如體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、尿量、血常規(guī)、二便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物等），觀察患者治療前后血清NT-proBNP水平變化情況。（2）中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）有關(guān)中藥治療心力衰竭部分中醫(yī)證候積分方法[4]，評(píng)價(jià)患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。

1.3.2 療效判定 臨床療效參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）中有關(guān)中藥治療心力衰竭部分制定[4]，具體如下：NYHA分級(jí)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；②有效：心功能提高1級(jí)，但未達(dá)到2級(jí)者；③無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；④惡化：心功能惡化1級(jí)或以上者?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量數(shù)據(jù)（計(jì)數(shù)資料）以率或構(gòu)成比表示，連續(xù)變量數(shù)據(jù)（計(jì)量資料）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

2.1.1 兩組患者總療效比較 經(jīng)治療后，治療組顯效16例，有效27例，總有效率84.31%；對(duì)照組顯效9例，有效22例，總有效率62.00%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.495，P=0.013<0.05），顯示中藥有改善患者臨床癥狀、改善心功能作用。見表3。

2.1.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均明顯改善（t=19.354、16.233，P<0.01）；但與對(duì)照組比較，治療組患者的中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對(duì)照組（t=-2.147，P=0.034<0.05）。見表4。

2.1.3 兩組患者血漿NT-proBNP水平比較 經(jīng)過(guò)治療，兩組患者的血清NT-proBNP水平均顯著下降（t=18.367、20.775，P<0.01）；但與對(duì)照組比較，治療組患者的血清NT-proBNP水平下降更顯著（t=2.594，P=0.011<0.05）。兩組患者BNP水平比較見表5。

2.2 治療組中收縮性心衰與舒張性心衰亞組的療效比較

2.2.1 治療組兩亞組療效比較 治療組中，S組顯效9例，有效12例，總有效率87.50%；D組顯效7例，有效15例，總有效率81.48%。采用秩和檢驗(yàn)，治療后S組和D組的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.939，P=0.348>0.05）。兩亞組的療效比較見表6。

2.2.2 治療組兩亞組中醫(yī)證候積分比較 與治療前相比較，兩亞組患者治療后的中醫(yī)證候均有顯著改善（t=-4.297、-4.550，P<0.01）；但兩亞組間比較，患者的中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.112，P=0.266>0.05），顯示兩亞組的中醫(yī)證候療效相當(dāng)。治療組兩亞組中醫(yī)證候療效比較見表7。

2.2.3 治療組兩亞組血清NT-proBNP水平比較 與治療前比較，治療后兩亞組的血清NT-proBNP水平均有顯著改善（t=16.404、18.266，P<0.01）；但治療后兩亞組間比較，血清NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.382，P=0.173>0.05），顯示兩亞組血清NT-proBNP水平改善療效相當(dāng)。治療組兩亞組間血清NT-proBNP水平比較見表8。

3 討論

據(jù)2015年中國(guó)心血管病報(bào)告[1]顯示，心血管疾病占我國(guó)居民病死率的40%以上，成為城鄉(xiāng)居民死亡原因的第一位。心力衰竭則是各種心血管疾病發(fā)展到終末階段的“共同歸途”。心力衰竭給家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）統(tǒng)計(jì)，僅2007年用于支出百萬(wàn)心衰患者的治療費(fèi)用超過(guò)330億美元。因此，心力衰竭的防治是當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合臨床研究工作者的重要課題。

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其病理生理機(jī)制十分復(fù)雜。隨著研究不斷深入，現(xiàn)臨床已充分認(rèn)識(shí)到“神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)”在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，心力衰竭是“神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活與心室重塑互為因果的惡性循環(huán)”的結(jié)果，而血流動(dòng)力學(xué)障礙只是心衰的臨床表現(xiàn)形式，因此臨床治療上已從之前“利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心”的血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)模式轉(zhuǎn)變到“拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌亢進(jìn)， 阻止心室重塑”為主的生物學(xué)治療模式，并形成了以“ACEI/ARB+β-blocker+醛固酮受體拮抗劑”的“金三角”治療方案，治療目的也從改善短期的血流動(dòng)力學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)策略[5]。而近來(lái)研究還表明，中樞神經(jīng)激素及其調(diào)控機(jī)制在心力衰竭的病理生理環(huán)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用[6]。

中醫(yī)學(xué)沒有“心衰”病名，但在相關(guān)文獻(xiàn)中卻有心力衰竭的諸多記載。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中說(shuō)：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；在《痰飲咳嗽病脈證并治篇》提出“水停心下……”，而《水氣病篇》又說(shuō)“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，這些均是中醫(yī)關(guān)于“心衰”的早期記載。關(guān)于心衰的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問(wèn)·痹論》中則說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，發(fā)為心痹”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。此外，心肺同居上焦，以脈相連，心主一身之血，肺主一身之氣，肺朝百脈，助心行血，肺氣虛行血無(wú)力，心脈瘀阻，癥見胸悶心痛、咳喘等癥。總之，心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)發(fā)展過(guò)程中，勢(shì)必形成陽(yáng)（氣）虛→水?！龅膼盒匝h(huán)，并貫穿心衰發(fā)病過(guò)程的始終，這與近來(lái)臨床研究結(jié)論完全相符[7]。正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“元?dú)饧忍?，不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而淤”，以及《血證論》所言：“血積既久，其水乃成”。對(duì)于心衰的治療，古往今來(lái)多以溫陽(yáng)利水法為其重要治療方法，治療心衰的高頻率中藥主要有茯苓、丹參、黃芪、葶藶子、附子、白術(shù)、桂枝等[2]。李雪山[8]、任印新等[9]的研究表明，中醫(yī)益氣溫陽(yáng)、活血利水法可改善患者的臨床療效和心功能分級(jí)，提高LVEF，降低LVEDD，降低血漿NT-proBNP和hs-CRP水平。林超[10]等研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用溫陽(yáng)活血利水藥能進(jìn)一步降低血NT-proBNP水平、降低E/e'、升高E/A值，進(jìn)而改善左心室的舒張功能和順應(yīng)性，改善臨床癥狀。

然而，結(jié)合心力衰竭“神經(jīng)內(nèi)分泌激活與心室重構(gòu)”機(jī)制的提出，以及“拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌亢進(jìn)、防治心室重塑”為主的生物學(xué)治療模式倡導(dǎo)，近年來(lái)有學(xué)者對(duì)中醫(yī)治療心衰的方法提出了新思考[11，12]，認(rèn)為溫陽(yáng)益氣中藥具有擬交感活性，對(duì)心力衰竭的長(zhǎng)期預(yù)后可能有不利影響，而且中藥藥理學(xué)研究顯示溫陽(yáng)益氣藥（如附子、人參、黃芪等）的正性肌力作用是環(huán)磷酸腺苷依賴性的，這種環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物用于收縮功能不全性心力衰竭，可能會(huì)增加心力衰竭的死亡危險(xiǎn)，在臨床治療上也有加用清熱解毒（與益氣溫陽(yáng)相反）方法治療心衰的臨床報(bào)道[13]。但縱觀近年來(lái)報(bào)道，溫陽(yáng)利水化瘀法仍是目前中醫(yī)臨床治療心力衰竭的最常用的有效方法[14]，并且在關(guān)于益氣溫陽(yáng)、化瘀利水藥物對(duì)心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，新近研究結(jié)論也顯示益氣溫陽(yáng)化瘀利水方藥能有效抑制陽(yáng)虛氣弱、瘀結(jié)水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，癥狀改善優(yōu)于單用西藥治療[15，16]。

本觀察研究結(jié)果顯示，應(yīng)用參附救心湯溫陽(yáng)益氣、利水化瘀中西醫(yī)結(jié)合治療能進(jìn)一步改善心功能，減輕患者的臨床癥狀，上述改善變化與患者的血清NT-proBNP水平具有相關(guān)性。但在亞組分析中，未顯示出參附救心湯對(duì)收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭療效的差異，這可能是中醫(yī)辨證整體治療疾病的特色本質(zhì)所在，是否對(duì)不同類型心衰的神經(jīng)內(nèi)分泌活性有影響需擴(kuò)大樣本數(shù)量深入研究。

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（收稿日期：2017-08-14）