杜金超，呂富榮，肖智博，盛 波，呂發(fā)金，劉梓菀

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

胎盤(pán)植入是導(dǎo)致孕婦圍生期子宮出血的常見(jiàn)原因；40%～60%圍生期子宮切除由該病導(dǎo)致[1]。胎盤(pán)植入的病因可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)手術(shù)及子宮肌瘤手術(shù)等有關(guān)。MRI已成為診斷胎盤(pán)植入的重要手段，尤其在診斷子宮后壁胎盤(pán)植入和觀察胎盤(pán)植入范圍方面有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究分析胎盤(pán)植入的特征性MRI表現(xiàn)，探討其診斷胎盤(pán)植入的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年9月我院產(chǎn)前超聲提示前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入、并接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的163例孕婦，年齡19～43歲，中位年齡27歲，孕齡22～39周，中位孕齡33周；胎兒均無(wú)畸形。根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)果，將其分為胎盤(pán)植入組(n=136)或無(wú)胎盤(pán)植入組(n=27)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt型1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。檢查時(shí)囑孕婦仰臥或左側(cè)臥、平靜呼吸，行腹盆腔軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列為快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(fast imaging employing steady state acquisition， FIESTA)序列和單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)序列。FIESTA序列：TR 3.1 ms，最短TE，層厚4～5 mm，層間距0～1 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×196；SSFSE序列：TR 2 000 ms，TE 140 ms，層厚4～5 mm，層間距-2～0 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×192。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 由2名主治醫(yī)師以盲法獨(dú)立對(duì)胎盤(pán)植入的MRI征象進(jìn)行評(píng)價(jià)。胎盤(pán)植入MRI征象：①子宮局部膨隆；②胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)異常粗大、紆曲的血管影；③胎盤(pán)信號(hào)不均勻；④胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶；⑤子宮肌層不連續(xù)；⑥子宮穿透及宮旁植入；⑦胎盤(pán)局部凹陷征；⑧胎盤(pán)組織突入子宮頸管內(nèi)。由2名醫(yī)師分別對(duì)上述MRI征象進(jìn)行評(píng)分：1分為不存在，2分為可能不存在，3分為不能確定，4分為可能存在，5分為存在；其中4～5分判定為胎盤(pán)植入，1～3分為無(wú)胎盤(pán)植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較胎盤(pán)植入組與無(wú)胎盤(pán)植入組的年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間子宮肌瘤手術(shù)史、前置胎盤(pán)及各種植入征象。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各MRI征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)2名醫(yī)師評(píng)分結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≤0.40為一致性較差，0.400.80為一致性很好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組孕婦年齡、子宮手術(shù)史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。胎盤(pán)植入組25例(25/136，18.38%)接受子宮切除術(shù)；無(wú)胎盤(pán)植入組27例。胎盤(pán)植入組前置胎盤(pán)例數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)均高于無(wú)胎盤(pán)植入組(P均0.05)，見(jiàn)表1。

胎盤(pán)植入組與無(wú)胎盤(pán)植入組MRI征象比較見(jiàn)表2、圖1～4。本組子宮穿透及宮旁植入、胎盤(pán)局部凹陷征、胎盤(pán)組織突入子宮頸管僅見(jiàn)于胎盤(pán)植入組。各種征象中，子宮局部膨隆、胎盤(pán)內(nèi)異常血管影、胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶、胎盤(pán)局部凹陷征各征象在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，胎盤(pán)信號(hào)不均勻、子宮肌層不連續(xù)、子宮穿透及宮旁植入、胎盤(pán)組織突入子宮頸管差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

各種MRI征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表3，其中胎盤(pán)局部凹陷征、子宮穿透及宮旁植入、胎盤(pán)組織突入子宮頸管內(nèi)的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，均為100%。2名醫(yī)師對(duì)各MRI征象及有無(wú)胎盤(pán)植入評(píng)分的Kappa值為0.60～0.94，一致性中等至很好。

3 討論

胎盤(pán)植入是由于底蛻膜發(fā)育不良或缺失導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連或直接植入子宮肌層內(nèi)，包括粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)；其中穿透性胎盤(pán)最嚴(yán)重，常因出血不能控制而切除子宮，甚至導(dǎo)致圍生期母嬰死亡[2]。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤(pán)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的主要危險(xiǎn)因素，有剖宮產(chǎn)史孕婦的胎盤(pán)植入發(fā)病率可提高8.7倍[3]；其他危險(xiǎn)因素還包括人工流產(chǎn)手術(shù)史、子宮手術(shù)史、子宮畸形等。本研究胎盤(pán)植入組的前置胎盤(pán)發(fā)生率、既往剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)次數(shù)均高于無(wú)胎盤(pán)植入組(P均<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 2組MRI征象比較[例(%)]

表3 產(chǎn)前MRI征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值[%(例)]

圖1 孕婦31歲，孕32周，子宮前壁穿透性胎盤(pán)(粗箭) FIESTA序列矢狀位圖像示子宮下段及胎盤(pán)局部膨隆，可見(jiàn)胎盤(pán)部分突入子宮頸管(細(xì)箭) 圖2 孕婦20歲，孕34周，子宮廣泛前壁穿透性胎盤(pán)(長(zhǎng)箭) FIESTA(A)和SSFSE(B)序列矢狀位圖像示胎盤(pán)內(nèi)粗大、紆曲血管影(箭頭)，膀胱后壁胎盤(pán)植入(短箭) 圖3 孕婦22歲，孕28周，胎盤(pán)植入 FIESTA(A)和SSFSE(B)矢狀位圖像示條帶狀低信號(hào)(箭) 圖4 孕婦37歲，孕32周，胎盤(pán)植入 A、B.FIESTA矢狀位圖像示胎盤(pán)凹陷征(箭)、子宮下段胎盤(pán)穿透植入(短箭)及子宮表面血管增粗(箭頭)； C.術(shù)中見(jiàn)子宮表面及子宮下段粗大血管

超聲檢查簡(jiǎn)便易行，是診斷胎盤(pán)植入的首選方法，但其診斷后壁胎盤(pán)植入困難。胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面正常的低回聲帶消失或中斷，CDFI可見(jiàn)胎盤(pán)母體面血流異常豐富，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)異常血流所致低回聲陷窩[4]。近年來(lái)，MRI已成為診斷胎盤(pán)植入必要的輔助手段，特別是用于評(píng)估子宮后壁胎盤(pán)植入、術(shù)前明確胎盤(pán)植入的范圍及有無(wú)宮旁植入。既往研究[5]認(rèn)為超聲與MRI診斷胎盤(pán)植入的敏感度和特異度相似。

本研究?jī)山M間子宮局部膨隆、胎盤(pán)內(nèi)異常血管影、胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶、胎盤(pán)局部凹陷征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。子宮局部膨隆表現(xiàn)為子宮因局部胎盤(pán)增厚而膨隆，多位于子宮下段。胎盤(pán)內(nèi)異常粗大紆曲血管是胎盤(pán)植入的常見(jiàn)征象，在SSFSE序列呈管狀低信號(hào)，F(xiàn)IESTA序列為高信號(hào)，并以此與胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶相鑒別。Derman等[6]認(rèn)為胎盤(pán)內(nèi)異常血管的紊亂程度與胎盤(pán)植入的深度呈正相關(guān)。多位于胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面、條帶厚薄不一的T2WI低信號(hào)帶在SSFSE和FIESTA序列上均表現(xiàn)為條帶狀低信號(hào)。Lim等[7]認(rèn)為低信號(hào)條帶越寬，胎盤(pán)植入越嚴(yán)重。研究[8]發(fā)現(xiàn)，在胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)的孕婦中，出現(xiàn)T2WI低信號(hào)帶提示預(yù)后不良。對(duì)于胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶的病理基礎(chǔ)說(shuō)法不一，現(xiàn)多認(rèn)為是胎盤(pán)內(nèi)纖維組織沉積或胎盤(pán)組織梗死、壞死所致[1]。子宮穿透及宮旁植入是診斷穿透性胎盤(pán)的直接征象，本組根據(jù)此征象診斷胎盤(pán)植入的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%。子宮穿透及宮旁植入常與胎盤(pán)內(nèi)異常血管同時(shí)出現(xiàn)。宮外結(jié)構(gòu)中，膀胱受累最常見(jiàn)，表現(xiàn)為膀胱后壁欠光滑或局部呈結(jié)節(jié)狀突起[2]。胎盤(pán)局部凹陷是指胎盤(pán)表面和子宮外環(huán)收縮，導(dǎo)致胎盤(pán)局部變薄。Sato等[1]發(fā)現(xiàn)該征象診斷胎盤(pán)植入的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，但敏感度低于胎盤(pán)-子宮肌層結(jié)合面T2WI低信號(hào)帶，本研究結(jié)果與之一致。胎盤(pán)組織突入子宮頸管內(nèi)少見(jiàn)[9]，其診斷胎盤(pán)植入的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，但因陽(yáng)性例數(shù)較少，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩組間胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻及子宮肌層不連續(xù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是部分正常成熟胎盤(pán)內(nèi)亦可發(fā)生局部梗死、出血或纖維沉積，導(dǎo)致胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻[10]。晚孕期子宮肌層明顯變薄，評(píng)價(jià)子宮肌層的連續(xù)性較困難[11-13]；本組2名醫(yī)師評(píng)分的一致性中等(Kappa值=0.60)。

總之，產(chǎn)前MRI可準(zhǔn)確識(shí)別胎盤(pán)植入相關(guān)征象，并診斷胎盤(pán)植入，尤其當(dāng)出現(xiàn)子宮穿透及宮旁植入、胎盤(pán)局部凹陷、胎盤(pán)組織突入子宮頸管內(nèi)時(shí)，應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)植入。

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